1、. 1、喘憋物的健康管理和診斷、天津市職業(yè)病防治院史部隊2014年12月、2、隨著我國工業(yè)化，特別是合成化工的迅猛發(fā)展，由于工作原因，接觸喘憋物的人數(shù)有逐年增加的趨勢，職業(yè)性哮喘在逐漸發(fā)展的今天，重點是有關喘憋物和職業(yè)性哮喘的知識(一)喘息物注意：職業(yè)病哮喘診斷標準GBZ57-2008中由于用過敏原替代了喘鳴物這個名稱，在介紹職業(yè)病哮喘診斷相關知識時關于哮喘物的知識、6、【理化特征】根據(jù)分子量的大小，哮喘物分為高分子生物性抗原和低分子化學性抗原2種。 其中，化學喘鳴物由于分子量小，半抗原物質多，進入人體后與體內(nèi)蛋白分子等價結合，形成完全抗原而致敏。 關于哮喘物的知識有：7、(二)哮喘物的種類在

2、日常工作中誘發(fā)職業(yè)性哮喘的哮喘因子很多，目前我國法定的職業(yè)性過敏原主要有：異氰酸酯類：甲苯二異氰酸酯(TDI )、亞甲基二苯基二異氰酸酯(MDI )2. 3 .多胺類：乙二胺、二乙二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、對苯二胺等； 4 .鉑復合鹽； 關于喘鳴物的知識、8、5 .劍麻； 6. -內(nèi)酰胺類抗生素中含有6-氨基花青酸(6-APA )結構的青霉素類和含有7-氨基頭孢多酸(7-ACA )結構的頭孢多磷類； 藥廠工人(71 ACA和61 APA作為職業(yè)性過敏原，2008年企業(yè)對其危害性認識不足)7.甲醛實驗室人員8 .過硫酸鹽：過硫酸鉀、過硫酸鈉、過硫酸銨等。 理發(fā)師1 .上述職業(yè)性哮喘來源的

3、診斷標準(GBZ57-2008 )； 職業(yè)健康管理技術規(guī)范(GBZ188-2014 )中第三類(多胺固化劑)的名稱表達及其列舉化學品不同。 2 .同類化學物質常具有交叉致敏能力。 哮喘物知識、 9、(三)哮喘物的職業(yè)接觸機會職業(yè)性哮喘物廣泛分布在化工、合成纖維、橡膠、塑料、電子、制藥、印刷、油漆、皮革、紡織、冶煉、飼養(yǎng)中，對人體的危害近年來受到許多西方國家的重視。 喘鳴物相關知識，在加拿大魁北克省，許多職業(yè)性哮喘患者因接觸異氰酸酯而被發(fā)病，2013年6月28日，加拿大發(fā)表了異氰酸酯安全使用指南，減輕了異氰酸酯對人皮膚和呼吸系統(tǒng)的損害2013年6月， 美國職業(yè)安全衛(wèi)生局宣布啟動新的國家重點項目，

4、保護工人免受職業(yè)接觸異氰酸酯帶來的嚴重健康影響。 根據(jù)、10、2、哮喘物職業(yè)健康檢查、11、職業(yè)健康管理技術規(guī)范(GBZ188-2014中5.57 )的要求，接觸喘息物的人的職業(yè)健康檢查主要分為出港前、出港期間和出港時三種：12、(1)目標疾病：職業(yè)禁忌癥、上岡前職業(yè)健康檢查、引起喘息物新標準主要有兩大變化或兩點：一是以消除心血管系統(tǒng)疾病為目標疾病，取消響應檢查。 二是目的疾病定義明確，有利于臨床檢查操作(操作性增強)。(1)檢查內(nèi)容1 .癥狀重點詢問過敏史、哮喘史、吸煙史、呼吸系統(tǒng)、喘鳴、氣喘、咳嗽、咳痰、呼吸困難、噴嚏、鼻涕等癥狀。 2 .體格檢查a .內(nèi)科常規(guī)檢查：呼吸系統(tǒng)b .鼻部及咽

