1、血壓管理 贏在清晨清晨血壓是提高血壓管理的杠桿點,全球范圍內，高血壓可控的重要危險因素,世界衛(wèi)生組織：全球高血壓發(fā)病率,/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png,有效管理高血壓勢在必行中國高血壓防控形勢不容樂觀,中國疾病預防控制中心慢病防控中心2013年 公布的一項橫斷面研究顯示：,中國高血壓人數(shù)已突破3.3億 每3名成人中有1人患高血壓 每死亡5人中至少有2個與高血壓相關,主要內容,血壓管理核心目標平穩(wěn)控制24H血壓,時間,血壓變化,610

2、am,48pm,12pm,12am,24am,血壓在24小時內是不斷變化的,最佳控制血壓方案應該是保證 降壓療效覆蓋整個24小時；,清晨血壓是管理24H血壓的有效切入點,對于血壓的特殊組成在心血管疾病中的中心作用，我們才剛剛開始認識。例如：SBP的預測價值大于DBP；中心動脈壓的臨床相關性比外周或上臂血壓更大；每天的血壓改變對終點有重要的臨床價值，其中最有說服力的證據(jù)是清晨血壓升高或24小時血壓變異性與卒中或心血管事件的關系。,Am J Cardiol. 2007;100suppl:3J9J,ESH/ESC高血壓指南編委會主席Giuseppe Mancia教授在2007年美國心臟病學雜志的一篇

3、綜述中對高血壓的過去、現(xiàn)在和未來發(fā)表觀點,血壓變化,610am,48pm,12pm,12am,24am,清晨血壓是一天之中血壓水平最高的時段,清晨時段血壓水平最高,未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓變化,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,變化最大,血壓水平最高,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,一天中各時間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率,清晨時段心腦血管事件風險最高,1, 清晨時段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個時段平均值的1.

4、28倍(p0.01)。 2，卒中的發(fā)病率最高時段與一天中血壓最高時段（清晨）不謀而合。,但是，清晨時段血壓最容易被忽視,1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43,診室血壓已控制的患者中，超過60%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓135/85mmHg ）1 診室血壓未控制的患者中94.9%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓135/85mmHg ） 2,通常診室血壓衡量血壓水平是否控制達標,已經(jīng)超過清晨時段 或已服降壓藥,管理清晨服藥前血壓

5、勢在必行,Time for Focus on Morning Hypertension Kazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151,Kazuomi Kario 專家,盡管臨床廣泛使用一天一次的降壓藥物，但即便診室血壓已經(jīng)控制的接受治療的高血壓患者，其清晨服藥前血壓水平還是高于正常水平的,Time for Focus on Morning Hypertension Kazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151,清晨血壓是臨床血壓管理的一個盲點，對于高血壓患者而言，有效管理好清晨血壓是帶來更多心腦獲益的有效方法,如何在臨床實踐中管理清晨血壓？,主要

6、內容,一、要評估監(jiān)測清晨服藥前血壓,2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測血壓與動態(tài)監(jiān)測血壓有更好地預測價值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,與診室血壓相比，家庭測量血壓可以更好地預測高血壓誘導的靶器官損害，特別是LVH，近期對幾項前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初級保健人群和高血壓患者）的薈萃分析顯示家庭自測血壓在預測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓。針對動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的研究顯示，家庭自測血壓在預測器官損害方面的價值與動態(tài)血壓相同，在校下年齡和性別因素后，家庭自測血壓的預后價值與動態(tài)血壓相似。,動態(tài)血壓監(jiān)測方法

7、的優(yōu)缺點使血壓監(jiān)測從“點”到“面”,中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,歐洲ABPM專家聲明：要監(jiān)測清晨服藥前血壓,最新歐洲24小時動態(tài)血壓專家聲明 強調24小時ABPM要關注清晨血壓監(jiān)測,家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點,Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85,.,AHA/ASH/PCNA專家共識,家庭測量血壓（HBPM）與動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)相比，成本更低，監(jiān)測更方便 HBPM應該成為大多數(shù)已確診或者疑似高血壓患者的血壓監(jiān)測常規(guī)項目 HBP

