1、。1，常見(jiàn)感染性腹瀉，2017年5月，病例1，男，40歲，某單位司機(jī)，經(jīng)常外出就餐。入院前3天，無(wú)誘因發(fā)熱，體溫39.0，伴有寒戰(zhàn)、食欲不振、左下腹痛和腹瀉，每天約10次，以腹瀉開(kāi)始，逐漸發(fā)展為粘液膿和血便。黃連素自我給藥無(wú)效。試驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞15.5109/升，氮92%。常規(guī)：白細(xì)胞20/馬力，紅細(xì)胞3-4/馬力。問(wèn)題：應(yīng)該首先考慮哪種疾病以及如何應(yīng)對(duì)？病例2男，24歲，北京外來(lái)務(wù)工人員，通常在施工現(xiàn)場(chǎng)吃飯，發(fā)病前一天晚上和朋友喝了大約5瓶啤酒。入院前一天，沒(méi)有出現(xiàn)惡心和嘔吐的誘因，嘔吐主要是胃內(nèi)容物。腹瀉有很多次，很難計(jì)數(shù)。起初，糞便含有糞便，然后是水樣便。低燒，體溫37.5左右。試驗(yàn)：

2、血常規(guī)白細(xì)胞11.1109/升，氮75%。常規(guī)：白細(xì)胞1-2/高，紅細(xì)胞1-2/高。糞便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力()，制動(dòng)()問(wèn)題：在診斷該患者時(shí)應(yīng)首先考慮哪種疾病，以及如何處理？案例3女，30歲，白領(lǐng)，喜歡冷飲。入院前3天、5-6天無(wú)腹痛和腹瀉誘因。排泄，沒(méi)有膿血。沒(méi)有發(fā)燒，胃口好，沒(méi)有惡心和嘔吐。測(cè)試：血常規(guī)白細(xì)胞5.1109/升，氮67%。常規(guī)：白細(xì)胞3-4/高，紅細(xì)胞1-2/高。糞便懸滴試驗(yàn)：動(dòng)力(-)，制動(dòng)(-)問(wèn)題：在診斷該患者時(shí)應(yīng)首先考慮哪種疾病，以及如何處理？腹瀉的分類，根據(jù)病因：感染性腹瀉，非感染性腹瀉，根據(jù)發(fā)病機(jī)理：滲出性腹瀉，滲透性腹瀉，分泌性腹瀉，小腸運(yùn)動(dòng)異常引起的腹瀉，6，急性

3、腹瀉和慢性腹瀉，急性腹瀉，排便頻率增加，不同程度的稀便常伴有腹痛，病程在2個(gè)月以內(nèi)。慢性腹瀉持續(xù)或重復(fù)超過(guò)2個(gè)月。注1:慢性腹瀉的初始注意事項(xiàng)2:慢性腹瀉的初始發(fā)作。7、急性腹瀉的病原學(xué)，急性腸道傳染病病毒：諾如病毒屬細(xì)菌：志賀氏菌，霍亂弧菌，空腸彎曲菌，侵襲性大腸桿菌，腸炎耶爾森菌，金黃色葡萄球菌真菌：白色念珠菌寄生蟲(chóng)：阿米巴原蟲(chóng)，血吸蟲(chóng)細(xì)菌性食物中毒：沙門(mén)氏菌(傷寒除外)，金黃色葡萄球菌，變形桿菌，致病性大腸桿菌，副溶血性弧菌急性中毒：植物類毒素，動(dòng)物類毒素，藥物系統(tǒng)性疾病：感染，過(guò)敏，過(guò)敏，尿毒癥，大腸腹瀉的部位和特點(diǎn)：腹瀉主要取決于大腸的蠕動(dòng)、分泌和吸收。大便很多，10次以上，量少，常

4、伴有尿急，然后便重，常伴有粘液和膿血。小腸：小腸病變一般沒(méi)有腹瀉。如果有腹瀉，腹瀉的次數(shù)較少，大約3到6次。腹音經(jīng)常出現(xiàn)，大便稀薄，呈糊狀，有時(shí)因膽汁呈黃綠色。慢性腹瀉、消化系統(tǒng)疾病、腸源性慢性腹瀉的病因：慢性細(xì)菌性痢疾、潰瘍、腸結(jié)核、菌群失調(diào)、阿米巴原蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)病、炎癥性腸病、腸道腫瘤、消化不良、胃源性胰肝膽系統(tǒng)疾病、全身性疾病、內(nèi)分泌和代謝性疾病、尿毒癥糙皮病、藥物性腸易激綜合征、神經(jīng)官能癥、感染性腹瀉、腸道各種病原體。除了霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒之外，我們還將感染性腹瀉稱為狹義的感染性腹瀉。中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定，丙類傳染病的感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、原生動(dòng)物

