1、(第2版)，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組，2020/8/5，2，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療，2020/8/5，血栓脫落是肺動(dòng)脈栓塞PE )，將兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE )。 DVT常引起PE和血栓后(post-thrombotic syndrome，PTS )，重癥病例影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。 為提高我國DVT的診療水平，指導(dǎo)各級醫(yī)院DVT的診療，制定了本指南。 2020/8/5，4，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床

2、表現(xiàn)診斷治療，2020/8/5，5，2，病因和危險(xiǎn)因素，DVT的主要原因是靜脈壁損傷DVT是長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或明顯家族危險(xiǎn)因子包括原發(fā)性因子的繼發(fā)性因子(表1 )。2020/8/5、6、原發(fā)性因素、(表1 )、抗凝血酶缺乏蛋白c缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥因子Lei den變異(活化蛋白c抵抗) 高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過剩蛋白s缺乏凝血酶原20210A基因變異因子缺乏，2020/8/5，7，繼發(fā)因子，髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷，骨折手術(shù)和中風(fēng)、 癱瘓或長期臥床使用雌激素老年惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜

3、脈功能不全，肺功能不全(表1 )吸煙長時(shí)間上車，交通工具妊娠，產(chǎn)后口服避孕藥克隆病環(huán)路抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物凝血(紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征) 靜脈血栓栓塞的病史重癥感，2020/8/5，8，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療，2020/8/5，9，3，臨床表現(xiàn)，DVT主要表現(xiàn)為患肢突然腫脹，疼痛，軟組織張力增高。 活動(dòng)后惡化，抬起患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。 發(fā)病1 2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈或擴(kuò)張。 血栓位于小腿肌肉靜脈叢，是Homans特征和Neuhof特征呈陽性(患肢伸直，腿突然背屈，能夠引起小腿深部肌

4、肉疼痛，是Homans特征陽性)。 壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征象陽性。 2020/8/5，10，嚴(yán)重下肢DVT患者可出現(xiàn)從股白腫到股藍(lán)腫。 股白瘤為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、膝窩、小腿后方有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股藍(lán)腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，髂股靜脈及其側(cè)支均被血栓堵塞，嚴(yán)重阻礙靜脈回流，組織張力極高，可引起下肢動(dòng)脈痙攣、肢體缺血，2020/8/5，11，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，呈皮膚發(fā)亮的藍(lán)紫色，皮溫低伴水皰靜脈血栓一旦脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈閉塞，引起PE的臨床表現(xiàn)。 DVT慢性期發(fā)生PTS。 2020/8/5，12，主要癥狀包括下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程

5、度隨時(shí)間變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，重癥病例可出現(xiàn)足球鞋區(qū)的油性硬皮病和潰瘍。 PTS的發(fā)生率為20% 50%。2020/8/5，13，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療，2020/8/5，14，4，診斷，DVT不能僅用臨床表現(xiàn)診斷。 可用于2020/8/5、15、4.1輔助檢查、血漿d二聚體測定多普勒超聲CT靜脈造影MRI靜脈造影、2020/8/5、16、4.1輔助檢查急性VTE的篩選、特殊情況下DVT的診斷、療效評價(jià)、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度評價(jià)。 2020/8/5，17，多超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性高，是DVT診斷的首選方法，適用于

6、患者的篩選和監(jiān)測。 在超聲檢查之前，根據(jù)DVT診斷的臨床特點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低程度(表2 )。 如果連續(xù)2次超聲波檢查均為陰性，對可能低度的患者可排除診斷，對可能高、中度的患者，建議進(jìn)行血管造影等影像學(xué)檢查。 2020/8/5，18，螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查腹部、骨盆和下肢深靜脈狀況。 MRI靜脈圖像能準(zhǔn)確顯示髂骨、大腿、腘繩肌血栓，但不能良好顯示小腿靜脈血栓。 沒有必要使用造影劑。 靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅能有效判斷血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和有無側(cè)支循環(huán)，而且常用于鑒定其他方法的診斷價(jià)值。 2020/8/5，19，4.2臨床可能性評價(jià)和診斷流程

7、，參考Wells臨床評分(表2 )。 查看DVT診斷的流程(圖1 )。 2020/8/5，20，下肢深靜脈血栓形成(DVT診斷臨床特征評價(jià)，腫瘤1麻痹或短期下肢石膏固定1臥床3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1在深靜脈行走的局部壓痛1全下肢浮腫1與健側(cè)相比， 小腿周徑為3 cm 1 DVT病史1的凹陷性浮腫(癥狀側(cè)下肢臨床可能性評價(jià)： 0為被分成低度1 2或中等度的3分鐘高度兩側(cè)下肢有癥狀，以癥狀較重的一側(cè)為基準(zhǔn)，進(jìn)行Wells臨床評價(jià)(表2 )、2020/8/5、21、深靜脈血栓形成診斷流程、DVT診斷流程參照圖1、 8/5，5，治療，5. 1早期治療5. 2長期治療，2020/8/5，24，5，治療，5

