1、癲癇持續(xù)狀態(tài),Status Epilepticus (SE),1,PPT學(xué)習(xí)交流,EHX,C,一種以癲癇性抽搐為特征的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，癲癇性抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成一種不變而持久的癲癇狀態(tài)。,定 義,2,PPT學(xué)習(xí)交流,分 類,癲癇持續(xù)狀態(tài)簡化分類：,1. 全面驚厥性SE,2. 非驚厥性SE： 包括復(fù)雜部分性SE和失神性SE,3. 單純部分性SE或局灶性SE,3,PPT學(xué)習(xí)交流,全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）,反復(fù)的全面性驚厥發(fā)作，在每兩次發(fā)作之間沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)；或者全面性驚厥作為一種延長的抽搐出現(xiàn)。因此原發(fā)或者繼發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作伴有兩

2、次發(fā)作之間意識不能恢復(fù)，都屬GCSE的范圍。,經(jīng)典的GCSE定義,4,PPT學(xué)習(xí)交流,大多數(shù)的觀點認(rèn)為在下SE的診斷前必須有抽搐持續(xù)至少30分鐘這一時間界線。,從臨床實際出發(fā)，持續(xù)10分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標(biāo)準(zhǔn)，特別是這正好是一個要求做好開始靜脈給藥的時間點。,定 義,5,PPT學(xué)習(xí)交流,GCSE常見病因,抗癲癇藥物的停用,頭部外傷、,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、,腦梗塞和腦出血,腫瘤、占位,中毒-代謝,6,PPT學(xué)習(xí)交流,GCSE常見誘因,腦血管 藥物改變 缺氧 酒精/毒品相關(guān) 代謝性 發(fā)熱/感染 外傷 腫瘤 CNS感染 先天性 未知,7,PPT學(xué)習(xí)交流,病理生理學(xué),1.短期內(nèi)終止發(fā)

3、作的機(jī)制 ：,2.神經(jīng)元興奮毒損傷,Ca2+依賴的K+電流， Mg2+對NMDA通道的阻斷， 腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效應(yīng),8,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床特征,1.陣發(fā)性或持續(xù)性運動癥狀 ：,強直/陣攣 意識障礙和雙側(cè)的EEG改變,發(fā)作期,2.生理改變 ： 血兒茶酚胺,血糖,酸中毒 高熱,血白細(xì)胞,顱內(nèi)壓,9,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)作間期,1.決定于GCSE的發(fā)展時期,2.只有當(dāng)患者的發(fā)作已經(jīng)從明顯到細(xì)微， EEG和相連的運動癥狀變得連續(xù)，患者 不再表現(xiàn)出任何周期性變化時才能認(rèn)為 患者已處于GCSE的發(fā)作間期,10,PPT學(xué)習(xí)交流,診 斷,全面性的抽搐發(fā)作兩次以上，發(fā)作間期 沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)，或

4、者發(fā)作呈現(xiàn)出 一次延長的發(fā)作。,早期臨床診斷、早期處理,診斷評估：找出SE發(fā)作原因,11,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷,抽搐過程中有行為的改變,與精神性抽搐的鑒別：,固定類型的抽搐,無間歇的持續(xù)驚厥,12,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù) 后,對治療反應(yīng),很大程度上依賴于發(fā)作的持續(xù)時間、 EEG類型、和治療時的臨床表現(xiàn)以及 潛在的病因。,殘障率和死亡率很大程度上決定于 潛在的病因，但同時也會因為治療 不充分而大大增加。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （CPSE）,失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （ASE）,14,PPT學(xué)習(xí)交流,復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),定 義,不完善,目前使用的仍然是一般