5、部常規(guī)檢查：有無過敏性鼻炎、喘鳴物的職業(yè)健康檢查、鼻鏡檢查：鼻粘膜蒼白、灰白或淺藍色、雙下鼻甲浮腫、總鼻道及鼻腔底可見清鼻涕或鼻涕。 合并感染時粘膜充血，雙側下鼻甲暗紅，分泌物呈粘膿性或膿性。14、3 .實驗室和其他檢查a .必須檢查項目血常規(guī)及血嗜酸細胞訂正數(shù)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、肺功能、胸部x線攝影b .選擇檢查項目(懷疑過敏史或過敏體質的受檢者可以選擇以下項目)肺分散功能注：赤字在本次調(diào)整后(1)目標疾病1 .職業(yè)?。郝殬I(yè)病哮喘2 .職業(yè)禁忌癥：在職期間職業(yè)健康檢查，引起喘鳴的職業(yè)健康檢查，a .慢性阻塞性肺疾病b .慢性間質性肺疾病c，16，(2)檢查內(nèi)容1 .癥狀重點詢問喘鳴

6、、咳嗽、胸悶或氣喘。 噴嚏、鼻涕、結膜充血等癥狀2 .體格檢查為上岡前3 .實驗室和其他檢查a .必要檢查項目血常規(guī)及嗜血細胞訂正數(shù)、肺功能、心電圖、胸部x線攝影b .選擇檢查項目肺分散功能、過敏原皮膚試驗(皮內(nèi)、點刺或劃痕法)、抗原特異性igg 2.工作期間工人在職期間的職業(yè)健康檢查，18，(一)目標疾?。郝殬I(yè)性哮喘(二)檢查內(nèi)容為在職期間，下班時的職業(yè)健康檢查，哮喘的職業(yè)健康檢查，19，注意：職業(yè)健康和健康應該重視問診，很多信息(特別是職業(yè)接觸影響的信息)可以通過問診得到，但個人檢查時間二是實驗室對比正常值稍高的檢驗結果的解讀應該更加重視，下面的結論要慎重。 哮喘患者的氣道炎癥主要是由嗜酸

7、粒細胞(eosinophil，EOS )引起的。 然而，近年研究發(fā)現(xiàn)，部分重癥哮喘、職業(yè)性哮喘、糖皮質激素激素治療不敏感哮喘的局部炎癥反應以中性粒細胞(polymorphonuclear neutrophil，PMN )浸潤為主。 職業(yè)健康檢查是一項政策性、專業(yè)性強的工作，職業(yè)健康檢查醫(yī)生的日常工作需要職業(yè)病診斷的思維。 職業(yè)健康技術規(guī)范確實是我們?nèi)粘Ｂ殬I(yè)健康檢查工作的依據(jù)，但對于某些專業(yè)的體檢醫(yī)生來說，必須了解目標疾病的診斷知識。 對于引起喘鳴的體檢，需要了解職業(yè)性哮喘的相關知識，否則工作中容易發(fā)生問題。 (一)職業(yè)性哮喘(OA )的概念【定義】是一種以工人在職業(yè)活動中吸入過敏原后引起的間歇

8、性哮喘、氣喘、胸悶或咳嗽等為特征的氣道慢性炎癥性疾病。 在脫離過敏原后，多數(shù)患者可以自行緩解，或者接受治療緩解。 職業(yè)病哮喘的概念是將從GBZ57-2008取得的原喘物這個名稱置換為過敏原，因此，以下，在使用過敏原這個詞的GBZ188-2014中使用了哮喘這個詞(個人認為兩者強調(diào)的側重點不同)。職業(yè)性哮喘，23，(二)職業(yè)性哮喘的發(fā)病特征1 .有明確的職業(yè)經(jīng)歷，本病僅限于接觸過敏原的工人。 2 .過去(從事這個職業(yè)前)沒有哮喘史3 .從開始從事這個職業(yè)到哮喘第一次發(fā)作要經(jīng)過幾個月4 .哮喘發(fā)作和過敏原的接觸關系非常密切，接觸和發(fā)病，脫離和緩解。 職業(yè)性哮喘、24、職業(yè)性哮喘和非職業(yè)性哮喘的病史

9、鑒別、25、(三)職業(yè)性哮喘的流行病學和發(fā)展職業(yè)性哮喘的發(fā)病率與各國的工業(yè)化水平密切相關，在世界范圍內(nèi)職業(yè)性哮喘患者只有哮喘總人數(shù)的2%到7%。 另外，OA的發(fā)病率也與過敏原的性質有關，像長期接觸異氰酸酯的工人一樣，職業(yè)性哮喘的發(fā)病率約為5%到10%。 隨著工業(yè)的發(fā)展，我國職業(yè)性哮喘的發(fā)病率也逐年增加。 職業(yè)性哮喘、26、(4)職業(yè)性哮喘診斷標準應掌握的內(nèi)容1 .診斷原則是根據(jù)確切的職業(yè)性過敏原接觸史和哮喘病史及臨床表現(xiàn)，結合特異性過敏原試驗結果，結合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查資料，進行綜合分析，排除其他病因引起的哮喘或呼吸道疾病后可以診斷。 職業(yè)性哮喘、診斷時應排除工作前存在的支氣管哮喘病史，與上呼

