1、肌肉疾病 神經(jīng)肌肉接頭,1,PPT學(xué)習(xí)交流,2,PPT學(xué)習(xí)交流,第四節(jié) 進行性肌營養(yǎng)不良癥,第五節(jié) 肌強直性肌病,第六節(jié) 線粒體肌病及線粒體腦肌病,第一節(jié) 重癥肌無力,第三節(jié) 多發(fā)性肌炎和皮肌炎,概 述,第二節(jié) 周期性癱瘓,第十七章神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,3,PPT學(xué)習(xí)交流,1.神經(jīng)-肌肉接頭疾病,（1）病變部位：神經(jīng)肌肉接頭處,（2）主要疾病有：,重癥肌無力（ MG ） Lamber-Eaton肌無力綜合征,概 述-分類,主要分兩類,4,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)肌肉接頭,神經(jīng)末端-突觸前膜，肌膜的終板突觸后膜，突觸間隙，遞質(zhì),5,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)-肌肉接頭病變的機制,突觸前膜病變造成乙酰膽堿

2、合成和釋放障礙 肉毒桿菌中毒、高鎂血癥、氨基糖甙類和癌性類重癥肌無力 突觸間隙乙酰膽堿活性或含量異常 有機磷中毒 突觸后膜ACHR病變 重癥肌無力,6,PPT學(xué)習(xí)交流,周期性癱瘓 多發(fā)性肌炎和皮肌炎 進行性肌營養(yǎng)不良癥 強直性肌營養(yǎng)不良癥 線粒體肌病或線粒體腦肌病,2.肌肉疾病,（1）病變部位：骨骼肌,（2）主要疾病有,概 述-分類,7,PPT學(xué)習(xí)交流,8,PPT學(xué)習(xí)交流,9,PPT學(xué)習(xí)交流,10,PPT學(xué)習(xí)交流,肌束、肌纖維（肌細胞）,11,PPT學(xué)習(xí)交流,肌細胞及及肌原纖維,12,PPT學(xué)習(xí)交流,1.骨骼肌：執(zhí)行人體運動功能，是能量代謝的主要 部位 2.肌纖維（肌細胞）為多核細胞，呈圓柱狀

3、，其長為1015cm，直徑7-100m 3.肌膜：有興奮傳遞的功能 4.肌原纖維由粗、細肌絲組成 粗肌絲:含肌球蛋白固定于肌節(jié)的暗帶（A帶） 細肌絲:含肌動蛋白，一端固定于Z線，另一端游離伸向暗帶,概 述,13,PPT學(xué)習(xí)交流,肌肉疾病發(fā)病機制,肌細胞膜電位異常 周期性癱瘓 強直性肌營養(yǎng)不良癥 先天性肌強直癥 能量代謝障礙 線粒體肌病 脂質(zhì)代謝性肌病 糖元累積癥 肌細胞結(jié)構(gòu)病變 肌營養(yǎng)不良癥 內(nèi)分泌性疾病 炎癥性肌病 缺血性肌病,14,PPT學(xué)習(xí)交流,1.肌肉萎縮：肌纖維數(shù)目減少、體積變小、肌容積下降 2.肌無力：骨骼肌力量下降 3.不耐受疲勞：達到疲勞的運動負荷量下降。 見于重癥肌無力、線粒

4、體肌病等 4.肌肉肥大與假肥大：指肌肉體積的增大。有生理性肥大（如運動員）和病理性肥大（假肥大型肌營養(yǎng)不良）,臨床癥狀,15,PPT學(xué)習(xí)交流,5. 肌肉疼痛和肌壓痛：多見于炎癥性肌病 6. 肌肉強直：因肌膜興奮性改變導(dǎo)致不自主的持續(xù)的肌收縮 7. 肌肉不自主運動：肌肉在靜息狀態(tài)下不自主地收 縮、抽動 。 有以下三種類型：,臨床癥狀,16,PPT學(xué)習(xí)交流,（1）肌束顫動(fasciculation)：指肌束發(fā)生的短暫性不自主收縮，肉眼可以辨認(rèn)但不引起肢體運動。見脊髓前角或前根損害。 （2）肌纖維顫動（fibrillation) ：肉眼不能識別，只能在肌電圖上顯示。 （3）肌顫搐（myokymia

5、)：指一群或一塊肌肉在休止?fàn)顟B(tài)下呈現(xiàn)的緩慢、持續(xù)、不規(guī)則的波動性顫動，肉眼可見。見于特發(fā)性肌顫搐,臨床癥狀,17,PPT學(xué)習(xí)交流,肌肉疾病臨床特征,肌肉萎縮 肌無力 不耐受疲勞 肌肥大及假肥大 肌肉疼痛及肌肉壓痛 肌肉強直 肌肉不自主運動：肌束顫動、肌纖維顫動、肌顫搐,18,PPT學(xué)習(xí)交流,（1）臨床資料：,起病年齡、進展速度、發(fā)作形式、 肌無力和萎縮的分布、遺傳方式、病程和預(yù)后,（2）輔助檢查：,生化檢測 肌電圖 肌肉病理 基因分析,診斷,19,PPT學(xué)習(xí)交流,去除病因進行治療,1. 病因治療,2. 其他治療,治療,20,PPT學(xué)習(xí)交流,周期性癱瘓,（periodic paralysis）,