5、的癲癇持 續(xù)狀態(tài)的定義,（CPSE）,15,PPT學(xué)習(xí)交流,CPSE病因?qū)W,全面性強直陣攣發(fā)作 抗癲癇藥物的改變,其它：神經(jīng)系統(tǒng)的急性病變 、酒精,無既往史者,已患癲癇者,膠質(zhì)瘢痕、腫瘤、血管畸形、 腦血管病、錯構(gòu)瘤、先天畸形,癲癇起源灶,不等同顳葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)常，常和顳葉 外癲癇相關(guān)，可能更傾向額葉癲癇,16,PPT學(xué)習(xí)交流,病理生理,尚不明確 持續(xù)狀態(tài)的結(jié)束并不是由于能量的耗 盡，可能是激活了使單個癲癇發(fā)作終 止的同一機(jī)制,17,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床特征,持續(xù)發(fā)作型 周期發(fā)作型 特殊病例： Wernicke失語 兒童良性Rolandic癲癇的 反復(fù)單側(cè)失張力性抽搐 有PLEDs出現(xiàn)的老年

6、患者的 意識模糊狀態(tài) CPSE性失憶癥,18,PPT學(xué)習(xí)交流,診 斷,EEG檢查及評估 SPECT檢查及評估,鑒別診斷,當(dāng)患者出現(xiàn)難解釋的意識和行為改 變，不論其年齡和是否有既往的癲 癇病史，都應(yīng)考慮到CPSE的可能性,鑒別診斷,19,PPT學(xué)習(xí)交流,治療反應(yīng),總的來說，CPSE在大多數(shù)患者中并不 增加神經(jīng)系統(tǒng)缺損，但在少數(shù)患者中 會出現(xiàn)。到目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一個被認(rèn)識的可預(yù)測CPSE的不良后果的標(biāo)記。,后果,CPSE的長期預(yù)后和原因相關(guān),病程常為自限性，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多可逆,可能復(fù)發(fā),難治性的CPSE用手術(shù)治療可能有效果,20,PPT學(xué)習(xí)交流,失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài) （ASE）,定 義,為全面發(fā)作中

7、的失神性的延長，又可被 分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。 典型的失神發(fā)作可被定義為陣發(fā)性的突 發(fā)突止的意識喪失，伴有EEG上可記錄 到的雙側(cè)同步的棘-慢波放電。沒有先 兆和發(fā)作后癥狀。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,典型ASE,患有伴失神發(fā)作的原發(fā)性全面發(fā)作的 兒童和青少年易出現(xiàn) 發(fā)作特點的變化伴有發(fā)作期EEG改變 EEG顯示進(jìn)行性的全面性棘-慢波節(jié)律 最明顯的特征是意識狀態(tài)的改變 行為改變極其多樣化 持續(xù)時間變異大 全面強直-陣攣發(fā)作可啟動、打斷或結(jié)束ASE 可以以精神癥狀為表現(xiàn)或伴有這些癥狀 成人ASE發(fā)作和兒童ASE發(fā)作有很大區(qū)別,22,PPT學(xué)習(xí)交流,不典型ASE,與典型ASE的劃分多根據(jù)病因

8、學(xué) 多發(fā)生于那些有智力障礙且有兩種以 上原發(fā)性全面性發(fā)作的患者中 發(fā)作強度常有波動，最常見于 Lennox-Gastaut綜合癥 一半患者表現(xiàn)出節(jié)律性眨眼動作，咂嘴、 作鬼臉、失張力和全面性肌陣攣 肌陣攣和強直性發(fā)作不能使發(fā)作終止 EEG對于鑒別典型和非典型病例幫助不大,23,PPT學(xué)習(xí)交流,診 斷,主要是依據(jù)發(fā)作期EEG上雙側(cè)同步化 的陣發(fā)性棘慢綜合波,鑒別診斷,復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）,引起意識障礙的各種情況 ：腦病、精神疾病,一過性的血清催乳素（PRL）升高不能 用作診斷手段,24,PPT學(xué)習(xí)交流,治療反應(yīng),治療的關(guān)鍵是早期診斷和處理 對典型和不典型ASE的治療是相同的 不典型

