1、癲癇亞專業(yè),腦癱亞專業(yè),嬰幼兒喘息性疾病診斷和治療,喘息是嬰幼兒最常見呼吸道癥狀,喘息是癥狀 喘鳴是體征 凡引起氣道縮窄的疾病都有喘息 具體臨床表現(xiàn)：氣促，或伴有一定程度呼吸困難 聽診：喘鳴音或哮鳴音 嬰幼兒喘息，不一定就是哮喘 哮喘，也可在嬰兒期發(fā)病,哮鳴音和喘鳴音的區(qū)別,聲音的形成 氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞 空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音 喘鳴：發(fā)生于較大氣道，以吸氣相為主 哮鳴：發(fā)生于較小氣道，以呼氣相為主,呼吸急促,呼吸節(jié)律增快 呼吸頻率超過小兒各年齡段的正常高值 60次/min 212個月， RR50次/min 12個月， RR40次/min,呼吸困難,主觀感覺：

2、空氣不足、呼吸費力 客觀表現(xiàn)： 輔助呼吸肌參與呼吸運動 呼吸增快，呼吸節(jié)律、深度及呼氣 吸氣相之比發(fā)生改變,呼吸困難可分為輕、中、重三度 輕度： 僅表現(xiàn)為呼吸急促；哭鬧、活動后可出現(xiàn) 輕度青紫，安靜后緩解 中度 呼吸頻率增快外，有“三凹征”，點頭呼吸等 煩躁不安；青紫，吸氧后癥狀有所緩解 重度： 上述癥狀均加重，吸氧仍不能使青紫緩解,喘息發(fā)作類型,夜間發(fā)作型 多見于急性感染后或氣道反應性喘息類似哮喘發(fā)作，夜間、凌晨發(fā)作 發(fā)病基礎：氣道反應性高 日間發(fā)作型 多見于閉塞性支氣管炎，慢性肺部疾病 發(fā)病基礎：肺功能障礙,嬰幼兒喘息分3種臨床表型,1、早期一過性喘息 2、早期起病的持續(xù)性喘息 3、遲發(fā)性

3、喘息/哮喘 回顧性診斷 不能作為就診時的診斷,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者 喘息是由于肺發(fā)育延遲所致 年齡增長肺發(fā)育逐漸成熟 大多數(shù)患兒在3歲之內喘息消失,早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病),患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染 相關的反復喘息 無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史 喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期 部分患兒在12歲時仍然有癥狀,“持續(xù)性” 是指存在的時間長，而不是發(fā)作時間長 特點為反復發(fā)作 3歲的嬰幼兒反復喘息 80%至613歲恢復正常,遲發(fā)性喘息，就是哮喘,兒童有典型的特應癥背景 往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征,主要的嬰幼兒喘息性疾病,

4、毛細支氣管炎 喘息性支氣管炎 嬰幼兒哮喘 先天性喉喘鳴 感染后閉塞性毛細支氣管炎,毛細支氣管炎,嬰兒的第一次喘息發(fā)作 也稱“喘憋性肺炎” 病變主要發(fā)生在肺部的細小支氣管 感染病毒后 毛細支氣管充血，水腫，粘液分泌增多 壞死粘膜上皮細胞脫落而堵塞管腔,毛細支氣管炎,僅見2歲以下的小嬰兒 發(fā)病高峰年齡2-6個月 80%病例在1歲以內 北方多發(fā)于冬春兩季,毛細支氣管炎,最常見：呼吸道合胞病毒 副流感病毒3型，其他如腺病毒、 流感病毒、肺炎支原體 喘憋，三凹征和喘鳴為主要臨床特點 常夜間及清晨加重 一般全身中毒癥狀較輕,毛細支氣管炎,呼吸急促引起不顯性失水增加 喂養(yǎng)不足液體攝入量少，可發(fā)生脫水 可出現(xiàn)

