1、1、漳州醫(yī)院血液與風(fēng)濕科，2011年12月11日，風(fēng)濕病的疼痛治療，2、非甾體抗炎藥、曲馬多緩釋片、糖皮質(zhì)激素，執(zhí)行摘要，3、疼痛的定義，疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，與實(shí)際或潛在的組織損傷有關(guān)，或用這種損傷來(lái)描述。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(iasp)疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，與真實(shí)或潛在的組織損傷有關(guān)。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)，4，疼痛分類(lèi)醫(yī)生通常使用四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)疼痛進(jìn)行分類(lèi)：程度(輕度、中度或重度)、持續(xù)時(shí)間(急性、慢性和突發(fā)性疼痛)、病理生理學(xué)(傷害性和神經(jīng)性)、部位(表面、深層或內(nèi)部器官)、身體、內(nèi)部器官和神經(jīng)病理學(xué)，5，疼痛的分類(lèi)疼痛的程度輕度疼痛：通常定義為患者意識(shí)到疼痛但

2、不會(huì)顯著影響其日常生活。中度疼痛：影響日?；顒?dòng)和患者的工作。劇烈疼痛：劇烈到充滿(mǎn)整個(gè)意識(shí)并停止所有其他活動(dòng)。6、疼痛強(qiáng)度評(píng)分法疼痛強(qiáng)度根據(jù)黃貝克面部疼痛強(qiáng)度評(píng)分(用于老年人和弱智兒童)由主訴疼痛評(píng)分法(VRS)、數(shù)字評(píng)分法(NRS)、視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)定，7、患者主訴簡(jiǎn)單評(píng)分法(VRS)，0級(jí)：無(wú)痛；等級(jí)(輕度):疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾，等級(jí)(中度):疼痛明顯，無(wú)法忍受，必需，止痛，睡眠受干擾；等級(jí)(嚴(yán)重):疼痛嚴(yán)重，難以忍受，睡眠嚴(yán)重紊亂，可能伴有自主神經(jīng)障礙或被動(dòng)姿勢(shì)。8、視覺(jué)模擬法(VAS- marking法)畫(huà)一條長(zhǎng)直線(xiàn)(一般為10厘米長(zhǎng))，一段代表無(wú)痛，另一段代

3、表劇烈疼痛，這樣患者就可以在這條直線(xiàn)上畫(huà)一條最能反映其疼痛程度的十字線(xiàn)，無(wú)痛、劇烈疼痛，并且評(píng)估師會(huì)根據(jù)患者畫(huà)出的位置來(lái)計(jì)算疼痛程度，9、重、輕、不、持續(xù)劇烈疼痛。持續(xù)疼痛，睡眠障礙，需要止痛藥?？梢匀淌芴弁?，可以正常生活，睡眠基本不受干擾。NRS數(shù)字等級(jí)量表、口頭等級(jí)量表：0-3；無(wú)痛-重度疼痛，10級(jí)，Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)定量表，無(wú)痛、微痛、稍痛、非常痛、最痛，此評(píng)定量表推薦給兒童、老年人和有語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。11，慢性疼痛治療的目的，長(zhǎng)期治療，穩(wěn)定的療效，持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，提高患者的生活質(zhì)量，12，世界衛(wèi)生組織的三步治療原則，分步給藥，及時(shí)給藥：對(duì)于慢性疼痛

4、，控釋制劑應(yīng)是口服給藥的首選，具有個(gè)體化的劑量，注意具體細(xì)節(jié)和危險(xiǎn)因素，13，常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛分類(lèi)，第一步是減輕外周疼痛。輕度止痛劑：基于非甾體類(lèi)藥物的阿司匹林制劑(吲哚美辛控釋片)、優(yōu)度(醋美辛)、泰諾(對(duì)乙酰氨基酚)、百夫?qū)?對(duì)乙酰氨基酚)、比利通(對(duì)乙酰氨基酚)、幸福止痛劑(對(duì)乙酰氨基酚)、三痛(對(duì)乙酰氨基酚咖啡因等)。)、芬必德(布洛芬)、福他林(雙氯芬酸鈉)、卡福蘭(雙氯芬酸鉀)、西諾龍(舒林酸)、舒寧(尼美舒利)、莫比克(美洛昔康)、利來(lái)芬(萘丁美酮)、塞來(lái)昔布(塞來(lái)昔布)、第二步中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類(lèi)藥物，如西金剛胺(鹽酸曲馬多緩釋片)、蓋可(可待因?qū)σ阴０被?、泰諾(可待因?qū)σ阴０被?/p>

