1、.,1,護(hù)理病歷質(zhì)量改進(jìn),二病區(qū) 管阿紅 2012-01,.,2,計(jì)劃,1.存在的問(wèn)題： 根據(jù)對(duì)病歷檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理文書存在的主要缺陷為： 處理醫(yī)囑漏簽名； 體溫單上少每周血壓、體重等。 文書有涂改，字跡潦草無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)； 單病種中醫(yī)辨證施護(hù)無(wú)體現(xiàn)； 護(hù)理記錄不及時(shí)、事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果； 需修改護(hù)理記錄重各班次人員末及時(shí)修改 。,.,3,計(jì)劃,2.原因分析 (1)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之工作中非護(hù)理性的事務(wù)增多，每天忙于應(yīng)付各種治療，未能及時(shí)記錄，使記錄成為一種 “包袱” (2)為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)對(duì)病史采集的一致性，護(hù)士往往

2、根據(jù)醫(yī)生記錄來(lái)完成記錄，因各種原因醫(yī)生末能在下班前完成記錄，導(dǎo)致末及時(shí)記錄,.,4,計(jì)劃,2.原因分析 (3)由于專業(yè)知識(shí)層次和對(duì)新知識(shí)的學(xué)習(xí)上有差異，使某些護(hù)士的記錄缺乏?？菩裕宦?，不能反映個(gè)體化病情。 (4)由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療，具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)記錄少。 (5)各護(hù)士性格、工作習(xí)慣不同，至使工作質(zhì)量參差不一。,.,5,計(jì)劃,預(yù)期目標(biāo) 1.病歷書寫評(píng)分大于90分。 2.病歷無(wú)涂改、無(wú)空項(xiàng)。,.,6,計(jì)劃,4.措施 (1)完善護(hù)理文書的質(zhì)控體系，由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士組成質(zhì)量控制檢查組。護(hù)理文書管理小組，對(duì)科室護(hù)理文書工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量檢查，

3、并對(duì)缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。責(zé)任護(hù)士對(duì)平時(shí)書寫存在問(wèn)題進(jìn)行督促改正。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出科病歷進(jìn)行全方面檢查。,.,7,計(jì)劃,4.措施 (2)加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)。 (3)加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。提高自我保護(hù)意識(shí)。 （4）對(duì)低年資、新進(jìn)人員進(jìn)行病歷書寫指導(dǎo)。 （5）做好護(hù)理資料采集、注重與醫(yī)生溝通，保證文書書寫的及時(shí)性和有效性。,.,8,實(shí)施,1、設(shè)立護(hù)理文書檢查記錄單，記錄單上有醫(yī)囑單缺陷、體溫單缺陷、護(hù)理記錄缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷等項(xiàng) 目，列出發(fā)生時(shí)間、發(fā)生人、缺陷內(nèi)容等。 2、護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)質(zhì)控護(hù)士在檢查文書質(zhì)量時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄在該記錄單上，限期改正并簽名。,.,9,實(shí)施,3、由護(hù)理文書管理小組成員每周對(duì)環(huán)節(jié)病歷、每月對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題在護(hù)士會(huì)上進(jìn)行書面講評(píng)，為病區(qū)護(hù)士的書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。 4組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)條例及相關(guān)的法律知識(shí)，讓護(hù)士明白正確書寫護(hù)理記錄單不僅是為了貫徹 條例，也