1、.,1,小兒麻醉若干問題與思考,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科 占麗芳,.,2,患兒，男，5歲，12kg，擬行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前3天患兒出現(xiàn)感冒癥狀，鼻塞，流清鼻涕，無咳嗽發(fā)熱，無全身不適等，術(shù)前訪視病人時(shí)，患兒感冒癥狀好轉(zhuǎn)，無鼻塞，但仍有少量清鼻涕，其他的術(shù)前檢查均無異常，請(qǐng)問：,.,3,該手術(shù)需要延期進(jìn)行嗎？ 該選擇何種麻醉方式？ 如果選擇全身麻醉，術(shù)中管理要注意什么？ 在拔管過程中出現(xiàn)氧飽和度下降，嘴唇發(fā)紺，可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥，該如何處理？ 需要術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎？,.,4,小兒上呼吸道感染 小兒喉罩的應(yīng)用 小兒喉痙攣 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,.,5,小兒上呼吸道感染,上呼吸道感染（URI

2、）被視為小兒麻醉中發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，是需暫停手術(shù)最常見的原因。 URI患兒的氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。 URI患兒呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率可升高2-7倍，氣管內(nèi)插管全麻，可升高11倍。,.,6,小兒每年一般都經(jīng)歷68次的上呼吸道感染，約95%是由病毒引起的。呼吸道一經(jīng)感染后可以處于高反應(yīng)性狀態(tài)，并持續(xù)46個(gè)星期 。每年52周中平均只有9周不處于URI或URI后的氣道高反應(yīng)期。而且患兒在等待URI恢復(fù)的時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)URI的幾率比較高。,.,7,.,8,如果手術(shù)帶來的好處遠(yuǎn)大于可能發(fā)生的并發(fā)癥，則繼續(xù)手術(shù)，建議做好以下麻醉管理： 1）抗膽堿藥

3、：長托寧等。 2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 1mg/kg 或等效劑量的同類藥物。或合用氣管擴(kuò)張藥物。 3）足夠補(bǔ)液，氣體濕化。 4）盡量避免氣管插管，考慮使用喉罩，全程SpO2監(jiān)測(cè)。 5）使用七氟烷或（和）異丙酚。,.,9,Parnis等通過分析2051例手術(shù)患兒的麻醉，提出了8種能預(yù)測(cè)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素： 父母提供的“感冒”病史 咳痰 鼻粘膜充血 使用抗膽堿酯酶藥 打鼾 被動(dòng)吸煙 誘導(dǎo)方法（硫噴妥鈉氟烷七氟醚異丙酚） 氣道干預(yù)（氣管插管喉罩面罩 ）,.,10,An LMA used in children with recent URIs was associated with a high

4、er incidence of laryngospasm, cough, and oxygen desaturation compared with healthy children. However, the overall incidence of adverse respiratory events was low, suggesting that if anesthesiologists allow at least a 2-week interval after a URI, they can safely proceed with anesthesia using an LMA.

5、Laryngeal Mask Airway Is Associated with an Increased Incidence of Adverse Respiratory Events in Children with Recent Upper Respiratory Tract Infections.Anesthesiology 2007; 107:7149,.,11,喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用,作為通氣道的應(yīng)用： a、需要頻繁實(shí)施麻醉的患兒（燒傷、植皮等）。 b、無需肌松藥的眼、耳鼻、四肢的短小手術(shù)。 c、刺激小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快。 引導(dǎo)插管中的應(yīng)用： a、喉罩引導(dǎo)纖維支氣管鏡插管