5、等病原體引起，是危害人民健康的重要疾病。11。細(xì)菌性腹瀉，目前，有幾十種細(xì)菌引起腹瀉，如志賀氏菌腸致病性大腸桿菌：空腸彎曲桿菌，沙門(mén)氏菌弧菌，大腸桿菌腹瀉，腸致病性大腸桿菌：產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起嬰兒水樣便或蛋花湯；侵襲性大腸桿菌引起患者的霍亂樣水樣便；早期腸出血性大腸桿菌引起患者細(xì)菌性痢疾樣大便。此后，大腸桿菌與血-便-腸聚集粘連：與兒童頑固性腹瀉有關(guān)，13、沙門(mén)氏菌，某些細(xì)菌類型可引起人類急性腹瀉和食物中毒暴發(fā)。全世界已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了2000多種細(xì)菌。在中國(guó)至少檢測(cè)到255種類型或變異體，其中57種類型已知會(huì)導(dǎo)致人類疾病，主要是在房顫組。因此，在沙門(mén)氏菌的血清學(xué)鑒定中，AF多價(jià)o血清可用于全國(guó)各

6、地檢測(cè)鼠傷寒沙門(mén)氏菌感染。在醫(yī)院的兒科和產(chǎn)科嬰兒室中，鼠傷寒沙門(mén)氏菌的交叉感染已被頻繁報(bào)道。14。由其他細(xì)菌引起的腹瀉和由空腸彎曲菌和結(jié)腸引起的腸炎廣泛分布，可引起人和一些家畜或家禽的腹瀉。主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉和腹痛，少數(shù)為嘔吐，類似于細(xì)菌性痢疾。然而，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病主要由急性腸炎或急性胃腸炎引起。15、腹瀉弧菌，而重要的致病菌是弧菌。與O1霍亂弧菌有共同鞭毛抗原的弧菌，具有相似的生化特性，只是細(xì)菌抗原不同，統(tǒng)稱為霍亂弧菌。根據(jù)不同的細(xì)菌抗原，目前已排列了200多個(gè)血清群，但O1/O139除外，它是霍亂的病原體。其他被統(tǒng)稱為非O1/非O139霍亂弧菌，其中一些可引起散發(fā)性腹瀉或食物型暴發(fā)

7、。除霍亂弧菌外，還發(fā)現(xiàn)許多致病性弧菌，其中最小弧菌、河流弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和股弧菌可引起腸道感染。在感染性腹瀉中占重要比例的病原體包括輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒等。目前，國(guó)內(nèi)病毒性腹瀉中檢出的主要病原體為輪狀病毒。17歲。由其他病原體引起的腹瀉，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)引起的，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)在兒童中更常見(jiàn)，通常發(fā)生在夏季和秋季。該蠕蟲(chóng)寄生在腸道內(nèi)，可導(dǎo)致腹瀉、腹痛、吸收不良和粘液性糞便。隱孢子蟲(chóng)能引起隱孢子蟲(chóng)病，這是一種在世界范圍內(nèi)分布的人畜共患疾病。18、臨床表現(xiàn)、分泌性腹瀉、炎性腹瀉、19，分泌性腹瀉，指病原體或其產(chǎn)物對(duì)腸上皮細(xì)胞的作用，導(dǎo)致腸液分泌

8、和/或吸收增加，導(dǎo)致腹瀉患者無(wú)發(fā)熱。糞便的特征是稀便或水樣便。顯微鏡下，大多數(shù)糞便是無(wú)細(xì)胞的，或者可以看到少量的紅、白細(xì)胞。除霍亂外，還有產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌腸炎、腹瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎、輪狀病毒腸炎、隱孢子蟲(chóng)腸炎、蠟樣芽孢桿菌腹瀉和金黃色葡萄球菌腹瀉，常以食物中毒的形式出現(xiàn)。20、炎癥性腹瀉，病原體侵入上皮細(xì)胞引起的炎癥性腹瀉常伴有發(fā)熱。糞便大多是粘液便或血便。糞便的顯微鏡檢查顯示，有更多的紅細(xì)胞和白細(xì)胞屬于這種感染性腹瀉。除細(xì)菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲桿菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌腸炎等。21，診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室