5、代謝性酸中毒 重度喘憋者，CO2潴留 高碳酸血癥，呼吸性酸中毒,喘息性支氣管炎,第一次發(fā)作為毛細支氣管炎 反復發(fā)作則為喘息性支氣管炎 有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管炎 支氣管炎+喘息 反復發(fā)作的傾向,喘息性支氣管炎,病毒、細菌、支原體等微生物造成， 是反復發(fā)作的基礎 可發(fā)展為哮喘的過渡階段 多見于1-3歲以下的嬰幼兒 常有濕疹及其他過敏史,嬰幼兒哮喘,年齡3歲，喘息發(fā)作3次 發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音，呼氣相延長 具有特應性體質，如濕疹、過敏性鼻炎 父母有哮喘病等過敏史 除外其他引起喘息的疾病,嬰幼兒哮喘 或喘息性支氣管炎, 3歲兒反復喘息者 如無過敏史，也無過敏素質(無濕疹史， 無過敏性鼻炎等) 應

6、診為病毒性呼吸道感染引發(fā) 喘息性支氣管炎 至學齡期或青少年后多不再發(fā)生哮鳴 這種病兒不診斷為哮喘病 無必要長期吸入激素治療,兒童支氣管哮喘,年齡3歲 喘息呈反復發(fā)作者(或可追溯與某種 變應原或刺激因素有關) 發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音，呼氣相延長 支氣管舒張劑有明顯療效 除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病 多種因素引起的變態(tài)反應性疾病,毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘,一種疾病的不同狀態(tài)或不同階段 嬰幼兒的第一次感染性喘息發(fā)作應診斷 “毛細支氣管炎” 喘息反復發(fā)作者，可暫且診斷“喘息性支氣管炎” 喘息性支氣管炎發(fā)作數(shù)次后，年齡偏大者， 可考慮診斷“哮喘”,毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘

7、,學齡前兒童，特別是3歲嬰幼兒 以反復哮鳴發(fā)作伴或不伴咳為主要癥狀 診斷為“喘息性支氣管炎” 喘息幾次，就診斷哮喘，給家長帶來心理負擔,毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘,大多數(shù)學齡前兒童之喘息屬自限性疾病 喘息性支氣管炎患兒，無需長期用激素治療 許多西方國家已經(jīng)取消“喘息性支氣管炎” 診斷 將之納入哮喘管理 兒童喘息性支氣管炎與哮喘為同一疾病，只是臨床表現(xiàn)有所不同 當3歲以后，發(fā)作3次以上，考慮哮喘，按照哮喘管理,阻塞性毛細支氣管炎(BO),兒童BO通常繼發(fā)于下呼吸道病毒感染 1%急性病毒性毛細支氣管炎發(fā)展為BO 常見的病原包括 腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及麻疹病毒；支

8、原體；B族鏈球菌 去年麻疹流行后，一部分小兒成為BO,阻塞性毛細支氣管炎(BO)診斷,根據(jù)臨床資料 急性病毒性毛細支氣管炎的呼吸癥狀和體征 5-7天消失 嚴重病例可能持續(xù)2周,阻塞性毛細支氣管炎(BO)診斷,2周以后，持續(xù)咳喘 運動耐受力差，活動后氣喘 呼吸急促，無發(fā)熱 支氣管擴張劑治療效果欠佳 癥狀持續(xù)大于6周 聽診雙肺呼吸音粗，呼氣相延長 呼氣末可聞喘鳴音及濕羅音 一定要考慮感染后BO,BO患兒的血氣分析和肺CT,血氣示低氧血癥，血氧飽和度降低 動脈血氧飽和度可用來評估病情的嚴重程度 CT廣泛地應用于兒科小氣道疾病的診斷 臨床診斷提高,高分辯CT,高分辨CT是確診依據(jù) 部分支氣管壁增厚 肺