5、酚)和第三步重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，如美索康寧(硫酸嗎啡控釋片)、鹽酸羥考酮控釋片風(fēng)濕病常用的止痛藥物是最強(qiáng)的消炎藥，也是一把“雙刃劍”。獨(dú)特的雙重機(jī)制：弱阿片受體激活和部分抗抑郁作用；改善免疫系統(tǒng)功能：更適合免疫受損或癌癥患者。15，非甾體抗炎藥，16，非甾體抗炎藥的歷史。1853年，法國(guó)化學(xué)家查爾斯葛哈德從柳樹(shù)皮中提取出性能不穩(wěn)定的水楊酸乙酸酯。1899年，拜耳公司以“阿司匹林”為商標(biāo)銷(xiāo)售性能穩(wěn)定的乙酰水楊酸制劑。布洛芬是第一種非甾體抗炎藥，于1964年問(wèn)世。1971年，科學(xué)家約翰文提出阿司匹林和相關(guān)非甾體抗炎藥的作用機(jī)制是防止環(huán)氧化酶的產(chǎn)生，從而抑制前列腺素的產(chǎn)生并阻止炎癥過(guò)程。范妮爵

6、士因這一發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。從1989年到1990年，華盛頓大學(xué)的尼德曼博士和他的同事提出環(huán)氧酶有兩種形式，環(huán)氧合酶-1和環(huán)氧合酶-2。環(huán)氧合酶-1被認(rèn)為是一種“活性”酶，能促進(jìn)胃壁膜和血細(xì)胞的正常功能。環(huán)氧合酶-2將對(duì)炎癥刺激(如與前列腺素相關(guān)的關(guān)節(jié)炎)產(chǎn)生反應(yīng)并加重炎癥。17，分類(lèi)，酸類(lèi)：阿司匹林、布洛芬等。非酸類(lèi)：對(duì)乙酰氨基酚。環(huán)氧合酶-1特異性抑制劑：阿司匹林(小劑量)。環(huán)氧合酶-1非特異性抑制劑：消炎痛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。環(huán)氧合酶-2選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸等。環(huán)氧合酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布、羅非昔布等。其他人。18、非甾體抗炎藥的作用機(jī)制，通過(guò)抑制環(huán)

7、氧化酶和減少前列腺素的合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎和抗風(fēng)濕的作用；19、非甾體抗炎藥的共同特點(diǎn)是：鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎和抗風(fēng)濕。長(zhǎng)期施用沒(méi)有耐受性和成癮性。這是一種“封頂效應(yīng)”。20，非甾體抗炎藥的適應(yīng)癥，控制輕度至中度疼痛。各種急慢性炎性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)柱關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。各種軟組織疼痛。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性疾病。非感染性發(fā)熱如痛經(jīng)、頭痛、牙痛、術(shù)后疼痛和癌痛可預(yù)防血栓形成。21，上消化道出血(潰瘍占15-30%)；肝毒性；腎毒性(20%的慢性腎功能不全患者可以追蹤使用非甾體抗炎藥的歷史)；血液系統(tǒng)損傷；過(guò)敏性損傷；神經(jīng)系統(tǒng)損傷。非甾體抗炎藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)，22，

8、危險(xiǎn)因素，60歲以上動(dòng)脈硬化，或同時(shí)服用利尿劑的患者血肌酐2.0mg/d1，腎功能下降的患者腎灌注不足：如低鈉血癥、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心力衰竭、使用利尿劑等。23，使用非甾體抗炎藥的常見(jiàn)問(wèn)題，胃腸道反應(yīng)1，2，胃腸道潰瘍；出血性食管炎和食管狹窄、消化道潰瘍等不同大小的病變抑制血小板聚集，增加出血傾向?？赡嫘约毙阅I功能衰竭、水電解質(zhì)平衡障礙/水腫、慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征加重下列疾病和癥狀：高血壓、充血性心力衰竭、心絞痛、出血傾向3、心腎毒性1、24、提高非甾體抗炎藥治療的胃腸耐受性，同時(shí)將其與食物和水一起服用，并直接服用以減少誘發(fā)胃炎的因素，如：酒精