9、檢查排除其他疾病，22、流行病學(xué)資料顯示，一年四季，夏季和秋季一般都有不潔飲食(水)和/或接觸過(guò)腹瀉病人、腹瀉動(dòng)物和帶菌動(dòng)物的歷史。或者有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游的歷史。如果是食源性的，它通常是一種集體疾病，并且有可疑食物的病史。一些沙門(mén)氏菌(如鼠傷寒沙門(mén)氏菌等。)、腸道致病性大腸桿菌(EPEC)、輪狀病毒和柯薩奇病毒可在醫(yī)院產(chǎn)房、兒科病房和托兒所的嬰兒室中爆發(fā)或傳播。23、臨床表現(xiàn)，腹瀉，一天大便三次，大便性狀異常，可罕見(jiàn)。也可能是粘液便和膿血，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)燒和全身不適等癥狀。大量水分流失會(huì)導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。24。實(shí)驗(yàn)室檢查、糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀糞、水樣便、粘液便、

10、血便或化膿血便。顯微鏡檢查可包括大量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞，或僅少量或無(wú)細(xì)胞致病性檢查：霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒、腸腹瀉性大腸桿菌、沙門(mén)氏菌、輪狀病毒或賈第鞭毛蟲(chóng)可在糞便中檢測(cè)到，或可從血清中檢測(cè)到特異性抗原、核酸或特異性抗體。25。病原學(xué)檢查、標(biāo)本采集：標(biāo)本主要是病人的糞便，水樣取13mL，對(duì)于不能立即檢查的，標(biāo)本與保存液的比例應(yīng)在15左右。26在堿性蛋白胨水或溫拉的保存液中或插入卡里-布萊爾的半固體保存培養(yǎng)基中。治療原則，一般治療和對(duì)癥治療：繼續(xù)進(jìn)食，積極補(bǔ)水，對(duì)癥支持，特別注意改善中毒癥狀和糾正水電解質(zhì)失衡。病原體治療：對(duì)引起腹瀉的病原體，必要時(shí)給予相應(yīng)的病原體治療。細(xì)菌性痢疾(細(xì)菌性痢疾)是

11、夏秋季節(jié)最常見(jiàn)的急性腸道傳染病，由痢疾志賀菌引起，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變。病原學(xué)，痢疾桿菌，腸桿菌科，志賀氏菌，革蘭氏陰性桿菌，沒(méi)有鞭毛和莢膜，不形成孢子，有菌毛，能在蔬菜，水果和受污染的物品上存活12周，并在黑暗，潮濕和冰凍的條件下生長(zhǎng)數(shù)周。2030痢疾桿菌可以在主食和肉類食品中繁殖100，800小時(shí)。在水果和蔬菜中，它能在824小時(shí)內(nèi)增殖20，800次，并能在30分鐘、60-10分鐘或1001分鐘內(nèi)被殺死。它對(duì)酸和一般消毒劑敏感。30，志賀氏菌分類，31，病原學(xué)，志賀氏菌死亡和裂解后釋放內(nèi)毒素。甲、乙、丁三種血清型均可產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素和腸毒素效應(yīng)。傳染源：患者和帶菌者

12、的傳播途徑：糞口途徑、生活接觸、蒼蠅、蟑螂等間接傳播途徑。人群易感性：一般易感性，患同一類型菌痢后無(wú)鞏固免疫，不同菌群和不同血清型痢疾志賀菌之間無(wú)交叉免疫流行特征：全年分布，多在夏秋季。33，發(fā)病機(jī)制，降低的機(jī)器抗性，大量的病原菌，痢疾志賀氏菌附著并侵入結(jié)腸。它在細(xì)胞中增殖，侵入鄰近的上皮細(xì)胞，并通過(guò)基底膜進(jìn)入固有層繼續(xù)增殖，溶解，釋放內(nèi)毒素和外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥，菌血癥是罕見(jiàn)的。腸粘膜固有層可形成淺表潰瘍中毒菌痢，這是機(jī)體對(duì)大量致病菌毒素的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能障礙。表現(xiàn)為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腦水腫、中樞性呼吸衰竭、多器官衰竭等。34，臨床表現(xiàn)

13、，潛伏期：13天(數(shù)小時(shí)至7天)急性典型細(xì)菌性痢疾：急性發(fā)作，寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，惡心等全身中毒癥狀，腹痛，腹瀉，糞便開(kāi)始渾濁或水樣，然后粘液或粘液膿和血，左下腹的壓痛很明顯。很少有病人病情惡化并可能發(fā)展成中毒性細(xì)菌性痢疾。急性中毒性細(xì)菌性痢疾常見(jiàn)于27歲的健康兒童，發(fā)病快，進(jìn)展快，病情危重，死亡率高。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三種臨床類型：休克型(外周循環(huán)衰竭型):以膿毒性休克為主要表現(xiàn)(1)面色蒼白，唇或指甲發(fā)紺，上肢濕冷，皮膚有花紋(2)血壓降低，脈壓差降低(3)脈細(xì)數(shù)(4)尿少(5)意識(shí)障礙。毒痢、腦型(呼吸衰竭型)早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐、面色蒼白、嘴唇灰白；血壓可以稍微升高，呼吸和脈搏可以稍微

