1、膽道疾病病人的護理,1,PPT學習交流,第一節(jié) 解剖生理概要,一、肝內膽管 二、肝外膽管 左右肝管 肝總管 膽總管,2,PPT學習交流,膽囊解剖,三、膽囊 四、膽囊管,3,PPT學習交流,膽囊的生理功能,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能,4,PPT學習交流,1、B超 （最常用） 2、放射學檢查 腹部X線平片（少部分顯影） 口服法膽囊造影（OC） 靜脈法膽道造影(IVC) 經皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術中及術后膽管造影（IOC、POC） CT、MRI,第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理,5,PPT學習交流,膽囊結石CT影像,6,PPT學習交流,膽結石三維成像,7

2、,PPT學習交流,第三節(jié) 膽石?。?一、概述 膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結石。 結石的類型： 膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石,8,PPT學習交流,二、膽囊結石 病因 膽囊收縮功能減低 膽囊內膽汁淤積 病理 引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌,9,PPT學習交流,二、膽囊結石 臨床表現(xiàn) 不發(fā)生梗阻無癥狀，結石嵌頓時的表現(xiàn)： 腹痛（膽絞痛）、黃疸 消化不良癥狀 Mirizzi綜合征 處理原則 手術治療 （膽囊造口或切除） 非手術治療,10,PPT學習交流,膽囊造瘺術,11,PPT學習交流,膽囊切除術,12,PPT學習交流,腹腔鏡膽囊切除術,13,PPT學習交流,三、膽管結石,分肝

3、外和肝內膽管結石 病因：肝內感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲 病理： 一、肝外膽管結石 膽管梗阻、繼發(fā)性感染 肝細胞損傷、膽源性胰腺炎 二、肝內膽管結石 肝內膽管狹窄、肝管炎、膽管癌,14,PPT學習交流,三、膽管結石,臨床表現(xiàn) （一）肝外膽管結石 1、單純結石上腹不適、消化不良 2、梗阻時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動性） （二）肝內膽管結石 肝區(qū)及胸背脹痛 肝硬化 肝膿腫等,15,PPT學習交流,MRI造影三維成像,結石,16,PPT學習交流,三、膽管結石,處理原則 手術治療 膽總管探查、切開取石、T管引流 膽總管空腸Rouxen-Y吻合術 Oddi括約肌成形術 經內鏡Odd

4、i括約肌切開取石術 非手術治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結合療法,17,PPT學習交流,膽總管探查、取石、T管引流術,18,PPT學習交流,膽腸吻合術,19,PPT學習交流,Oddi括約肌成形術,20,PPT學習交流,第四節(jié)膽道感染,急性膽囊炎 慢性膽囊炎 急性梗阻性化膿性膽管炎,21,PPT學習交流,一、急性膽囊炎,（一）病因：膽囊管梗阻 致病菌入侵 創(chuàng)傷、化學性刺激 （二）病理 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔,22,PPT學習交流,（三）臨床表現(xiàn) 全身中毒癥狀 膽絞痛 黃疸 墨菲氏征陽性 （三）治療原則 禁食、補液 應用抗生素 解痙止痛 消炎利膽中草藥 （急

5、性期不主張手術）,23,PPT學習交流,二、慢性膽囊炎 臨床表現(xiàn) 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超 處理原則 癥狀明顯且伴結石者（手術） 癥狀輕且無結石者（保守） 不能耐受手術者（保守）,24,PPT學習交流,三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 又稱重癥膽管炎（ACST） 是肝內外結石最兇險的并發(fā)癥 病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細菌感染。常見于：膽道結石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤,25,PPT學習交流,臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變 處理原則： 緊急手術（切開減壓、T管引流） 全身支持 聯(lián)合抗菌素,26

6、,PPT學習交流,第四節(jié) 膽道蛔蟲,膽道蛔蟲（biliary ascariasis) 農村兒童多見 病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習性 胃腸功能紊亂 驅蟲不當 oddi括約肌功能失調 病理：絞痛 膽道感染、結石、穿孔 肝膿腫 胰腺炎,27,PPT學習交流,第四節(jié) 膽道蛔蟲,臨床表現(xiàn) 劍突下鉆頂樣痛 坐臥不安 大汗淋漓 伴惡心嘔吐（時有吐出蛔蟲） 間歇期可如常人 體征 劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體征與癥狀不相符（為本病的特點）,28,PPT學習交流,第四節(jié) 膽道蛔蟲,輔助檢查： 化驗：WBC 輕度，嗜酸性 大便 可見蛔蟲卵 超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶 靜脈膽道造影可助診斷。,29,P

7、PT學習交流,第四節(jié) 膽道蛔蟲,治療原則： （一）非手術（為主） 、發(fā)作時禁食、補液 、解痙止痛（阿托品、杜冷?。?、利膽驅蟲（顛茄合劑、33硫酸鎂、驅蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素等） （二）手術： 經非手術無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石癥、 肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術治療，手術行膽總管切開取蟲、管引流。,30,PPT學習交流,第五節(jié) 膽道腫瘤,一、膽囊息肉樣變 臨床表現(xiàn)（大多無癥狀） 右上腹不適、消化不良； 右上腹深壓痛。 B超、CT：膽囊內隆起回聲光團、不伴 聲影。 處理原則：膽囊切除（有惡變可能）。,31,PPT學習交流,第五節(jié) 膽道腫瘤,二、膽囊癌（c