9、、煙草、25、預(yù)防非甾體抗炎藥引起的上消化道潰瘍/并發(fā)癥、 H2拮抗劑奧美拉唑硫糖鋁米索前列醇，否/是，否，否，否，否，藥物潰瘍并發(fā)癥，26，劑量個(gè)體化：老年人選擇半衰期短的中、小劑量藥物。 如果2-3周后無(wú)效，另一個(gè)可以更換，有效后會(huì)逐漸減少。不建議同時(shí)使用兩種非甾體抗炎藥，因?yàn)榀熜Р粫?huì)增加，但副作用會(huì)增加。27.當(dāng)有2-3種胃腸道危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)添加預(yù)防潰瘍的藥物。當(dāng)有兩個(gè)以上的腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)避免藥物與其他藥物之間的相互作用。例如，受體阻滯劑氨酰丙醇可以降低非甾體抗炎藥的作用，所以使用抗凝劑，避免服用乙酰水楊酸；非甾體抗炎藥與洋地黃聯(lián)合使用可防止洋地黃中毒，但不能治愈炎癥或防止組織損傷。

10、28.非甾體抗炎藥可分為非特異性、COX2選擇性或COX2特異性抑制劑。非甾體抗炎藥對(duì)COX1和COX2的抑制活性以IC50值的形式表示。COX2以COX-2/COX-1 IC50形式的選擇性表達(dá)表明，對(duì)COX2具有強(qiáng)選擇性的藥物，如尼美舒利，在與其他非甾體抗炎藥相同的劑量下，胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。萘丁美酮、尼美舒利和美洛昔康的結(jié)構(gòu)和安全性(尤其是胃腸道安全性)與傳統(tǒng)非甾體抗炎藥沒(méi)有區(qū)別，這些藥物最多只能被視為選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑。塞來(lái)昔布和文拉法辛是COX-2的特異性抑制劑。29.阿司匹林，也稱(chēng)為乙酰水楊酸，有兩個(gè)最有效的適應(yīng)癥。炎癥引起的疼痛，如急性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。目前，它仍然是

11、抗風(fēng)濕的首選。2.癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛(抑制前列腺素E2)。其抗血小板聚集作用可防止血栓形成。對(duì)內(nèi)臟疼痛有較好治療效果。鎮(zhèn)痛給藥：成人劑量為0.3-1.0g/次，3天。30，是非酸性非甾體抗炎藥，pKa是中性的，血漿蛋白的結(jié)合率低(20%-40%)。它只有在全身均勻分布時(shí)才有解熱鎮(zhèn)痛作用，抗炎作用很小，容易通過(guò)血腦屏障。因此，它通過(guò)抑制COX3同工酶具有中樞和外周作用。抑制前列腺素從外周和脊髓的釋放對(duì)5-羥色胺有一定的影響，具有脊髓鎮(zhèn)痛作用，可減少中樞一氧化氮的產(chǎn)生。是治療疼痛的一線(xiàn)藥物，副作用發(fā)生率低，主要表現(xiàn)在肝臟。中樞作用劑量不超過(guò)4克/天或混合物不超過(guò)2克/天。當(dāng)使用大劑量(10-15克)時(shí)

12、，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟副作用。對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)，31，美洛昔康(。成人：7.5毫克15毫克/次，1天。注意：有胃腸道疾病病史且正在接受抗凝治療的患者，嚴(yán)重肝功能障礙和嚴(yán)重腎功能不全且未進(jìn)行透析的患者。32，塞來(lái)昔布(celecoxib，celebrex ),一種選擇性cox-2抑制劑，用于急性和慢性骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥疼痛和術(shù)后疼痛。劑型：200毫克/片用法：100或200毫克/次2/天不良反應(yīng)：上腹痛、腹瀉和消化不良。禁忌癥：對(duì)其他非甾體抗炎藥和磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏的人。33，糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用，34，35，不同地區(qū)和不同級(jí)別醫(yī)院在認(rèn)知和臨床實(shí)踐上的巨大差異，糖皮質(zhì)激

