1、.,1,痛風(fēng)與高尿酸血癥的規(guī)范診療,.,2,痛風(fēng)是人類最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀(jì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有關(guān)于痛風(fēng)的記載。多見于社會(huì)上層人士，如達(dá)官貴族、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”。,.,3,由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到13世紀(jì)人們對痛風(fēng)仍然束手無策，甚至認(rèn)為痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。,.,4,痛風(fēng)：最早的描述和化石,1500 B. C.,.,5,最早描述了痛風(fēng)石,.,6,公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來科學(xué)家證實(shí)為尿酸鈉結(jié)晶。,.,7,概述,代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病 嘌呤代謝異常導(dǎo)致

2、血尿酸增高 原發(fā)性痛風(fēng)，占90% 繼發(fā)性痛風(fēng), 占10% 男女之比為 1020：1 4050歲是發(fā)病高峰 30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生,20,1,.,8,哪些人容易患痛風(fēng),肥胖、應(yīng)酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān) 高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫?型），與高尿酸血癥有相近的易感基因,.,9,病因,原發(fā)性：90% 特發(fā)性 酶代謝異常 繼發(fā)性：10% 遺傳性（Lesch-Nyhan綜合征） 疾?。ㄑ?、腎臟?。?藥物（利尿劑、小劑量水楊酸、化療藥）,.,10,尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn),.,11,11,遺傳因素： 酶異常致尿酸合成增加 腎小管

3、分泌尿酸減少 小管吸收增多 腎小球?yàn)V過減少 后天因素： 飲食（嗜食酒肉） 生活習(xí)性（體力活動(dòng)過少）,發(fā)病機(jī)制,先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥 高尿酸血癥成因：,.,12,高尿酸血癥,血尿酸正常范圍： 男性：150350 mol/L 更年期前女性：100300 mol/L 高尿酸血癥 男性：420mol/L(7mg/dl) 女性：357mol/L(6mg/dl) 高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)和最直接原因 尿酸鹽結(jié)晶的沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān),.,13,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血尿酸10mg/dl者，痛風(fēng)的發(fā)病率增加到30%50% 但高尿酸血癥者僅一部分（

4、15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng) 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為“痛風(fēng)”,高尿酸血癥,痛風(fēng),？,同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦,.,14,三大主要臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石 痛風(fēng)性腎病,.,15,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-痛風(fēng)的象征,15,夜間或清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割 60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié) 皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢 發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解 全身癥狀：發(fā)熱、WBC、ESR升高 發(fā)作誘因：高嘌呤飲食、飲酒、受冷、勞累創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激,表現(xiàn)1,.,16,16,受累關(guān)節(jié)的分布

5、,第一跖趾關(guān)節(jié) 60%70% 跖趾關(guān)節(jié)11.7% 掌指、指間關(guān)節(jié)8.9% 踝關(guān)節(jié)8.7% 膝關(guān)節(jié)3.9% 腕關(guān)節(jié)2.8% 其他：,表現(xiàn)1,.,17,何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少承受的壓力大局部溫度低,何以酒后易發(fā)？ 啤酒含有豐富的嘌呤 乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,何以男性多見？ 雄激素使磷脂膜對尿酸結(jié)晶有易感性； 雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸,.,18,痛風(fēng)石,18,形成因素： 血尿酸（600umol/L） 病程（10年） 未治療（50年代前多見） 好發(fā)部位：耳輪、關(guān)節(jié)軟骨及其周圍 特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)、小米雞蛋、 質(zhì)地與大小有關(guān),表現(xiàn)2,.,19,.,20,痛風(fēng)性腎病臨床20%40%，

6、尸檢100%,20,1、慢性尿酸鹽腎病 尿酸鹽沉積于髓質(zhì) 閉塞管腔 小管細(xì)胞變性壞死 周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤,間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)纖維化 腎萎縮 尿毒癥,表現(xiàn) 早期腎小管損害 晚期腎小球損害,表現(xiàn)3,.,21,2、急性痛風(fēng)腎病 急性腎衰 腎小管水平的梗阻 血尿酸水平更高，多640mol/L,表現(xiàn)3,.,22,3、尿石癥：尿路結(jié)石 正常人發(fā)生率：0.01% 原發(fā)痛風(fēng)：20%25% 繼發(fā)痛風(fēng)：35%40% 純尿酸結(jié)石：可攝X片 可有血尿、絞痛,表現(xiàn)3,.,23,少見類型,“血尿酸正常性”痛風(fēng) 患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng) 是高尿酸血癥，但檢查時(shí)正常 女性痛風(fēng)（5%） 年齡晚，約60歲（男49歲） 利尿劑

