1、.,1,老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理,上海市周浦醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 張湘,.,2,內(nèi)容提要,1,2,3,4,老年現(xiàn)狀,病理變化,臨床特點(diǎn),治療策略,.,3,老年及老齡化/老齡社會(huì),老年:西方國(guó)家 65歲；我國(guó)60歲 老老年:80歲以上 老齡化社會(huì):指的是60歲以上人口達(dá)到總?cè)丝诘?0%，65歲以上人口達(dá)到總?cè)丝诘?% 老齡社會(huì):是指老齡人口超過(guò)總?cè)丝诘?4% 2000年，我國(guó)跨入人口老齡化社會(huì) 2005年，我國(guó)老齡人口達(dá)2.8億，占總?cè)丝诘?8.4%,4,.,老年期人體生理功能變化,若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點(diǎn)（100%） 60歲 100歲 基礎(chǔ)代謝 -8 % -20 % 心輸出量（安靜時(shí)

2、） -20 % -45 % 腎血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 體液總量 -10 % -25 % 因此老年人易出現(xiàn)用藥中毒。,.,5,高血壓患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加,Framingham心臟研究,60歲,80歲左右,80歲,高血壓*患病率%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,.,6,我國(guó)老年高血壓的患病率逐年增加,全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查： 64-74歲人群中高血壓的患病率(%),16.5%,1991年,2000-2001年,王

3、薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005;24:246-7.,目前:我國(guó)老年人群高血壓患病率高達(dá)49.1%，有接近1.3億老年高血壓患者。部分城市老年人群的高血壓患病率60% 我國(guó)老年高血壓合并心衰防治策略的基礎(chǔ)和臨床研究嚴(yán)重不足。,.,7,心力衰竭（CHF）是21世紀(jì)人類(lèi)健康的重大危險(xiǎn)之一,人口老齡化、高血壓和冠心病患病率 急性心肌梗死病死率 、CHF病死率 國(guó)內(nèi)資料： 2002年CHF患病率0.9%，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院只占同期心血管病的20% 美國(guó)資料： 約500萬(wàn)人患CHF，每年遞增50萬(wàn)，每年1200-1500萬(wàn)人次就診，死于CHF30萬(wàn)/年 CHF 5年病死率 50%，

4、近似惡性腫瘤,CHF,.,8,高血壓并發(fā)心力衰竭發(fā)生情況,Framingham研究高血壓患者心力衰竭發(fā)生率80% SHEP和Syst-EUR等臨床試驗(yàn)報(bào)告高血壓患者心力衰竭發(fā)生危險(xiǎn)比健康人高出3-4倍 老年心力衰竭高出中青年高血壓患者2倍以上,.,9,內(nèi)容提要,1,2,3,4,老年現(xiàn)狀,病理變化,臨床特點(diǎn),治療策略,.,10,心血管事件鏈,11,.,心臟功能,早期：左室舒張功能障礙 收縮功能正常 心室充盈異常及充盈壓上升 肺或體循環(huán)淤血 晚期：出現(xiàn)左室收縮功能不全 全心衰,12,.,高血壓和心衰存在因果關(guān)系1,我國(guó)17個(gè)地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓史引起心衰的主要原因之一,13,.,高血壓和心衰

5、存在因果關(guān)系2,弗明翰研究20年隨訪結(jié)果也顯示心衰發(fā)生的歸因風(fēng)險(xiǎn)中高血壓最高，超過(guò)了冠心病、糖尿病,14,.,高血壓和心衰存在因果關(guān)系3,從高血壓發(fā)展到心衰是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、不可逆轉(zhuǎn)的過(guò)程。我們將這一過(guò)程概括為“ABCD”四個(gè)階段：階段A為高血壓，階段B出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)性改變，階段C出現(xiàn)慢性心衰，階段D為終末期心衰階段。,15,.,高血壓和心衰存在因果關(guān)系4,現(xiàn)在我們知道HFpEF是可以演變?yōu)镠FrEF的，但是卻不知道HFrEF是否能反過(guò)來(lái)演變?yōu)镠FpEF。這也是爭(zhēng)論的一個(gè)問(wèn)題,16,.,高血壓和心衰存在因果關(guān)系5,控制高血壓使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)降低50%,老年高血壓患者降壓獲益與風(fēng)險(xiǎn),.,17,內(nèi)容