9、膨脹不全，少許支氣管擴張 馬賽克灌注征： 肺過度充氣區(qū)與低通氣區(qū)混合 兩肺透光度不均勻,馬賽克灌注征,感染后毛細支氣管炎導致氣道狹窄 造成局部缺氧、血管痙攣 阻塞部位，反射性血流減少，密度減低，發(fā)黑 非阻塞部位，血流量增多，密度增高，發(fā)白 黑白相間，形成馬賽克征象 病變區(qū)域：透亮度增高的區(qū)域（黑） 而不是透亮度降低的區(qū)域（白） 呼氣相較吸氣相更加敏感 對診斷小氣道阻塞的作用更大,北京兒童醫(yī)院BO診斷標準,癥狀：咳嗽、氣促、喘息，6周1年 輔助診斷 肺CT 肺功能（小氣道阻力增加） 血氣（低氧血癥） 受體激動劑治療效果不明顯（和哮喘相比） 激素治療4個月，臨床癥狀有改善，肺CT無變化,BO治療,

10、目前尚無全世界公認的治療指南 沒有特效治療 激素有爭議，但仍應用 持續(xù)應用類固醇激素和支氣管擴張劑 預后隨臨床表現(xiàn)輕重而不同,BO治療,激素需長期應用 不是為了逆轉嚴重的氣道阻塞，而是減少氣道 高反應性和繼發(fā)于病毒感染和過敏性支氣管狹窄 一些動物實驗已經(jīng)提示激素可以減輕這一疾病過程 激素或其他抗纖維化及抗炎治療可逆轉早期的纖維化 潑尼松12 mg/(kgd)，足量用1個月后依病情逐漸減量 總療程也由病情決定，但大都持續(xù)1年以上,BO的治療,吸入糖皮質激素激素 可減少氣道高反應 避免全身用藥的副作用 支氣管擴張劑可以部分減少阻塞癥狀， 特別在2歲以內的小兒 喘息為主：-受體興奮劑沙胺丁醇 咳嗽為

11、主：M受體阻斷劑異丙托溴胺,BO的治療,肺部理療也是輔助治療手段 抗生素不常規(guī)應用，當合并感染時選用 BO患兒易于合并呼吸道細菌感染 常見的病原菌，如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等 阿奇霉素是BO常規(guī)治療,氣道高反應性,氣道對各種理、化及生物因素等刺激過分敏感 引起氣道縮窄和氣道阻力增高的反應 即刻高反應性；持續(xù)高反應性 即刻高反應是一種生理保護狀態(tài) 氣道高反應性病人，一旦接觸外界微弱刺激 支氣管收縮，甚至痙攣，喘息發(fā)作,氣道炎癥的后果,氣道高反應性的病理基礎：氣道炎癥 支氣管粘膜上皮受損，粘膜充血水腫：氣道腫脹 上皮細胞脫落，粘液分泌增多：氣道阻塞 上皮組織內感覺神經(jīng)末梢暴露，處于易感狀態(tài) 引起

12、膽堿能神經(jīng)反應性增高，乙酰膽堿釋放： 支氣管平滑肌收縮 總效應：氣道縮窄,引起氣道反應性變化的原因,炎癥介質，-腎上腺素能受體功能低下 M膽堿能神經(jīng)興奮性增強 氣道表面滲透壓改變： 如運動、過度換氣、環(huán)境濕度變化等 氣道反應性生物學規(guī)律 晝夜之間變化：清晨氣道反應性最高 清晨4時的氣道反應性明顯高于午后4時 血中激素（如腎上腺素、腎上腺皮質激素等） 濃度的改變 迷走神經(jīng)張力的改變等因素 喘息患者為什么在深夜或凌晨容易發(fā)作,小兒處于“天然”氣道高反應性,小兒氣道反應性生理性增高，具有保護性 小兒支氣管樹的各級管徑與成人比較相對狹窄 小兒的支氣管軟骨環(huán)柔軟，支架作用較差 粘膜組織疏松，容易發(fā)生滲出