8、M在新診斷或疑似高血壓患者中可用來鑒別“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓” 推薦用于評估治療反應 具有改善醫(yī)療質量的同時降低醫(yī)療費用的潛在作用應該得到重視,HBPM,Pickering TG, et al. Hypertension. 2008 ; 52: 1-9.,Pickering TG, et al. Hypertension. 2008 ; 52: 1-9.,歐洲高血壓學會(ESH)家庭測量血壓臨床指南,HBPM臨床指征 如可能，家庭測量血壓（HBPM)應該用于所有接受治療的高血壓患者 HBPM同樣推薦于“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”患者的血壓監(jiān)測。,Parti G, Stergio

9、u G, et al. J Hypertens. 2008 ; 26: 1505-26.,家庭血壓測量：方法,血壓未達標、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者： 血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者：,中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次,每周測量1-2天，早晚各一次,早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服藥物前,家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項,王繼光等. 家庭血壓監(jiān)測中國專家共識. 中華高血壓雜志 2012. 第6期.,二、清晨血壓管理的目標,Family Practice.

10、2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.,140/90mmHg,or,135/85mmHg,清晨家庭血壓： 通常是清晨6:00到10:00,清晨診室外血壓： 清晨診室外未服藥前,三、 清晨血壓的藥物治療,治療清晨血壓：藥物治療是根本,Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑。,最新高

11、血壓指南推薦最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應用長效制劑,1.中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.,苯磺酸氨氯地平真正分子長效平穩(wěn)降壓源于獨特分子結構,應用最廣泛的CCB 作用持久,Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PI Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,Ferr

12、ucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.,與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓,開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周 應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果,VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,纈沙坦更好,氨氯地平 更好,VALUE動態(tài)血壓亞組研究：入

13、選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年,來自真實世界的觀察性研究同樣顯示：含絡活喜的治療方案控制清晨血壓達標率最高,汪宇鵬. 中華心血管病雜志2013；7：587-589,氨氯地平為基礎的治療顯著降低心梗風險,Korean J Intern Med 2014;29:315-324,OR，0.91 (0.840.99) P=0.03,9%,5,0.2,有利于氨氯地平,0.5,1,2,有利于對照,氨氯地平為基礎的治療顯著降低卒中風險,Korean J Intern Med 2014;2

14、9:315-324,16%,OR, 0.84 (0.790.90) P 0.00001,有利于氨氯地平,0.2,0.5,1,2,5,有利于對照,氨氯地平為基礎的治療顯著降低總體心血管事件風險,0.2,有利于氨氯地平,0.5,1,2,5,有利于對照,主要心血管事件,OR, 0.90; 95% CI, 0.82 0.99; P = 0.02,Korean J Intern Med 2014;29:315-324,國際著名高血壓專家指出CCB是單藥和聯(lián)合治療的優(yōu)先選擇,Sverre E. Kjeldsen ESH主席,Luis M. Ruilope 西班牙Complutense大學,2013 ESH

15、/ESC歐洲高血壓指南點評,Drugs R D. 2014 May 20.,因此眾指南推薦氨氯地平降壓一線地位,優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥1。 臨床主要推薦以CCB為基礎的優(yōu)化降壓治療方案1-3。,1,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616. 2,.Journal of Hypertension 2009, 27:21212158, 3, 2.Hypertension Research (2009) 32, 610;,目前各大指南推薦的初始降壓選

16、擇,CCB在單藥及聯(lián)合治療的基礎地位不斷鞏固,2014JNC8對藥物的推薦是基于對循證證據(jù)嚴格篩選后進行的推薦,JNC8指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行評分。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,絡活喜是唯一被JNC8指南推薦的長效二氫吡啶類CCB,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,絡活喜,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,短效藥物尼群地平,非二氫吡啶類地爾硫卓,四、建立血壓管理模式 促進患者血壓自我管理,血壓的社會化管理家庭血壓遠程監(jiān)控系統(tǒng)提升血壓管理質量,Vascular Health and Risk Management 2014:10 217224,針對23項HBPM研究的薈萃分析（n=7037),收縮壓多降低5.64 mmHg 舒張壓多降低 2.78 mmHg 血壓達標的可能性增加31% 進行降壓藥物治療的可能性增加22%,美國Million Hearts項目家庭測量血壓反饋管理模式,醫(yī)療服務提供者,患者,家庭測量血壓讀數(shù) 生活方式 （例如吸煙、減肥、鍛煉） 藥物不良反應和依從性的影響因素 了解影響血壓控制的因素,調整藥物類別和劑量使血壓達標 提供生活方式建