6、21,PPT學(xué)習(xí)交流,概念 是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌馳緩性癱瘓為特征 的一組疾病。發(fā)作時大多伴有血鉀含量改變。 分型：低鉀型（最多見） 高鉀型 正常血鉀型 分類：原發(fā)性 常染色體顯性遺傳或散發(fā) 繼發(fā)性 甲亢 醛固酮增多癥 腎衰竭,22,PPT學(xué)習(xí)交流,低鉀型周期性麻痹 病因及發(fā)病機理 常染色體顯性遺傳或散發(fā)。 我國散發(fā)多見 多有誘因：飽餐后或活動后休息中； 注射胰島素、葡萄糖等。 具體發(fā)病機制不清楚，可能與骨骼肌細胞膜內(nèi)外鉀離子濃度的波動有關(guān)，是一種離子通道病。,低鉀型周期性癱瘓（HoPP）為常染色體顯性遺傳性疾病。 本病作為第一個離子通道病由Ptacek（1991）提出，認(rèn)為其與Ca+通道基因的

7、突變有關(guān)。 離子通道是貫穿于質(zhì)膜或細胞器膜的大分子蛋白質(zhì)，是信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的基本元件。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,病理 肌漿網(wǎng)的空泡化。 肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔。 電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴張形成。 病變晚期可有肌纖維變性,臨床表現(xiàn), 發(fā)病年齡： 任何年齡，2040歲居多； 男女。 誘 因：多種因素誘發(fā)如疲勞、飽餐、酗酒等,24,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)作過程： 誘因：多發(fā)生于飽餐后睡眠中或晨醒時 前驅(qū)癥狀：肢體酸脹、感覺異常、口渴、多汗、 少尿、面紅、嗜睡、惡心等。 發(fā)作表現(xiàn)：四肢對稱性軟癱（近端為主）、顱神經(jīng)支配肌肉不受累、意識清楚，補鉀或自行緩解 持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 查體：四肢肌張力，腱反

8、射，無感覺障礙 括約肌功能正常，無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。 恢復(fù)時：多尿、出汗、麻痹肌酸痛、僵硬。 發(fā)作間期：正常。,25,PPT學(xué)習(xí)交流, 發(fā)作期實驗室檢查： 血鉀 3.5m mol/L； EKG：低鉀改變：U波出現(xiàn)、T波低平、ST段下降、QRS波增寬 EMG：電位幅度或消失，電刺激無反應(yīng)。膜靜息電位低于 正常。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷根據(jù) * 典型的病史、癥狀、體癥。 * 實驗室檢查：血鉀、心電圖、肌電圖 * 補鉀后好轉(zhuǎn) * 可有家族史 激發(fā)試驗： 100g GS + RI20u 1h內(nèi)滴完， 過1h后測肌電圖,診斷,27,PPT學(xué)習(xí)交流,高血鉀型周期性癱瘓：（少見） 本型罕見，限于北歐國家

9、 為常染色體顯性遺傳 發(fā)病年齡早，血鉀及尿鉀高，血鈣低 肌無力特征不同：肌強直性周期性癱瘓 心電圖示高鉀改變 應(yīng)與癥狀性低鉀相鑒別 正常血鉀型周期性癱瘓：（罕見） 為常染色體顯性遺傳或方式不定，本型罕見 10歲前發(fā)病，多于夜間發(fā)作或晨起時發(fā)作 持續(xù)時間長 患者極度嗜鹽， 血清鉀正常 大量補生理鹽水可恢復(fù),鑒別診斷,28,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷,癥狀性低鉀性周期性癱瘓 甲亢 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎小管酸中毒 應(yīng)用噻嗪類利尿劑 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等 重癥肌無力 晨輕暮重、四肢及顱神經(jīng)支配肌肉均可受累、病態(tài)疲勞、疲勞試驗陽性、血鉀正常、肌電圖疲勞試驗等 吉蘭-巴雷綜合癥：四肢近端遲緩性癱瘓，可有周圍神