13、和水腫,RSV感染導致氣道高反應性,膽堿能神經(jīng)興奮，剌激迷走神經(jīng)，釋放乙酰膽堿 兩個效應：氣道平滑肌收縮；粘膜下腺體分泌增加 阻斷膽堿能M受體緩解氣道平滑肌痙攣，抑制反射性支氣管收縮 RSV感染可使受體親和力下降，M 受體密度增加、親和力上升 兩種受體系統(tǒng)之間的平衡失調是引起氣道高反應性 RSV感染長時間影響M受體 RSV感染后氣道高反應性較長時間存在 抗膽堿能藥物： 抑制迷走神經(jīng)張力，增加交感活性，舒張支氣管平滑肌,美國兒科學會關于毛細支氣管炎的管理（2008年）,1、根據(jù)臨床癥狀和體征做出毛細支氣管炎的診斷 不需要實驗室和胸部放射線協(xié)助診斷 2、兒科醫(yī)生需要評估患兒的嚴重程度和危險因素 高

14、危因素：3個月以內發(fā)病、早產(chǎn)兒、潛在的心肺 疾患、免疫缺陷 3、不常規(guī)使用支氣管擴張劑 4、不常規(guī)使用糖皮質激素 5、不常規(guī)使用利巴韋林,美國兒科學會關于毛細支氣管炎的管理（2008年）,6、僅僅當合并細菌感染時，才使用抗生素 7、兒科醫(yī)生需要評估患兒脫水程度和能否口服液體 8、動脈血樣飽和度低于90%時吸氧 9、早產(chǎn)兒、先心病或慢性新生兒肺部疾病者，注射 呼吸道合胞病毒單克隆抗體 10、手衛(wèi)生對防止院內感染極其重要,歐美、澳洲指南都聲稱不用藥,毛細支氣管炎不用治療？！ 指南是指南，指南不用藥 治療是治療，治療要用藥 毛細支氣管炎發(fā)生基礎：氣道炎癥 針對三個環(huán)節(jié)實施治療：抗炎、解痙、抑制分泌亢

15、進 抗炎：兩個方面，抗病毒、抗炎性滲出 解痙：受體激動劑 抑制腺體分泌：M受體拮抗劑,治療學的藥理基礎,M受體和受體是氣道內調控氣道平滑肌收縮 與舒張的主要受體 M受體和受體功能平衡維持氣道正常功能 病毒感染，受體效應下降 病毒感染，M受體密度增加,，效應增強 M受體和受體功能失衡，導致氣道收縮 引起氣道高反應性,治療學的藥理基礎,與受體通路相比，嬰幼兒喘息主要是膽堿能介導 嬰幼兒氣道平滑肌M受體高表達，對膽堿能刺激反應更敏感 嬰幼兒氣道受體發(fā)育不成熟 反復使用受體興奮劑，使氣道內受體數(shù)量 和敏感性均降低，產(chǎn)生耐受,治療學的藥理基礎,布地奈德不適用于快速緩解支氣管痙攣 受體興奮劑適宜于快速緩解

16、支氣管痙攣 M受體拮抗劑異丙托溴銨主要作用于大中氣道 受體激動劑主要作用于周圍小氣道,喘息的治療目標 解除氣道阻塞 糾正低氧血癥 喘息的治療方法 三聯(lián)霧化吸入 糖皮質激素、受體激動劑和M受體拮抗劑,霧化吸入是主要治療手段,氧驅動霧化或壓縮泵霧化 氧驅霧化的液體微粒直徑可達到5微米以下 氧流量一定要大，否則霧化液體顆粒大， 6-8L/min 不能超聲霧化 超聲霧化的液體微粒直徑810微米 無法到達細、毛細支氣管段 過大的液體微粒反而會堵塞氣道加重喘憋,喘息治療新觀念,霧化吸入糖皮質激素，優(yōu)于靜脈點滴糖皮質激素 糖皮質激素抗氣道炎癥，重于抗生素抗細菌感染 危及生命急性發(fā)作，強調全身使用激素 非危及