8、arcinoma of gallbladder) 少見 病因 與膽囊息肉和結石有關。 病理 位于體底部，多為腺癌，直接浸潤和淋巴轉移為主。 Nevin分期:I 粘膜內原位癌（早期）； II 粘膜和肌層（早期）; III 囊壁全層（中期）; IV 全層和周圍淋巴結（晚期）; V 肝及其他臟器轉移（晚期）。,32,PPT學習交流,臨床表現(xiàn) 早期：無癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現(xiàn)。 中期：腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎、膽結石梗阻征。 晚期：典型腹痛、黃疸、惡心嘔吐、貧血、惡病質，腹部腫塊等 輔助檢查 實驗室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽性。 B超、CT或X線膽囊造影可確診

9、。 處理原則 膽囊切除術 膽囊癌根治術 姑息手術,33,PPT學習交流,膽囊癌CT影像,34,PPT學習交流,第五節(jié) 膽道腫瘤,三、膽管癌（carcinoma of bile duct) 指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見，5070%發(fā)生在上1/3段。 病因病理 多并發(fā)于膽管結石、硬化性膽管炎、 先天性膽管擴張癥、慢性炎性腸炎等。 常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結節(jié)狀和彌漫性 主要沿管壁浸潤和淋巴轉移。,35,PPT學習交流,上段,中段,下段,36,PPT學習交流,臨床表現(xiàn) 進行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等 體

10、檢：肝大、質硬、觸痛、腹水。 實驗室檢查：膽紅素、AKP、轉氨酶增高。 B超、CT、MRI、PTC、ERCP可確診。 處理原則 上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術 下段：行胰十二指腸切除術 姑息手術：單純膽管空腸吻合或內支架或PTC置管內引流,37,PPT學習交流,胰十二指腸切除術,38,PPT學習交流,術前評估 健康史 身體狀況 心理社會支持狀況術后評估 手術情況 身體狀況 心理和認知狀況,護理評估,39,PPT學習交流,【護理診斷/問題】 【護理目標】 （一）疼痛 疼痛減輕 （二）體溫過高 感染控制、體溫恢復正常 （三）體液不足 病人體液維持在正常 （四）營養(yǎng)失調 營養(yǎng)狀況得到改善 （五）皮膚

11、完整性受損 皮膚粘膜無破損和感染 （六）焦慮恐懼 情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕 （七）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處 （膽道出血、膽瘺） 理或并發(fā)癥未發(fā)生,40,PPT學習交流,護理措施,術前護理 病情觀察（生命體征、腹部情況）。 禁食（或少油飲食。） 對癥（緩解腹痛、降溫）。 補液。 應用抗菌素。 術前準備（心理護理、備皮、備血、皮試、吸氧、護肝等）。,41,PPT學習交流,術后護理,1、病情觀察： 生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。 腹部情況 （有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。 黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流） 2、半坐臥位 3、禁食（胃腸功能恢復止） 4、繼續(xù)補液

12、（胃腸功能恢復后，進低脂飲食） 5、應用抗菌素 6、酌情止痛,42,PPT學習交流,7、T管引流的護理 ： 妥善固定，避免脫出。 保持有效引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預防感染。 拔管（2周左右），拔管前試夾管或經T管造影。 8、并發(fā)癥的觀察和預防 黃疸：監(jiān)測血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。 出血： 臥床休息、改善凝血機制、止血劑。 膽漏：進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。,43,PPT學習交流,護理評價,(一)病人疼痛的緩解是否緩解。 (二)體溫是否恢復正常。 (三)水、電解質、酸堿紊亂是否得到糾正。 (四)營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。 (五)切口和引流管口有無感染，

13、血象是否正常。 (六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護理 (七)并發(fā)癥是否得到預防及時發(fā)現(xiàn)和處理。,44,PPT學習交流,指導飲食，合理休息。 按時服藥，定期復查。 帶T管的注意事項。,健康教育,45,PPT學習交流,小結,膽道炎和膽石癥常同時存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結石，我國常見為膽色素結石。膽囊結石較大的結石因活動少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小的結石常易發(fā)生堵塞出現(xiàn)膽絞痛。膽道結石易引起膽管梗阻，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，即夏柯氏綜合征。膽囊炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，墨菲氏征陽性。當膽管完全梗阻后，引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管

14、炎（AOSC），出現(xiàn)雷若氏五聯(lián)征，甚至危及生命。膽囊炎和膽結石的診斷方法：除臨床表現(xiàn)外，有B超、CT及 X線膽道造影（口服、靜脈、經皮膽管穿刺）等，目前治療是采取藥物（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術取石或膽囊切除等綜合治療，急性膽管炎應緊急手術引流減壓。,46,PPT學習交流,小結,膽道蛔蟲多因腸蛔蟲上竄膽管痙攣所致，主要表現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲，檢查腹部體征不明顯，處理以安蛔、驅蟲、抗炎等保守治療為主。 膽囊癌多合并結石和炎癥出現(xiàn)，早期被結石和炎癥表現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質和轉移征，膽管癌主要癥狀為進行性加深的黃疸、典型阻塞性黃疸表現(xiàn)，后期出現(xiàn)貧血、惡病質和轉移征。膽囊癌、膽管癌目前唯一的治療是早期手術。 膽道疾病的手術前后護理除與腹部疾