6、，可在保證一定供氧條件下進(jìn)行。 b、軟組織損傷小，且定位準(zhǔn)確，插管成功率高，并發(fā)癥少。,.,12,小兒急癥困難氣道中的應(yīng)用： a、小兒通氣障礙往往是不能預(yù)料的，氣道評(píng)估、檢查和準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)倉促。 b、小兒的生理特點(diǎn)決定小兒的心肺儲(chǔ)備不足，快速有效地建立氣道顯得尤為重要。 c、對(duì)已存在缺氧的患兒，喉罩可在不進(jìn)行氣管插管的情況下進(jìn)行通氣和氧合，為呼吸道復(fù)蘇或下一步建立穩(wěn)定氣道的準(zhǔn)備提供時(shí)間。 喉罩也可在心肺復(fù)蘇中快速建立有效的人工通氣道。,.,13,小兒喉罩使用應(yīng)注意的問題,喉罩大小的選擇要合適：當(dāng)患兒的體重大大超過或者低于該年齡組的標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，不能完全按體重選擇喉罩。應(yīng)根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)

7、體重進(jìn)行選擇。 喉罩的位置要正確：小兒喉罩容易放置過深或者過淺，也容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。 維持足夠的麻醉深度：麻醉過淺，吞咽、咳嗽反應(yīng)可能導(dǎo)致喉罩移位，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致喉痙攣。 麻醉期間應(yīng)特別注意呼吸道的阻力和通氣量：一旦阻力過大或者漏氣嚴(yán)重時(shí)，最好立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管。,.,14,小兒喉罩大小的選擇,.,15,LMA-FASTRACH Insertion Technique,.,16,LMA-CTrach：2004年，北美喉罩公司在Fastrach-LMA的基礎(chǔ)上又推出了CTrach可視性氣管插管型喉罩通氣道，由喉罩通氣道和顯示器組成。,.,17,小兒喉痙攣,據(jù)統(tǒng)計(jì)小兒麻醉喉痙攣

8、的發(fā)生率0.04%-14%。小兒麻醉期間呼吸道事件中缺氧和喉痙攣共占30%。 喉痙攣引起氣道梗阻（拔管期間）占40%。 喉痙攣的后果：心跳驟停占0.5%，復(fù)張性負(fù)壓性肺水腫4%，誤吸3%，心動(dòng)過緩6%，氧飽和度下降61%。,.,18,喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 喉痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素可分為：病人因素，手術(shù)相關(guān)因素，麻醉相關(guān)因素。 小兒麻醉更易發(fā)生喉痙攣的原因： 1）小兒對(duì)缺氧耐受性差 2）小兒氣道易塌陷 3）小兒迷走神經(jīng)張力較高,.,19,麻醉相關(guān)因素： a、淺麻醉狀態(tài)：插管、

9、蘇醒期拔管、喉罩的置入、通氣期間麻醉維持。 b、氣道刺激因素：喉鏡片的置入、氣管內(nèi)吸引、黏液、血液進(jìn)入氣道、吸入麻醉藥等。 c、麻醉藥物的選擇：氯胺酮七氟烷丙泊酚；地氟烷（50%）異氟烷恩氟烷氟烷七氟烷（3%）。,.,20,病人因素： 1）年齡與LS發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。 2）上感（URI）及發(fā)作期哮喘患兒（均屬氣道高反應(yīng)性一族）LS的發(fā)生機(jī)率是兒童的10倍。 3）扁桃體或腺樣體增生的、懸雍垂過長的、有窒息史的、有睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的LS發(fā)生機(jī)率增加。 4）被動(dòng)吸煙患兒的LS發(fā)生機(jī)率升高。,.,21,手術(shù)相關(guān)因素： a、扁桃體及腺樣體切除術(shù)LS發(fā)生率最高 （21-27%）。 b、支氣管鏡檢