9、的病例，耐藥性強 預(yù)防：長期丙戊酸或乙琥胺,預(yù) 后,典型ASE：好 不典型ASE：差,25,PPT學(xué)習(xí)交流,單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）,定 義,SPSE是一種由臨床和電生理的癥狀和體征 所定義的癲癇狀態(tài)，持續(xù)至少30分鐘，由多種 的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所 組成，至少有行為改變和精神樣狀態(tài)，特別是 有原始的和復(fù)雜的幻覺，不伴意識的喪失和意 識狀態(tài)的嚴(yán)重變化。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué),尚無基于人群的調(diào)查報告 共識：SPSE的發(fā)病相當(dāng)少，帶有運動癥狀 的較不帶的多見,病因?qū)W,較少有特定病因,27,PPT學(xué)習(xí)交流,病理生理學(xué),局部持續(xù)性癲癇（EPC）,臨床特點,Gast

10、aut的基本部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)： 軀體感覺性SPSE 腹痛性SPSE 言語障礙或失語型SPSE “奇特的”,28,PPT學(xué)習(xí)交流,1.基本臨床特征：,發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上 EEG：分界清楚、局限性的相應(yīng)腦區(qū)放電 意識保持,診 斷,2.腦電圖,3.催乳素,鑒別診斷,依賴EEG證據(jù),29,PPT學(xué)習(xí)交流,治療反應(yīng),大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段 安定可控制88%的部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),預(yù) 后,SPSE的死亡率和殘廢率最低 影響預(yù)后的因素：潛在病因、并發(fā)癥持 續(xù)時間、年齡,30,PPT學(xué)習(xí)交流,肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) （MSE）,定 義,單純的肌陣攣持續(xù)狀態(tài) 原發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 繼發(fā)性肌陣攣

11、性癲癇持續(xù)狀態(tài) 癥狀性肌陣孿持續(xù)狀態(tài),分 類,全面性的肌陣攣性抽動反復(fù)持續(xù)發(fā) 生或持續(xù)足夠長的時間出現(xiàn)的狀況。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué),原發(fā)性MSE：少見 繼發(fā)性MSE：較多見,病因?qū)W,單純性MSE：不清楚 繼發(fā)性MSE：變異的ASE,病理生理學(xué),EEG和EMG：正性/負(fù)性肌陣攣性波,32,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床特征,原發(fā)性MSE： 意識基本清楚 肌肉收縮 100-200毫秒/3-6秒 雙側(cè)近端肢體 繼發(fā)性MSE： 意識障礙很明顯 肌肉收縮 雙側(cè)肌陣攣 不對稱 不同步 低振幅,33,PPT學(xué)習(xí)交流,1.基本臨床特征：肌陣攣 原發(fā)性MSE 全面、雙側(cè)對稱 繼發(fā)性MSE 可不同時、不對稱,診

12、 斷,2.腦電圖： 原發(fā)性MSE 與肌陣攣緊密聯(lián)系 稍提前的多棘波 前部腦明顯 繼發(fā)性MSE 非節(jié)律、反復(fù)棘波,3.催乳素：尚無肯定價值,34,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷,單純性MSE： 急性和亞急性腦損傷所導(dǎo)致的癥狀 性的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài),失神發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)（ASE）,繼發(fā)性MSE:,失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）,35,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,苯二氮卓：安定、氯硝安定 去甲腎上腺素 丙戊酸和乙琥胺,預(yù) 后,原發(fā)性MSE：較好 繼發(fā)性MSE：較差，與MSE持續(xù)時間有關(guān),36,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇持續(xù)狀態(tài) 急性殘障率、死亡率和長期后遺癥,簡 述,SE過程中腦的生理改變很重要，但全身系統(tǒng) 性的生理

13、改變對于抽搐的持續(xù)時間，抗癲癇藥 物的藥代動力學(xué)和/或神經(jīng)元的損傷都可能有一 定的影響；可能會造成周圍器官和系統(tǒng)的破壞， 增加SE的殘廢率，甚至死亡率。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,急性生理改變,1全身系統(tǒng)性改變,血壓和心率 呼吸功能 酸中毒 白細(xì)胞增多 低氧 腎臟損害 體溫,2中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,顱內(nèi)壓升高 CSF中淋巴細(xì)胞增多 BBB受損 氧和葡萄糖利用,38,PPT學(xué)習(xí)交流,急性殘障率和死亡率,1.常見SE后遺癥：,智力障礙 持久的神經(jīng)系統(tǒng)缺損 反復(fù)的抽搐發(fā)作,2. SE的殘障率,兒童： 23%出現(xiàn)明顯源于SE的智力障礙， 1歲內(nèi)發(fā)作的原發(fā)性SE的死亡率是 40%，癥狀性SE是75%。,成人：

