1、肩周炎的鑒別診斷和治療,蔡廣榮 韶關(guān)市一醫(yī)院,1,.,什么是“肩周炎”？,狹義：凍結(jié)肩 廣義：肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛,2,.,凍結(jié)肩的診斷,緩慢起病 肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周圍的疼痛，夜間疼 肩關(guān)節(jié)的各個(gè)方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限 X片陰性 除外其他原因的肩疼,3,.,凍結(jié)肩的分類,特發(fā)性凍結(jié)肩（五十肩） 40-60歲 糖尿病性凍結(jié)肩 外傷性凍結(jié)肩 危險(xiǎn)因素 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬,4,.,凍結(jié)肩的分期,疼痛期：持續(xù)3-9個(gè)月 凍結(jié)期：4-12個(gè)月 融凍期：12-42個(gè)月 疼痛前期？18-36個(gè)月,5,.,臨床特點(diǎn),疼痛：尤其夜間痛 -部位：三角肌止點(diǎn)、整個(gè)里、后側(cè) -動(dòng)作：背手、后伸、外旋，突然 -程度： -性

2、質(zhì)：刀割樣 ROM全面下降（外旋） 外展外旋受限體側(cè)外旋受限,6,.,鑒別診斷一：三角肌病變,損傷 硬化 腫瘤,表淺：外形改變 痛點(diǎn)明確 受限特點(diǎn)： 內(nèi)收/外展明顯,7,.,鑒別診斷二：肩鎖關(guān)節(jié)病變,創(chuàng)傷： 骨關(guān)節(jié)病 鈣化 炎癥 腫瘤,表淺： 痛點(diǎn)明確 活動(dòng)受限特點(diǎn)：水平內(nèi)收、外展150以上,8,.,鑒別診斷三：肩峰下病變,肩峰下撞擊&肩袖撕裂： 大結(jié)節(jié)撕脫骨折 鈣化性肌腱炎 肩峰下滑囊滑膜軟骨瘤病 肩峰下滑囊其他病變,疼痛定位不明確，三角肌區(qū) 可活動(dòng)受限：主要外展/上舉,9,.,鑒別診斷四：盂肱關(guān)節(jié)病變,骨關(guān)節(jié)?。?關(guān)節(jié)炎：TB /RA 后脫位 SLAP損傷 LHB,疼痛、活動(dòng)受限特點(diǎn)與凍結(jié)

3、肩可以非常相似 各有特點(diǎn),10,.,盂肱關(guān)節(jié)炎,表現(xiàn)： 疼痛：模糊，前/后/窩 活動(dòng)痛 側(cè)臥加重 彈響 活動(dòng)受限 無(wú)力 肌肉萎縮,原發(fā)/繼發(fā)退行性O(shè)A 關(guān)節(jié)囊緊縮性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 缺血性肱骨頭壞死 肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病,11,.,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,隱匿起病，漸重 對(duì)側(cè)、雙側(cè)、多關(guān)節(jié) 尤其夜間痛 晨僵30 腫脹 功能障礙，無(wú)力 關(guān)節(jié)囊壓痛 化驗(yàn)：血RF/ESR等 關(guān)節(jié)液檢查,基因、免疫、感染相關(guān)的系統(tǒng)性疾病 RA 強(qiáng)脊 SLE 牛皮癬性關(guān)節(jié)炎,12,.,肩痛原因-肩外因素,臟源性 -肺尖 -橫膈下：膿腫，噴門癌等 -膽囊炎 -心源性 -縱膈腫瘤：胸腺瘤,神經(jīng)源性：中風(fēng) 系統(tǒng)性 頸源性,13,.,肩

4、峰撞擊&肩袖撕裂,疼痛：疼痛弧，肩上活動(dòng)痛 力弱：但多能抬起來(lái)！外展、外旋力量減弱明顯 彈響：甚至交鎖 功能障礙：背手,14,.,肩袖損傷 VS 凍結(jié)肩,疼痛：肱骨大結(jié)節(jié)，疼痛弧，活動(dòng)痛，某個(gè)動(dòng)作時(shí) 轉(zhuǎn)肩有響聲 能抬起來(lái) ROM基本正常 偶有上舉、外展受限 外展、外旋力弱 大結(jié)節(jié)壓痛，有碎響 Neer征陽(yáng)性 肩峰下封閉試驗(yàn)陽(yáng)性,疼痛：三角肌止點(diǎn)，終末痛，所有動(dòng)作、各個(gè)方向痛 多不響 抬不起來(lái) ROM全面下降 尤其外展外旋受限明顯 抗阻多無(wú)力弱 大結(jié)節(jié)光滑，無(wú)壓痛 Neer征陰性 肩峰下封閉試驗(yàn)陰性,15,.,肩袖損傷 VS 凍結(jié)肩,X片肩峰硬化，大結(jié)節(jié)硬化、增生、囊變 Y位:弧形、鉤形肩峰多

5、造影：造影劑突入肩峰下滑囊或肩袖內(nèi) MRI：腱內(nèi)高信號(hào)或缺損,X片無(wú)明顯異常 Y位肩峰形狀無(wú)特殊 造影：關(guān)節(jié)腔小，下囊袋及肩峰下滑囊封閉 MRI:前下關(guān)節(jié)囊增厚,16,.,北醫(yī)三院崔國(guó)慶教授總結(jié),一看外旋 二看外形 三看壓痛 四看年齡 五看化驗(yàn),外旋正常，不是凍結(jié)肩 外形異常，不是凍結(jié)肩 異常壓痛，不是凍結(jié)肩 年齡太小，不是凍結(jié)肩 血沉增快，不是凍結(jié)肩,17,.,肩周炎的治療-急性期（疼痛期）,制動(dòng)與休息 藥物：消炎鎮(zhèn)痛，肌松 理療 針灸，推拿：緩解痙攣 局部封閉,18,.,肩周炎的治療-慢性期（凍結(jié)期）,推拿及關(guān)節(jié)松動(dòng) 藥物：消炎鎮(zhèn)痛 理療 關(guān)節(jié)腔注射：擴(kuò)張、消炎鎮(zhèn)痛、封閉治療 麻醉松解術(shù)凍

6、結(jié)比較嚴(yán)重者,19,.,注射療法,羅哌卡因 得寶松 氟比洛芬酯注射液,20,.,肩周炎的治療-恢復(fù)期（融凍期）,功能鍛煉：運(yùn)動(dòng)治療 理療 肌力訓(xùn)練,21,.,肩袖損傷的體格檢查,22,.,肩袖損傷的體格檢查,23,.,肩袖損傷的體格檢查-岡上肌,0 度外展抗阻試驗(yàn) 落臂試驗(yàn)（drop arm test）,24,.,肩袖損傷的體格檢查-岡上肌,Jobe 試驗(yàn)（空罐試驗(yàn)，empty can test）,25,.,肩袖損傷的體格檢查-岡下肌與小圓肌,墜落試驗(yàn)（drop test）,26,.,肩袖損傷的體格檢查-岡下肌與小圓肌,外旋減弱征（External Rotation Lag Sign）,27,.,肩袖損傷的體格檢查-岡下肌與小圓肌,外旋抗阻試驗(yàn)（the External Rotation Resistence Strength test，ERRS）,28,.,肩袖損傷的體格檢查-肩胛下肌,抬離試驗(yàn)（lift off test） 壓腹試驗(yàn)（belly press test）：又稱拿破侖（Napoleon）試驗(yàn),29,.,肩袖損傷的體格檢查-肩胛下肌,內(nèi)旋衰減征（the internal rotation