6、提要,1,2,3,4,老年現(xiàn)狀,病理變化,臨床特點(diǎn),治療策略,.,18,老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床表現(xiàn),從無(wú)癥狀到有癥狀 左心衰竭（肺循環(huán)淤血）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭 （體循環(huán)淤血）：靜脈壓升高、肝腫大、 下垂性浮腫、尿少,.,19,老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點(diǎn)1,誘發(fā)原因復(fù)雜 呼吸道感染：尤其吸煙、慢性支氣管炎基礎(chǔ)上 心律失常：房顫最常見(jiàn)，80歲以上人群占7.5% 其他：過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等,.,20,老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點(diǎn)2,舒張性心力衰竭常見(jiàn) 88單純舒張性心力衰竭患者患有高血壓，多不合并慢性冠心病和典型糖尿病等 舒張

7、性心力衰竭多由血壓控制不良引起，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常的出現(xiàn)也加速了舒張性心力衰竭的發(fā)生 高血壓急癥、房顫、左室肥厚為主要表現(xiàn)，心影不大，肺淤血，EFEF45%,.,21,老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點(diǎn)3,癥狀十分不典型 常不典型或無(wú)明顯癥狀，有些人只有頭暈、心悸等癥狀，卻沒(méi)有氣短、呼吸困難等典型心力衰竭癥狀; 客觀檢查呼吸急促、肺部啰音、血壓升高 老老年更無(wú)法用氣短或疲勞來(lái)區(qū)別心衰的性質(zhì) 有些老人合并肺部疾病，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎等。 易誤診誤治！,.,22,老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點(diǎn)4,合并癥多，全身狀態(tài)差 胃腸功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)障礙 出入量不平衡水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂 精

8、神和心理障礙（抑郁或焦慮）、血管性癡呆,.,23,老年高血壓并發(fā)心力衰竭-臨床特點(diǎn)5,治療藥物選擇難點(diǎn)多 常合并多系統(tǒng)疾病、緩慢性心律失常、腎功能不全等，治療藥物選擇困難。 藥物治療應(yīng)個(gè)體化、慎重化 一些患者受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑等可能應(yīng)用受限,.,24,內(nèi)容提要,1,2,3,4,老年現(xiàn)狀,病理變化,臨床特點(diǎn),治療策略,25,.,預(yù)防高血壓進(jìn)展至心衰,我國(guó)新的心衰指南中列出了心衰發(fā)展的四個(gè)階段。 雖然我們無(wú)法遏制這個(gè)過(guò)程，但是可以減緩其發(fā)展。所以說(shuō)重在預(yù)防。,26,.,預(yù)防策略之一,阻斷階段A到B的發(fā)展，階段B到C的發(fā)展，貫徹早期識(shí)別、早預(yù)防、早干預(yù)的原則,27,.,防治策略之二,阻

9、斷神經(jīng)內(nèi)分泌（RAAS和交感）過(guò)度激活，積極控制血壓水平,.,28,老年高血壓并發(fā)心衰的-治療策略,兼顧心力衰竭和高血壓指南和老年人專(zhuān)家共識(shí)的原則，結(jié)合具體年齡（老年早期或老老年期甚至長(zhǎng)壽期）、全身及其他靶器官狀態(tài)和預(yù)后評(píng)估-治療用藥個(gè)體化 綜合治療十分重要，包括生活方式調(diào)節(jié)和心理治療,.,29,治療選擇老年人降壓的目標(biāo),根據(jù)現(xiàn)有的高血壓指南和老年高血壓合并心力衰竭的臨床試驗(yàn)（WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南、JNC7、老年高血壓診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)、高齡高血壓患者降壓治療研究-HYVET等） 老年60歲血壓控制目標(biāo)130/80mm Hg 高齡老老年 80歲應(yīng)150/80mm Hg 單純收縮