10、吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、外源性過敏性肺炎等疾病進行鑒別。 特異性過敏原試驗作業(yè)現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗室過敏原支氣管激發(fā)試驗過敏原特異性IgE抗體檢測特異性過敏原皮膚試驗，28，3 .診斷及分級標準輕度哮喘職業(yè)性過敏原接觸作業(yè)數(shù)月至數(shù)年后，有下列情況之一可伴有咳嗽、咳痰， 脫離過敏原可以自己或通過治療迅速緩解，發(fā)作間隙無癥狀，肺功能正常，再次接觸過敏原可以復發(fā)。 具有至少一種特異性過敏原的試驗結果為陽性。 職業(yè)性哮喘，29，b )哮喘臨床表現(xiàn)不典型，但有實驗室指征【非特異性支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性、支氣管擴張試驗陽性，或最大呼氣量(PEF )日內(nèi)變異率或晝夜變異率20%】之一

11、異常者，至少具備一個職業(yè)性哮喘，33 中度哮喘一般在輕度哮喘的基礎上，a )再次接觸過敏原后，哮喘反復發(fā)作，脫離過敏原可能不能立即緩解；b )夜間哮喘間歇性發(fā)作，每月2次，影響活動和睡眠。 c )發(fā)作期間1秒內(nèi)強烈調(diào)出容積(FEV1 )的80%期望值或PEF80%個人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率為20%，治療后肺通氣道可正?；謴汀?職業(yè)性哮喘，31，以中度哮喘為基礎，a )難治性哮喘b )治療后肺通氣道功能障礙也不能完全恢復，呈持續(xù)性肺通氣功能異常的c )并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或肺心病等。 難治性哮喘以難以控制的慢性癥狀、陣發(fā)性惡化和持續(xù)可變的氣道阻塞為特征，目前可分為急性重癥哮喘、不穩(wěn)定性哮喘

12、和慢性持續(xù)性哮喘三種。 職業(yè)性哮喘，32，4 .診斷命名和格式表達方式如下：職業(yè)接觸輕度哮喘； 職業(yè)接觸引起的中度哮喘職業(yè)接觸引起的重度哮喘。 其中“”表示接觸的過敏原名稱。 職業(yè)性哮喘，33，5 .兩個常用概念(1)非特異性氣道高反應性測定：用于測定支氣管對吸入刺激性物質發(fā)生收縮反應的程度的方法，主要有吸入激發(fā)試驗和運動激發(fā)試驗。 常用：乙酰甲基膽堿/組胺吸入性氣道高反應性測定(詳見GBZ57-2008附錄b )。職業(yè)性哮喘、34、(2)氣道高反應性(BHR ) :氣道在過敏原等因素刺激下，出現(xiàn)過度反應狀態(tài)，表現(xiàn)出過敏的強烈氣管、支氣管平滑肌收縮反應，引起氣道狹窄和氣道阻力增加，引起咳嗽、胸

13、悶的氣道高反應性是哮喘病的重要特征之一職業(yè)性哮喘，35，最后需要注意的是職業(yè)性哮喘診斷標準(GBZ57-2008 )應是開放性標準。 附錄a第3條明確提出了在職業(yè)活動中，與A.2所說的過敏原以外的其他過敏原接觸而導致哮喘的診斷要求。 但特異性致突變性皮膚試驗只能作為診斷的參考指標，必要時還需要另外3種特異性致突變性皮膚試驗的陽性。 職業(yè)性哮喘，36，病例1，女性，42歲，幼兒園保育員，既往健康，無呼吸道疾病史和過敏史。 患者于2012年8月初至11月末在幼兒園工作。 10月中旬-出現(xiàn)癥狀11月中旬-癥狀加重11月末-某醫(yī)院診斷“咳嗽變異性哮喘？ ”“這是一個很好的例子。” 病例報告，37，2013年1月18日，申請職業(yè)病診斷時病情得到緩解，查體無陽性體征，肺功能檢查提示肺通氣功能正常。 為明確是否為職業(yè)性哮喘，根據(jù)職業(yè)性哮喘的診斷標準對患者進行了工作現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗。 病例報告、38、表1的病例1作業(yè)現(xiàn)場支氣管激發(fā)試驗肺功能檢查結果、病例報告、3