10、查術(shù)，尿道下裂，植皮手術(shù)， 闌尾切除術(shù)，胃食管內(nèi)窺鏡檢查術(shù)等。 以上操作引起喉痙攣的原因考慮為神經(jīng) 刺激，特別是迷走神經(jīng)的興奮。,.,22,小兒喉痙攣的預(yù)防與處理,小兒喉痙攣的預(yù)防在于識(shí)別與減輕高風(fēng)險(xiǎn)因素。從病人、手術(shù)、麻醉相關(guān)因素綜合考慮。 小兒喉痙攣處理據(jù)統(tǒng)計(jì)38.1%選擇面罩持續(xù)氣道正壓通氣，47.6%選擇予肌肉松弛藥輔助通氣。,.,23,國外文獻(xiàn)提出預(yù)防與處理喉痙攣的策略：,.,24,.,25,.,26,.,27,完全清醒拔管與深麻醉下拔管哪種方式可能減少LS的發(fā)生？ 現(xiàn)有兩種觀點(diǎn)，亦有兩種結(jié)論：a、深麻醉下拔管可以減少LS的發(fā)生，如在扁桃體切除患兒手術(shù)中，較深的麻醉狀態(tài)下，可以減少出

11、血、乃至出血刺激聲帶導(dǎo)致LS。b、完全清醒后的反射保護(hù)能力建立，即可避免氣道吸入分泌物。 我們認(rèn)為“no touch”拔管技術(shù)較可行，即完全清醒拔管：吸盡咽喉部的分泌物，將麻醉未醒病人置于側(cè)臥位、頭低位，不實(shí)施任何刺激操作直至病人睜眼，然后再拔管。拔管前應(yīng)該予以正壓通氣，正壓通氣減輕了喉部內(nèi)收肌反射，排除血液、黏液等異物，從而減少LS發(fā)生機(jī)率。,.,28,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,傳統(tǒng)的觀念： 小兒對(duì)疼痛遲鈍 小兒對(duì)麻醉藥鎮(zhèn)痛藥敏感，易中毒 小兒恐懼肌注及其他部位的注射操作 麻醉藥易致小兒呼吸抑制 小兒疼痛難以觀察與評(píng)價(jià),.,29,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性 疼痛是一種主觀感受，但對(duì)傷害性刺激的感

12、知是一種極其原始的生理反射 在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育 胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布 對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng) 新生兒和嬰兒都會(huì)對(duì)手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化,.,30,常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法,局部麻醉藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多,非甾體抗炎藥(NSAIDs）,對(duì)乙酰氨基酚,.,31,局部麻醉藥物,布比卡因：起效慢，作用時(shí)間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。 羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)

13、動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。,.,32,布比卡因和羅哌卡因,.,33,手術(shù)切口局部浸潤麻醉,.,34,單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉,.,35,持續(xù)硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛,.,36,阿片類藥物嗎啡,與血漿蛋白結(jié)合差; 肝臟的攝取率高 在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用 起效慢： 20 - 30 min 才能達(dá)作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,.,37,嗎啡的使用劑量推薦,.,38,阿片類藥物芬太尼,作用效能為嗎啡的80-100倍 脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (

14、6.8 min) 外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室 作用時(shí)間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響 調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的,.,39,芬太尼的使用劑量推薦,.,40,阿片類藥物 舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍 比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過 BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳) 新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影響很大 N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產(chǎn)物有 10% 活性) 術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用,.,41,舒芬太尼的使用劑量推薦,.,42,曲馬多,口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h 靜脈給藥1min起效，5min

15、達(dá)到最大作用 血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用 曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用 曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝 嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多,.,43,阿片類藥物的相對(duì)功效和靜脈連續(xù)輸注劑量,.,44,非甾體抗炎藥,本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒有批準(zhǔn)在兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。,.,45,對(duì)乙酰氨基酚,解熱鎮(zhèn)痛藥 抑制中樞的COX-3，進(jìn)而

16、抑制COX-2 調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路 抑制中樞NO合成的作用 血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血 漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用,.,46,對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用,由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。 輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。 中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。 本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。 口服后在30-60分鐘后藥物濃度達(dá)到峰值， 直腸給藥后需經(jīng)過1-2.5小時(shí)才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。,.,47,小兒