17、生命急性發(fā)作，大劑量普米克令舒可替代或部分替代全身用藥 糖皮質激素的霧化吸入，減少全身糖皮質激素的使用,喘息治療新觀念,受體是伴隨發(fā)育逐漸增多的過程 M受體發(fā)育較為完善 抗膽堿能藥物是喘息聯(lián)合治療的組成部分 抗膽堿能藥物抑制迷走神經(jīng)張力，對嬰幼兒喘息效果好 早期聯(lián)合使用2受體激動劑+抗膽堿能藥物,嬰幼兒喘息的治療,總體原則：采用聯(lián)合降階梯療法 嬰幼兒喘息的急性期： 聯(lián)合應用糖皮質激素、受體激動劑、M受體拮抗劑 根據(jù)發(fā)作程度、發(fā)作頻度、過敏體質等因素 如有較強變應性體質者如伴變應性鼻炎，濕疹等 部分患兒可以聯(lián)合白三烯受體調節(jié)劑和抗組胺藥物,藥物選擇,快速緩解藥物：短效受體激動劑 較慢控制藥物：糖

18、皮質激素、白三烯調節(jié)劑、 M受體拮抗劑（抗膽堿能藥物） 過去認為幾個月的小兒，受體激動劑效果不好 新生兒已出現(xiàn)對受體的舒張反應 嬰幼兒應用受體激動劑和拮抗劑幾乎沒有禁忌,毛細支氣管炎急性發(fā)作期的治療,第一次霧化為三聯(lián)霧化 糖皮質激素+ 受體激動劑+ M受體拮抗劑 布地奈德+博利康尼+異丙托溴銨 早期使用糖皮質激素 布地奈德，2ml（1mg）/次，q6-8h 嚴重喘息，同時靜脈給予甲基強的松龍 -2mg/kg/d；1-3天。也可用氫化可的松,毛細支氣管炎急性發(fā)作期的治療,嚴重喘息，反復應用：博利康尼+異丙托溴銨 受體激動劑：博利康尼 每次2.5mg（半支），每20分鐘一次 M受體拮抗劑：異丙托溴

19、銨 每次250ug-500ug，每20分鐘一次 異丙托溴銨最低劑量為0.25mg（半支） 治療第1小時，連用3次，此后2-4小時一次,毛細支氣管炎急性發(fā)作期的治療,喘息減輕后，布地奈德1mg，2次/d，2-3d 病情進一步穩(wěn)定，減量為： 布地奈德0.5mg，2次/d； 或1mg，1次/d 根據(jù)癥狀、體征酌情減停：博利康尼+異丙托溴銨 以喘為主，重用博利康尼 以咳為主，異丙托溴,毛細支氣管炎急性發(fā)作期后的治療,一些患兒，出院，又喘 氣道高反應性并沒有消除 病毒感染，都會導致氣道高反應性 病毒誘發(fā)的喘息，發(fā)生氣道高反應性，長達6-8周 胞內菌感染引起的喘息，氣道高反應性 如支原體、衣原體，8周以上

20、，數(shù)月，半年 氣道修復期間，任何輕微因素，都會導致喘息發(fā)作 因此，要維持治療,毛細支氣管炎急性發(fā)作期后的治療,停藥受體激動劑和M受體拮抗劑 僅用糖皮質激素-布地奈德 劑量1mg/d，1次/d，逐漸減量， 最小量作為維持量 一般認為，最小劑量0.25mg/d。 隔日療法，也可 2周-4周左右，甚至更長時間,哮喘高危兒的預防用藥,布地奈德霧化，1mg/d，1-3個月評價 最小劑量維持，如0.25mg/d，療程個體化 療程3、6、9、12月不等 若無霧化條件，也可氣霧劑+戴面罩的儲霧罐 0.2mg/次，2/d 穩(wěn)定后，減量為0.2mg/次/d 也可采用孟魯司特+氯雷他定口服,支原體感染導致喘息的治療