10、期高血壓患者舒張壓 70mm Hg（J型曲線） 中國(guó)高血壓防治指南2010建議 65歲及以上的患者血壓應(yīng)降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下,.,30,治療選擇舒張功能衰竭治療要點(diǎn),積極控制血壓達(dá)標(biāo) 控制房顫心率和節(jié)律 應(yīng)用利尿劑:以緩解肺瘀血和外周水腫 血運(yùn)重建治療:適用于冠心病伴有癥狀的或可證實(shí)的心肌缺血患者 逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可應(yīng)用ACEI、ARB、受體阻滯劑等。不推薦應(yīng)用地高辛 如同時(shí)有收縮性心衰，以治療后者為主 根據(jù)老年特點(diǎn)，藥物應(yīng)該小劑量開(kāi)始滴定。,.,31,舒張性心衰長(zhǎng)期治療及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),ACEI類(lèi)：如依那普利、貝那普利、福辛普利、

11、雷米普利、培多普利等 ARB類(lèi)：纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等 受體阻滯劑：比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等 治療舒張性心衰的隨機(jī)臨床研究較少，如VALIDD, PEP-CHF，CHARM 和 I-PRESERVE研究等,.,32,治療選擇收縮功能衰竭（HFREF）,治療應(yīng)遵循指南 雖然高血壓患者大部分都發(fā)展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者發(fā)展成為HFrEF。 2013美國(guó)ACCF/AHA更新的心衰治療指南中提出了“指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）”的新理念，其特點(diǎn)為： 一個(gè)是個(gè)體化，視患者具體情況，采用指南推薦的藥物治療。 二是綜合性，即生活方式調(diào)整與藥物相結(jié)合，藥物應(yīng)用中抗心衰治療與其他

12、狀況的治療相結(jié)合，充分體現(xiàn)心衰的處理是一個(gè)系統(tǒng)工程的新觀念。 HFREF治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多： CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （ 受體阻滯劑） CONSENSUS 、 SOLVE-Treatment 、ATLAS ELIITE-2 、CHARM 、Val-HeFT（ACEI/ARB) RALES、EPHESUS（醛固酮受體拮抗劑） DIG（地高辛）,33,.,我國(guó)2014年心衰指南對(duì)慢性HFREF的治療步驟,第一步，利尿劑（只要有液體滯留） 第二步，ACEI或受體阻滯劑 第三步，ACEI+受體阻滯劑（黃金搭檔） 第四步，醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯（金三角） 第五步，

13、伊伐布雷定,34,.,老年高血壓HFREF參照指南,收縮功能衰竭特別是老老年缺少治療方面循證醫(yī)學(xué)資料。目前只有小規(guī)模觀察，結(jié)合指南可作個(gè)體化參考！ 無(wú)癥狀-ACEI或ARB、受體阻滯劑 有癥狀- 初始小劑量應(yīng)用利尿劑是基礎(chǔ)，ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、（地高辛），慎用鈣拮抗劑！ 合并疾病的治療，注意防止或減少藥物的相互作用 密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，選擇影響小的藥物（如肝腎雙通道ACEI-福辛普利等）,.,35,治療高血壓心力衰竭新藥情況,重組人腦利鈉肽rhBNP：奈西立肽 Nesiritide（新活素） 內(nèi)皮素受體阻滯劑：Tezosentan 血管加壓素受體拮抗劑： 托伐普坦 Tol

14、vaptan 鈣增敏劑：左西孟旦 Levosimendan 直接腎素抑制劑：阿利吉侖 Aliskiren If 抑制劑：伊伐布雷定 Ivabradine,36,.,托伐普坦,已經(jīng)和正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)對(duì)治療心力衰竭有很大價(jià)值，尤其對(duì)老年患者。 伐托普坦阻斷精氨酸血管加壓素（AVP），即抗利尿激素受體V2受體，對(duì)抗AVP的抗利尿作用。保鈉、利尿，改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)、糾正低鈉血癥和預(yù)防心室重塑，進(jìn)而降低心衰患者的死亡率。 國(guó)外已經(jīng)完成III期臨床，我國(guó)II期臨床正在進(jìn)行，觀察口服該藥后包括心力衰竭在內(nèi)引起非低容量性、非急性低鈉血癥患者的療效和安全性,.,37,IF 抑制劑：伊伐布雷定 IVABR