8、. 1早期治療抗凝血栓溶解治療手術(shù)取栓并行髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈過濾器進(jìn)行指征，2020/8，但單純抗凝血有效消除血栓，PP 藥物一般有肝素、低分子肝素、維生素k拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑等。 2020/8/5，26，(1)普通肝素：治療量個(gè)體差異較大，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測凝血功能，采用靜脈持續(xù)給藥。 開始劑量為靜脈注射80 100U/kg，然后靜脈注射l0 20U/(kgh )，以后每4小時(shí)根據(jù)活化部分凝血酶活化時(shí)間(APTT )進(jìn)行重新調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR )保持在1.5 2.5。 普通肝素引起血小板減少癥(hepaininduced thrombocytope

9、nia，HIT )，在使用的第3天，一旦建立了應(yīng)研究血小板修正數(shù)的HIT診斷，就必須停止普通肝素。 2020/8/5，27，(2)低分子肝素：出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)許多患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床以體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)一次，皮下注射，腎功能衰竭者謹(jǐn)慎使用。 (3)直接a因子抑制劑(如阿加曲班): 相對分子量低，可進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力比普通肝素強(qiáng)。 HIT和有HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合。 (4)間接a因子抑制劑(如磺酸肝十二烷基鈉): 治療量個(gè)體差異小，不需每天監(jiān)測一次凝血功能。 對腎功能的影響小于低分子肝素。 2020/8/5，29

10、，(5)維甲酸k拮抗劑(如華法林): 是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評價(jià)需要監(jiān)測凝血功能的INR。 治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物的影響。 治療第一天建議低分子肝素或普通肝素并用，劑量2.5 6.0mg/d，2 3天后開始測定INR，INR穩(wěn)定在2.0 3.0，持續(xù)24小時(shí)后停用低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。 (6)直接a因子抑制劑(如利伐沙班): 治療量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測血液凝固功能。 單藥治療急性DVT相當(dāng)于其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素聯(lián)合華法林)。 提出2020/8/5、31、推薦：急性期DVT、維生素k拮抗劑與低分子肝素或普通肝素并用。 在INR達(dá)到、穩(wěn)定2

11、4小時(shí)后，停用低分子肝素或普通肝素。 也可選擇直接(或間接) a因子抑制劑。 懷疑DVT的人，如果沒有抗凝固治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果的期間可以實(shí)行抗凝固治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝固。 患有嚴(yán)重腎功能缺陷的患者建議使用普通的肝素。 2020/8/5，32，5，治療，5. 1早期治療抗凝血栓溶解治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈過濾器留置指征，2020/8/5，33，5.1常見副作用為出血的治療量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般初次劑量為4000U/kg 重組鏈激酶溶栓效果好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。 重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可再利用。 (2)溶栓方法：包括導(dǎo)管

12、接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。 導(dǎo)管接觸性溶栓可以將溶栓導(dǎo)管放入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓的導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，可以提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。 系統(tǒng)溶栓經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。 系統(tǒng)溶栓的溶栓率低于導(dǎo)管接觸性溶栓，但對早期DVT有一定的效果，部分患者可保留深靜脈瓣功能，減少PTS的發(fā)生。 2020/8/5，35，溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG )和凝血酶時(shí)間(TT )，F(xiàn)G 1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0 3.0。 推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，以全身情況好、生存期1年、出血風(fēng)險(xiǎn)小為前提，選擇導(dǎo)管接觸性溶栓。

13、 如果沒有導(dǎo)管溶栓的條件，系統(tǒng)溶栓是可能的。 2020/8/5，36，5，治療，5. 1早期治療抗凝血栓溶解治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈過濾器留置指征，2020/8/5，37，5.1常用Fogarty導(dǎo)管從股靜脈取出髂靜脈血栓，擠出驅(qū)動(dòng)栓或順行取出建議：發(fā)生大腿青腫時(shí)，立即手術(shù)取栓。 對于發(fā)病7天內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可以手術(shù)取栓。2020/8/5，38，5，治療，5. 1早期治療抗凝血栓溶解治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理提高下腔靜脈過濾器留置指征，2020/8/5，39，5.1流利率，改善療效，減少PTS的發(fā)生。 推薦：導(dǎo)管溶栓或切開取出成功后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，以球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)為優(yōu)先，必要時(shí)外科手術(shù)解除髂靜脈閉塞。 2020/8/5，40，5，治療，5. 1早期治療抗凝血栓溶解治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈過濾器留置指征，2020/8/5， 41，5.1推薦：對于大多數(shù)DVT患者，不推薦應(yīng)用常規(guī)下腔靜脈過濾器的抗凝治療禁忌證或者在充分的抗凝治療情況下還有PE發(fā)生者，建議留置下腔靜脈過濾器。 2020/8/5，42，(1)髂骨、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有浮動(dòng)血栓者；(2)擬行急性DVT、導(dǎo)管溶栓或手術(shù)切除栓塞等血栓清除術(shù)者；(3)有PE高風(fēng)險(xiǎn)因子者行腹部、盆