21、,急性期,三聯(lián)霧化 布地奈德0.5-1mg、博利康尼、異丙托溴銨，2次/日 療程1-3周 恢復期 布地奈德0.5-1mg，沐舒坦15mg，1次/日 療程1-3個月,作用機制 干擾花生四烯酸代謝,減少白三烯及前列腺素合成 抑制嗜酸性粒細胞的趨化及活化 抑制細胞因子合成 減少微血管滲漏 增加細胞膜上2受體合成 降低氣道高反應性等,治療喘息性疾病藥物梗概糖皮質激素,糖皮質激素靜脈用藥排序,首選：甲基強的松龍 口服強的松也可 次選：琥珀酸氫化可的松 再次：氫化可的松（酒精制劑） 最后：地塞米松,博利康尼、沙丁胺醇 受體激動劑 興奮氣道平滑肌細胞表面受體，舒張氣道平滑肌 興奮肥大細胞表面的受體 減少肥大

22、細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質釋放 降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀,異丙托溴胺 抗膽堿能藥物抑制迷走神經(jīng)張力 抗膽堿能藥物是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分 盡早聯(lián)合使用受體激動劑和抗膽堿能藥物 對嬰幼兒喘息效果好,白三烯拮抗劑-孟魯司特 非糖皮質激素抗炎藥，特異性抑制白三烯受體 白三烯是引起氣道高反應性的強效炎癥介質 白三烯受體分布于人體氣道（包括氣道 平滑肌細胞和氣道巨噬細胞）和嗜酸性粒細胞 白三烯介導的效應包括一系列的氣道反應 如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加 及嗜酸性粒細胞聚集,白三烯調節(jié)劑-孟魯司特 能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性 抑制白三烯導致的血管

23、通透性增加、氣道嗜酸粒細胞浸潤和支氣管痙攣 能減輕變應原、運動等誘發(fā)的支氣管痙攣 與吸入型糖皮質激素聯(lián)合應用，可以減少 糖皮質激素的劑量并提高吸入型糖皮質激素的療效 612歲，5mg，每日1次，25歲，4mg每日1次 通常應用于6個月以上 3個月嬰兒也可用,抗組胺藥物 第一代抗組胺藥物： 苯海拉明、異丙嗪（非那更）、 氯苯那敏（撲爾敏） 具有較強的中樞神經(jīng)抑制作用 第二代抗組胺藥物： 氯雷他定（開瑞坦）、西替利嗪（仙特明） 無鎮(zhèn)靜作用或鎮(zhèn)靜作用輕微 第三代抗組胺藥物： 非索非那丁、地氯雷他定 我國主要為第二代抗組胺藥物,干擾素 霧化吸入，1歲以內50萬單位，日二次 1歲以上，100萬單位，日二

24、次 重要的介導細胞抗病毒能力和調節(jié)免疫功能 干擾素與敏感細胞的表面受體相結合后即可誘導 產(chǎn)生抗病毒蛋白，導致病毒蛋白合成受阻，限制復制 免疫調節(jié)作用是激活各種類型的免疫細胞，如巨噬細胞 干擾素有三種，即，以 干擾素抗病毒最強,病毒唑 應用超過一周 會厭食 血象降低 轉氨酶上升（自身對照3倍以上） 致畸和致癌,酚妥拉明 受體拮抗劑 嬰幼兒特點： 受體數(shù)目減少， 受體數(shù)目增加，平滑肌收縮性強 對潛在的心功能異常，有預防作用,大環(huán)內酯類抗生素 改善無細菌感染的喘息患者的的氣道功能 緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀 減輕患者對糖皮質激素的依賴 可能具有與糖皮質激素類似的“抗炎”作用 （不單單是抗菌作用）,氨溴索 增強呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌痰中的