7、應(yīng)用（95%）、高血壓（73%） 腎功能不全（50%）、 可能存在遺傳性疾病,表現(xiàn)4,.,24,2014年ACR新的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),總分8分可診斷痛風(fēng)，敏感性92%特異性89%。,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,鑒別診斷,化膿性關(guān)節(jié)炎 外傷性關(guān)節(jié)炎 丹毒、淋巴管炎 假性痛風(fēng) 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,.,30,遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療 非藥物治療是基礎(chǔ)，貫徹于痛風(fēng)治療的全程 可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量,痛風(fēng)的治療,.,31,非藥物治療,病人教育：是長期治療的關(guān)鍵目標(biāo)

8、。 生活方式： 保持理想體重（肥胖患者，達(dá)到健康的BMI） 低嘌呤飲食 減少酒精攝入（戒煙戒酒） 多飲水，保持尿量 避免危險(xiǎn)因素：如脫水、攝入過多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。 治療伴發(fā)的相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕海悄虿?，肥胖癥等）,.,32,痛風(fēng)患者飲食建議,.,33,藥物治療目標(biāo),迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) 糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積， 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療,.,34,急性發(fā)作期的治療,目的：控制急性炎癥 普通規(guī)律：早期（時(shí)機(jī)比種類更重要），越早越好（發(fā)作24小時(shí)內(nèi)） 非甾類抗炎藥要早期

9、足量使用（首日加倍） 本期不宜降尿酸治療 尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重 尿酸突然下降，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，引起二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,.,35,急性發(fā)作期的治療,非甾體抗炎藥（NSAID） 是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線用藥（特別是腎功能正常者）。 服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)的劑量足量服用。 對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑。如塞來昔布。 患者須堅(jiān)持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。 同時(shí)患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量或禁用。 藥物：安康信（2012ACR首選的NSAIDs）、消炎痛、布洛

10、芬、扶他林等。,.,36,急性發(fā)作期的治療,秋水仙堿 可作為合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治療患者的另一選擇。 推薦發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用秋水仙堿。 目前傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.0mg，1小時(shí)后再服用0.5mg，12小時(shí)后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.5mgqd或0.5mgbid）直至癥狀完全緩解。 中、重度腎功能不全患者須減量。,.,37,急性發(fā)作期的治療,糖皮質(zhì)激素： 可有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀 12個(gè)大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松（0.5mg/kg.d），不能口服潑尼松者可予靜脈DXM或肌肉注射得保松。,.

11、,38,急性發(fā)作期的治療,初始治療無效： 當(dāng)初始單藥無效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善50%） 換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療 仍然無效者，可用IL-1拮抗劑,.,39,間歇期及慢性期的治療,治療目標(biāo) 1、控制尿酸在正常水平 所有痛風(fēng)患者，血尿酸應(yīng)360umol/l； 有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在300umol/l，有助于尿酸石的溶解）。 2、降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作 3、防治、保護(hù)已損害的臟器功能。,.,40,間歇期及慢性期的治療,降尿酸治療的時(shí)機(jī)： 經(jīng)飲食控制血尿酸仍大于9mg/dl； 每年急性發(fā)作在2次以上； 有痛風(fēng)石或有腎

12、功能損害者。,.,41,.,42,間歇期及慢性期的治療,降尿酸藥物的選擇： 排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者 排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者,.,43,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶,降尿酸藥物,.,44,抑制尿酸合成藥 黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑,別嘌醇：

13、用法：每次100mg，每日24次，最大劑量每日可至600mg。 可與排尿酸藥合用效果更好 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。 切記有0.1%患者（黃種人：HLA-B5801或合用利尿劑者）可發(fā)生致死性過敏綜合癥:致命,死亡率20%,劑量大小與風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性！,.,45,抑制尿酸合成藥 黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑,2.非布司他（febuxostat，F(xiàn)EB） 新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄 對輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調(diào)整劑量。 對嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究 對

14、別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價(jià)值 用法：40mg，qd，國人可從20mg，qd起至80mg，qd。,.,46,促進(jìn)尿酸排泄藥,苯溴馬?。⒓永桑?用法：常用量25mg qd po；逐漸增加至50100 mg，qd po 不良反應(yīng)：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見 丙磺舒： 用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g 注意事項(xiàng): 大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打0.5,1天3次） 禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒 未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降壓藥 腎結(jié)石禁用,.,47,促進(jìn)尿酸分解的藥物,尿酸酶（uricase) 起效迅速，作用顯著 適應(yīng)癥：腫瘤溶解綜合征、難治性痛風(fēng) raburicase 重組A黃曲霉菌尿酸酶 PEG-uricase 重組聚乙二醇尿酸酶,.,48,TNF-拮抗劑 etanercept infliximab IL-1受體拮抗劑 anakinra rilonacept 皮下注射全人源IL-1單克隆抗體canakinumab（ACZ885）治療痛風(fēng)急性發(fā)作和阻止復(fù)發(fā)優(yōu)于肌內(nèi)注射曲安奈德 ACZ