14、資料缺乏,39,PPT學(xué)習(xí)交流,3. SE的死亡率,DoLorenzo：SE總的死亡率是22%，老年人 群為38%，年輕成人為13% ，兒童最低為3%。,兒童：較低，可低于5%或6%。,成人：較高，波動于10-25%。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,SE的長期后遺癥,SE后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙 偏側(cè)驚厥-偏側(cè)感覺異常 -偏側(cè)癱瘓綜合癥（HHE） 抽搐 高熱性SE后的癲癇危險性 急性癥狀性SE后的癲癇危險性 反復(fù)的SE SE和內(nèi)側(cè)顳葉硬化以及其它的病理后遺癥,41,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種醫(yī)學(xué)急癥，需要立刻積 極治療以阻止行為和電生理上的發(fā)作。,盡快制止發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經(jīng)元

15、損 害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復(fù),42,PPT學(xué)習(xí)交流,基本原則,1.盡量在發(fā)作后10分鐘內(nèi)制止 早期SE（頭30分鐘） 晚期SE（30分鐘以后） NMDA受體暴露于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸 鈣離子通道開放 胞內(nèi)鈣離子濃度顯著 升高 啟動細(xì)胞內(nèi)一系列生物化學(xué)級聯(lián) 反應(yīng) 細(xì)胞受損或死亡 晚期SE 的-氨基丁酸抑制作用的逐漸下降 SE發(fā)作持續(xù)越久：運動表現(xiàn)更精細(xì) EEG階段將越晚 越難以用藥物治療控制,43,PPT學(xué)習(xí)交流,2.制止電生理上的發(fā)作: 控制行為發(fā)作的同時制止電生理上的發(fā) 作，只有當(dāng)那些癇樣放電停止后，才能 說治療成功 ,可在治療中進(jìn)行EEG監(jiān)護(hù): 如果行為上發(fā)作已停止，患者意識逐漸恢復(fù)時，可

16、停EEG監(jiān)護(hù) 行為發(fā)作停止，而患者仍處于昏迷或意識障礙無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)該作EEG以明確是否腦電發(fā)作已經(jīng)停止,44,PPT學(xué)習(xí)交流,表1 全面驚厥性SE生理學(xué)改變,45,PPT學(xué)習(xí)交流,一般措施,1.初始措施 維持通氣、呼吸穩(wěn)定 呼吸道通暢 安置經(jīng)口腔呼吸管或氣管插管 人工支持呼吸 維持循環(huán)穩(wěn)定 監(jiān)測血壓 出現(xiàn)低血壓時作姿勢調(diào)整或用升壓藥,體溫、血糖、PH值、給氧、減輕腦水腫,46,PPT學(xué)習(xí)交流,2.選大靜脈建立靜脈通道,并用生 理鹽水維持 注意:僅在有確切低血糖時才給病人補糖,因 為高糖會加重SE的神經(jīng)損害,另一方面 葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀,尤其 是苯妥英鈉,3.抽血化驗血漿中各化學(xué)指標(biāo)和

17、抗癲癇藥 物（AEDs）的濃度,47,PPT學(xué)習(xí)交流,一旦SE的診斷成立、生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，應(yīng) 立即開始特殊藥物治療,4.對病人作全面評估以確定癲癇持續(xù)狀 態(tài)的診斷,治療上，當(dāng)病人的發(fā)作活動不管是行 為上還是電活動上的發(fā)作超過10分鐘， 應(yīng)開始藥物治療,48,PPT學(xué)習(xí)交流,藥 物 治 療,A.理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點： 能靜脈給藥 可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作 不引起難以接受的副反應(yīng) 在腦內(nèi)存在時間足夠長可防止再次發(fā)作,B. 給藥途徑,靜脈給藥 安定直腸內(nèi)給藥,49,PPT學(xué)習(xí)交流,C. 抗SE藥物的選藥根據(jù):,藥物的易使用性,特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型,藥物的藥代動力學(xué)特點,50,PPT學(xué)

