1、.,1,甲亢性心臟病診療方案,.,2,甲亢性心臟病是指在甲亢基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心臟增大，心律失常（以房性心律失常為主，如房顫、房撲、房速、頻發(fā)期前收縮）、心力衰竭等一系列心臟病癥狀，約占甲亢病人的10%左右。,.,3,其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： （1）甲亢伴房顫，頻發(fā)期間收縮或心臟擴(kuò)大；（2）高輸出量頑固性心力衰竭而無(wú)其他原因者；（3）甲亢控制后上述情況好轉(zhuǎn)或明顯改善。 對(duì)以下情況應(yīng)高度懷疑: （1）原因不明的房性心律失常，如房顫、房撲且心室率不易控制； （2）以右心衰為主或首發(fā)為右心衰，但無(wú)心臟瓣膜病、肺源性心臟病、先天性心臟病史及體征、心臟彩超依據(jù)，且對(duì)利尿劑效果欠佳； （3）不明原因的竇性心動(dòng)過(guò)速、心臟

2、增大或心電圖異常。,.,4,甲亢心的心力衰竭可分為兩種類(lèi)型，一類(lèi)是心動(dòng)過(guò)速和心排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭，主要發(fā)生在年輕患者，此類(lèi)心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱(chēng)為“高排出量型心力衰竭”，甲亢控制后，心功能多可恢復(fù)。另一類(lèi)是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類(lèi)多屬于心臟泵衰竭。,.,5,治療方案：,（1）心力衰竭合并快心室率房顫患者，可選用短效洋地黃制劑西地蘭，首劑0.2mg-0.4mg生理鹽水20ml稀釋后緩慢靜脈注射，如有必要，可4-6小時(shí)重復(fù)使用一次，一般每日劑量不宜超過(guò)1.2mg。使用數(shù)天后，心衰癥狀好轉(zhuǎn)，房顫得到控制可

3、改為口服洋地黃制劑地高辛0.25mg qd。此類(lèi)藥物禁用于：洋地黃中毒、預(yù)激合并房顫、高鈣血癥，II度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，單純二尖瓣狹窄的竇性心律，肥厚型梗阻型心肌病。此類(lèi)藥物禁止與鈣劑同用。用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，低血鉀、低血鎂均可誘發(fā)洋地黃中毒，一般認(rèn)為血鉀水平在4.0mmol/L左右為宜。,.,6,快心室率房顫如洋地黃效果不佳的情況下，可選用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑如地爾硫卓針（50-60mg于生理鹽水50ml微量泵入）。因本品有負(fù)性肌力及降低血壓、延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的作用，不建議用于重度或急性心力衰竭。收縮壓低于90mmg需停藥。胺碘酮雖可對(duì)抗快心率心律失常，但因本身含碘，可參與甲狀腺

4、激素的合成，一般情況下不建議使用。,.,7,心力衰竭失代償期，如重度或急性心力衰竭、心源性休克不建議使用B-受體阻滯劑，僅在心功能好轉(zhuǎn)后，可選用心得安、比索洛爾等減慢心室率。心得安不可用于阻塞性肺疾病，可選用高選擇性B-受體阻滯劑比索洛爾、艾司洛爾。,.,8,（2）利尿劑的使用：心力衰竭伴浮腫，尿量減少，肝臟淤血首選呋塞米20-40mg靜脈注射，用藥過(guò)程中注意補(bǔ)充電解質(zhì)，避免低血鉀。心衰及浮腫等癥狀好轉(zhuǎn)后可換用氫氯噻嗪及安體舒通，減輕心臟前負(fù)荷，并可重塑心肌構(gòu)造。ACEI及ARB具有逆轉(zhuǎn)心室肥厚，重塑心肌構(gòu)造等作用，如無(wú)禁忌癥亦建議使用。,.,9,（3）硝酸酯類(lèi)的使用：對(duì)心力衰竭合并血壓明顯增

5、高，心肌缺血者，可選用硝酸酯類(lèi)藥物減輕心臟后負(fù)荷。常用的有硝酸甘油（10-15mg于生理鹽水50ml微量泵入）；單硝酸異山梨酯（20-40mg于生理鹽水50ml微量泵入），用藥過(guò)程中密切關(guān)注血壓變化。本類(lèi)藥物不可用于重度貧血、腦出血急性期、低血壓休克、閉角性青光眼等。,.,10,非藥物治療包括給氧、心電監(jiān)護(hù)、避碘，富維生素，高能飲食、計(jì)24小時(shí)出入量、監(jiān)測(cè)血壓，心律、心率，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度等。,.,11,特殊情況下，在甲亢長(zhǎng)期得不到控制，由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，或131碘術(shù)后甲狀腺破壞，甲狀腺激素大量釋放、甲狀腺毒癥加重，有甲亢危象或者心臟危象征兆，需大劑量使用短效硫脲類(lèi)藥物如丙基硫氧嘧啶阻斷甲狀腺激素的釋放，劑量最少300mg bid以上。而糖皮質(zhì)激素可使T3、T4快速下降，明顯抑制TRAb，減輕外周組織對(duì)甲狀腺激素的敏感性，減少因外周T4通過(guò)脫碘向T3的轉(zhuǎn)換，并有免疫抑制作用。但由于其副作用較多，一般僅用于甲亢危象或危象前期患者?？蛇x用中短效制劑如氫