15、ADINE,If 抑制劑ivabradine(伊伐布雷定)：If通道能產(chǎn)生電沖動(dòng)，而“伊布”能與竇房結(jié)處的If通道蛋白結(jié)合，通過(guò)減慢電沖動(dòng)發(fā)放頻率從而降低心率。 一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)心率與許多心血管疾病的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，并且是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 SHIFT試驗(yàn)（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial）,.,38,SHIFT研究評(píng)價(jià),Michel Komajda教授（法國(guó)）： 最主要的發(fā)現(xiàn)在于，這些結(jié)果是在同時(shí)進(jìn)行其他藥物治療的基礎(chǔ)上取得的。這意味著，依伐布雷定能在目前最好的心衰藥物治療方案

16、的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低25%的死亡率和住院率。 SHIFT研究首次證明，單純降低心率對(duì)心衰患者是有益的。,39,.,心力衰竭治療：中成藥,芪藶強(qiáng)心膠囊 標(biāo)本兼治慢性心衰的首選中成藥,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活 減少心室重構(gòu),國(guó)家發(fā)改委高技術(shù)產(chǎn)業(yè)化示范工程項(xiàng)目 國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃合作項(xiàng)目 國(guó)家科技部高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（863計(jì)劃）,40,.,心力衰竭治療：中成藥,芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)心衰血流動(dòng)力學(xué)的影響,增加左心室心肌收縮力(LVMCF) 升高左室內(nèi)壓(LVSP) 升高左室內(nèi)壓最大上升速率(dp/dtmax) 降低左室舒張末期壓(LVEDP) 增加心輸出量(CO) 增加腎血流

17、量（RBF）,41,.,芪藶強(qiáng)心臨床研究證實(shí),芪藶強(qiáng)心改善心衰患者的心功能、緩解臨床征候、提高LVEF，提高患者的生活質(zhì)量及降低住院率； CHF患者標(biāo)化治療的同時(shí)聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊后療效更好； 未發(fā)現(xiàn)與芪藶強(qiáng)心膠囊相關(guān)的不良反應(yīng)； 是目前治療慢性心力衰竭安全有效的中藥制劑 。,42,.,用藥注意事項(xiàng),老年患者往往是多種病集一身，吸收和利用功能下降，肝腎功能下降的特殊群體。 服用藥物易發(fā)生不良反應(yīng)，是一般成人的5倍左右。 藥物劑量應(yīng)低于成年人常用劑量，個(gè)體化用藥。 注意聯(lián)合用藥：兩種藥潛在相互作用為6%，五種藥為50%，八種藥高達(dá)90%-100%。臨床上，如果一個(gè)老年人合并多種疾病，則盡可能控制用

18、藥在5種以?xún)?nèi)。 不要濫用保健品！ 實(shí)行追蹤監(jiān)護(hù)：50%的患者用藥會(huì)出差錯(cuò)。家人和醫(yī)護(hù)人員共同監(jiān)護(hù)。 降壓目標(biāo)建議：SBP降至140-150mmHg，DBP不應(yīng)低于60-70mmHg。血壓波動(dòng)大，可以適當(dāng)放松目標(biāo)值。,43,.,用藥注意事項(xiàng),聯(lián)合降壓方案首選利尿劑和鈣拮抗劑，但重視鈣拮抗劑發(fā)生水腫問(wèn)題，注意電解質(zhì)的問(wèn)題。 遵照高血壓和心衰指南推薦用藥，但應(yīng)個(gè)體化適當(dāng)減量。 單片聯(lián)合制劑：ARB/HCTZ和復(fù)方北京降壓0號(hào)等，應(yīng)注意評(píng)價(jià)腎功能。 地高辛注意小劑量應(yīng)用（0.125mg/日）。 黃金三角在在心衰患者中使用應(yīng)謹(jǐn)慎：注意減量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能、心動(dòng)過(guò)緩等問(wèn)題。 伊伐布雷定應(yīng)除外心率增快是代償反應(yīng)后應(yīng)用。 最好的治療是社會(huì)和家庭給予老年患者更好地心身和醫(yī)療照顧，讓我們的老年患者享受有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的晚年生活。,44,.,小 結(jié),高血壓相關(guān)心力衰竭在老年人隨年齡增長(zhǎng)患病率升高，病死率增加 舒張功能衰竭更多見(jiàn)于老年高血壓患者,但國(guó)內(nèi)診斷率低，其治療尚缺乏肯定確切的循證證據(jù)?？刂蒲獕?，小劑量