13、素臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和問(wèn)題，36，腎上腺皮質(zhì)激素的分類(lèi)，腎上腺皮質(zhì)激素，醋酸可的松，皮質(zhì)醇，潑尼松，潑尼松，潑尼松，潑尼松，潑尼松，氫化可的松，氫化可的松，氫化可的松，氫化潑尼松，氫化潑尼松，氫化潑尼松，甲基強(qiáng)的松龍，去炎松，醋酸曲安奈德，地塞米松，地塞米松，倍他米松的結(jié)合能力對(duì)糖皮質(zhì)激素受體而言，對(duì)乙酰氟松和氟輕松強(qiáng)于天然氫化可的松，例如，曲安奈德、倍他米松和地塞米松是氫化可的松的2、5和7倍，37、糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)、糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝、水和鹽代謝對(duì)鈣的影響，38、增強(qiáng)肝外組織中的蛋白質(zhì)分解代謝、抑制蛋白質(zhì)合成、增加血清中的氨基酸含量和尿液中的氮排泄，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。 大量長(zhǎng)期施用會(huì)

14、導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢、肌肉萎縮、傷口愈合、皮膚變薄等。糖皮質(zhì)激素-蛋白質(zhì)代謝的生理作用和糖皮質(zhì)激素抑制蛋白質(zhì)合成的作用大多在長(zhǎng)期和大規(guī)模應(yīng)用中可見(jiàn)，尤其是在兒童和創(chuàng)傷患者中，其可延遲生長(zhǎng)和發(fā)育、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和傷口愈合不良。長(zhǎng)期大劑量使用會(huì)升高血漿膽固醇，激活四肢下脂肪酶，分解的脂肪會(huì)在面部、胸部上部、項(xiàng)部、腹部和臀部重新分布，導(dǎo)致水牛背部和滿(mǎn)月面部向心肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用-脂肪代謝，40，低血鈣，糖皮質(zhì)激素的生理作用-對(duì)鈣的作用，41，糖皮質(zhì)激素的藥理作用，抗炎作用，免疫抑制作用，抗毒性作用和抗休克作用，42，糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物，下調(diào)促炎因子：白介素-1，白介素-1淋巴毒素白介素-8干

15、擾素，-干擾素- Mcp24上調(diào)和抑制促炎因子：TGF-白介素-10和白介素-10R白介素-1R，抑制阻礙補(bǔ)體成分附著到細(xì)胞表面，抑制炎癥因子的產(chǎn)生和抑制抗體反應(yīng)，44，腎上腺皮質(zhì)藥物的適應(yīng)癥，使用激素的抗炎和免疫抑制作用來(lái)治療各種疾病：自身免疫性疾病、自身免疫相關(guān)疾病、過(guò)敏性疾病、器官移植排斥、嚴(yán)重感染或炎癥反應(yīng)、預(yù)防一些炎癥反應(yīng)后遺癥、抗休克血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、對(duì)其他疾病的補(bǔ)充或替代治療，例如皮膚病學(xué)、眼科、腎臟和其他疾病。 糖皮質(zhì)激素可用于控制所有自身免疫性疾病和炎性疾病的疾病活動(dòng)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他風(fēng)濕性疾病.46，常用糖皮質(zhì)激素的比較，47，糖皮質(zhì)激素抗炎作用的比較，48，糖皮質(zhì)激素的給藥原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意禁忌癥，適當(dāng)?shù)寞煶?，合理的給藥時(shí)間和方法，適當(dāng)?shù)姆N類(lèi)和劑量，49。使用糖皮質(zhì)激素，活動(dòng)期每天少量30毫克強(qiáng)的松/甲基強(qiáng)的松龍，危急情況下每天1000毫克甲基強(qiáng)的松龍，50。糖皮質(zhì)激素用法，早上一次；每