18、習(xí)交流,表2 治療SE的常用藥物,51,PPT學(xué)習(xí)交流,1.苯二氮卓類 ： 藥效強，是早期處理SE非常有效的措施 ，各種苯二氮卓藥物間存在明顯的藥代動力學(xué)差異,安定,脂溶性很強,很快進(jìn)入腦內(nèi)，同時會很快 分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在 靜脈輸注20分鐘后，血藥濃度即降至Cmax 的20% ，癲癇再次發(fā)作,52,PPT學(xué)習(xí)交流,氯羥安定,脂溶脂溶性較小，抗SE的有效作用時間較 安定長性較小，抗SE的有效作用時間較安 定長,水溶性苯二氮卓類藥物 ，持續(xù)靜脈滴注 有效,咪噠唑胺,53,PPT學(xué)習(xí)交流,2.苯妥英,苯妥英鈉,代謝特點：分布容積大靜脈給藥后迅 速達(dá)Cmax，其后血藥濃度快速下降；代

19、謝 性清除慢濃度曲線下降很緩慢 給藥速度：不能超過50mg/min 副作用：低血壓和心律不齊,氟苯妥英 ：苯妥英的氟化前體藥物,代謝特點：水溶性強，經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為苯 妥英的過程需要約8分鐘 給藥速度：較苯妥英鈉快，需監(jiān)測血壓 副作用：低血壓和心律不齊,54,PPT學(xué)習(xí)交流,3.巴比妥類藥物,苯巴比妥：,給藥速度：20mg/min靜脈內(nèi)給藥 副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮(zhèn)靜時 間延長 應(yīng)有呼吸支持的儀器和準(zhǔn)備,55,PPT學(xué)習(xí)交流,上述藥物治療SE的療效評價 三項抗療效對比實驗 Leppik等比較了氯羥安定和安定 無顯著性差異 Shaner等比較了苯巴比妥和安定 無統(tǒng)計學(xué)差異 氯羥安定和苯妥英鈉的

20、療效比較 氯羥安定療效優(yōu)于苯妥英鈉,56,PPT學(xué)習(xí)交流,治療SE的推薦方案,GTCS （見表3） 復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：各類方案都適用 單純部分發(fā)作SE： 非鎮(zhèn)靜性藥物如苯妥英鈉的漸進(jìn)性療法 苯二氮卓類或巴比妥類藥物 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物是最 佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥 物可能會加重這種SE,57,PPT學(xué)習(xí)交流,時間（分鐘） 0觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意識狀態(tài)；或觀察已持續(xù)發(fā)作10分鐘以上的患者發(fā)作情況，作出診斷。盡快聯(lián)系EEG檢查，其間可開始治療除非還需EEG明確診斷。 5建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血

21、糖時測指血血糖。然后相繼靜推100mg VitB及50%GS 500ml。 10靜推氯羥安定0.1mg/kg（2mg/min） 25如果持續(xù)狀態(tài)未停止，以50mg/min的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg，推藥時監(jiān)測血壓和心電圖。如果SE仍未控制，追加5mg，必要時可再追加5mg，至最大量30mg。 60如果SE持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg速度100mg/min。 90如SE仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量緩慢靜推，以0.5-5mg/kg/h維持以保持腦電圖上電活動抑制。定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制，密切監(jiān)測血壓，心電圖和呼吸功能,表3 治療方案,58,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童的幾點注意事項,兒童的SE治療類似于成人，只需作一些劑量調(diào)整。靜脈給藥時，兒童的耐受力較成人更高。但某些情況如院外治療和難以靜脈給藥時可以直腸給藥。安定可以直腸給藥（用溶劑而非栓劑），常在10分鐘內(nèi)達(dá)Cmax。Paraldehyde也可直腸給藥，常用劑量： 1：1溶于植物油后0.3-0.5ml/kg；如果發(fā)作持續(xù)，可以每隔29分鐘重復(fù)上述劑量。,5