14、減慢；反復(fù)抽搐、血壓下降、脈搏加快和中樞性呼吸衰竭等不同程度的意識(shí)障礙；瞳孔大小不一，呈圓形，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌肉張力增加、腱反射亢進(jìn)和病理反射；意識(shí)障礙明顯加深直至昏迷。中毒性痢疾，混合型：以上兩種類型同時(shí)或相繼存在，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多器官的功能損害和衰竭，是臨床上最嚴(yán)重的類型，死亡率極高(90%以上)。慢性細(xì)菌性痢疾，如果病情持續(xù)2個(gè)月以上，稱為慢性細(xì)菌性痢疾，主要與急性期治療不及時(shí)或不完全、細(xì)菌耐藥性或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作型、遷延型和隱匿型三種類型：1年內(nèi)有細(xì)菌性痢疾病史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞便培養(yǎng)可檢出痢疾菌，乙狀結(jié)腸鏡可見(jiàn)到

15、腸粘膜病變。39，診斷，流行病學(xué)資料：夏秋季，學(xué)齡前兒童，患病前一周，飲食不潔或與患者接觸。臨床表現(xiàn)：急性典型細(xì)菌性痢疾：發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿、便血、急性腹瀉、左下腹壓痛。急性中毒性細(xì)菌性痢疾：病情發(fā)展迅速，伴有高熱和驚厥，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙或循環(huán)和呼吸系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象，糞便顯微鏡檢查和培養(yǎng)，乙狀結(jié)腸鏡檢查。40，病例分類，疑似病例：腹瀉、血膿、粘液便、水樣便或稀便，伴有急性和嚴(yán)重癥狀，很難確定腹瀉的其他原因。臨床診斷病例：細(xì)菌性痢疾的流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，以及白細(xì)胞或膿細(xì)胞常規(guī)鏡檢15/HPF可消化、高熱量、高維生素飲食?？诜蜢o脈補(bǔ)液療法：根據(jù)病情，可以選擇一種或兩種抗菌藥物喹諾

16、酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、磺胺類。42、治療中毒性細(xì)菌性痢疾，抗感染：選擇敏感的抗菌藥物，聯(lián)合用藥/靜脈給藥，以物理降溫為主治療癥狀性發(fā)熱，并酌情加用退熱藥。躁動(dòng)或反復(fù)抽搐應(yīng)通過(guò)冬眠治療，必要時(shí)應(yīng)使用苯巴比妥鈉、水合氯醛和地西泮。循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)大血容量；糾正酸中毒；堅(jiān)強(qiáng)的心；緩解血管痙攣；糖皮質(zhì)激素用于預(yù)防和治療腦水腫和呼吸衰竭。43、預(yù)防和管理傳染源，及早發(fā)現(xiàn)病人和帶菌者，及早隔離，徹底治療，切斷傳播途徑，實(shí)行“三管一殺”(即管好水、管好食物和糞便，滅蠅)，注意個(gè)人衛(wèi)生，保護(hù)易感人群、44、霍欒、45、霍亂。霍亂弧菌污染水和食物引起的傳播。臨床上，其特征為發(fā)病迅速、嚴(yán)重腹瀉、排泄大量

17、米湯樣腸內(nèi)容物、脫水、肌肉痙攣和尿失禁。重癥患者可能死于休克、尿毒癥或酸中毒。病因：霍亂弧菌長(zhǎng)1-3米，寬0.30.6米，呈逗號(hào)狀，革蘭氏陰性，無(wú)孢子，無(wú)莢膜，細(xì)胞末端有鞭毛，是細(xì)胞的45倍。這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)非常活躍。培養(yǎng)物需氧、耐堿、耐酸，在pH 8的堿性蛋白胨表層大量增殖。8-9。0并形成細(xì)菌膜。01群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原甲和不同的特異性抗原乙和丙，可分為三種類型，即小川奈那型(甲、乙)；稻葉類型(a，c)；燕島式(a、b、c)。0139霍亂弧菌短，彎曲，革蘭氏染色陰性?；罹陲@微鏡下可以看到梭形運(yùn)動(dòng)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)條件要求不高，在普通培養(yǎng)皿上生長(zhǎng)良好。它在堿性蛋白胨水中生長(zhǎng)迅速。霍亂弧菌在未經(jīng)處理的河水、池塘水、井水和海水中一般可存活13周，對(duì)熱、干燥、陽(yáng)光直射和一般消毒劑敏感，可在蔬菜和水果上存活約1周。加熱5510分鐘后可立即殺死，但對(duì)低溫和堿性型毒素有很強(qiáng)的耐受性：它是一種外毒素，即