10、經(jīng)損害和顱神經(jīng)損害，腦脊液有蛋白細胞分離，肌電圖呈神經(jīng)源性損害，補鉀治療無效,29,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)作時：10氯化鉀4050ml頓服。24h總量10g分次服。 10氯化鉀1015ml gd 500ml NS 滴注 ； 加口服。 伴發(fā)癥狀的治療： 甲亢治療、呼吸肌麻痹的治療、 心律失常的治療 避免誘發(fā)因素 預(yù)防性治療： 用于發(fā)作頻者。 乙酰唑胺250mg TidQid（保鉀排鈉）,治療及預(yù)防,30,PPT學(xué)習(xí)交流,多發(fā)性肌炎 （polymyositis,PM),31,PPT學(xué)習(xí)交流,病因及病理改變,可能病因 與免疫失調(diào)有關(guān)的自身免疫性疾病，與細胞毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān) 感染因素 遺傳易感性 病理

11、改變 骨骼肌炎性改變：肌細胞變性壞死、萎縮、再生和炎癥浸潤 電鏡下：肌絲斷裂、空泡樣變、Z線消失,32,PPT學(xué)習(xí)交流,圖17-4 PM 肌內(nèi)膜炎細胞浸潤 HE 400,病理改變,33,PPT學(xué)習(xí)交流,圖17- 5 PM 壞死肌纖維內(nèi)見大量炎細胞浸潤 HE 400,病理改變,34,PPT學(xué)習(xí)交流,圖17-6 PM 肌纖維壞死 HE 400,病理改變,35,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),發(fā)生于任何年齡，急性或亞急性起病，兒童和成年人多見，女男 亞急性性起病，逐漸加重病程，可達數(shù)周或數(shù)月，病前可有低熱或感染。 四肢近端肌無力，可累及顏面部及咽喉肌，部分累及呼吸肌，但眼外肌多不受累，絕無意識障礙 查體：

12、有肌肉壓痛和肌萎縮，絕無感覺障礙 可合并其他臟器損害的癥狀及體征，合并其它免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、皮肌炎等,36,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助檢查,急性期白細胞增多，血沉增快，血清CK明顯增高 24h尿肌酸增高，部分由肌紅蛋白尿 肌電圖：肌源性損害 肌肉活檢：有臨床意義 部分患者有心電圖異常,37,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷及鑒別診斷,臨床癥狀及體格檢查 實驗室檢查 神經(jīng)電生理檢查 主要和引起下運動神經(jīng)元癱瘓的疾病鑒別， 如：格林巴利綜合癥、重癥肌無力、周期性癱瘓，進行性肌營養(yǎng)不良、包涵體肌炎等。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,治療及預(yù)后,皮質(zhì)類固醇激素：沖擊治療或普通劑量治療：療程12年 免疫抑制劑 免疫球蛋白 支持

13、治療 多數(shù)預(yù)后良好，部分老年人或合并其他疾病者預(yù)后較差,39,PPT學(xué)習(xí)交流,進行性肌營養(yǎng)不良癥 Progressive Muscular Dystrophy, PMD,40,PPT學(xué)習(xí)交流,進行性肌營養(yǎng)不良癥,概念 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療,41,PPT學(xué)習(xí)交流,概念 PMD是一組遺傳性肌肉變性病。 特點：緩慢進行性加重的對稱性肌無力和肌萎縮、無感覺障礙，遺傳方式多樣、電生理為肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常、組織學(xué)上呈肌纖維壞死、再生、脂肪及結(jié)締組織增生 分型：假肥大型 面肩肱型 肢帶型 眼咽型 其他,42,PPT學(xué)習(xí)交流,假肥大型肌營養(yǎng)不良癥（DMD、BMD）,面

14、 肩 肱 型 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,肢 帶 型 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,眼 型 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,Emery-Dreifuss 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,先 天 性 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,眼 咽 型 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,遠 端 型 肌 營 養(yǎng) 不 良 癥,進行性肌營養(yǎng)不良癥,進行性肌營養(yǎng)不良癥,43,PPT學(xué)習(xí)交流,病因及發(fā)病機制,為遺傳性疾病，但遺傳方式各不相同。 假肥大型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）基因位點在于Xp21上。 抗肌萎縮蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保護肌膜抵抗收縮時所產(chǎn)生的力量而不致受損。 患者因基因缺陷而肌細胞內(nèi)缺乏Dys ，造成功能缺失而發(fā)病。

15、,44,PPT學(xué)習(xí)交流,病理 肌纖維壞死和再生 早期：灶性壞死，肌纖維大小不等的空泡形成，顆粒 變性、吞噬現(xiàn)象。 晚期：肌纖維普遍萎縮、間質(zhì)大量脂肪細胞和結(jié)蹄 組織增生。 肌活檢：免疫組化染色Dys大量缺乏或異常。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,肌細胞萎縮及代償性增大,正常的肌細胞結(jié)構(gòu),46,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn) 1.假肥大型 假肥大型肌營養(yǎng)不良癥（Duchenne，DMD） Becker假肥大型肌營養(yǎng)不良癥（BMD） 1）Duchenne型（DMD） 我國最常見的X性連鎖隱性遺傳肌病帶（男孩 50發(fā)?。?；男性發(fā)病，發(fā)病率1/3500；多數(shù)有 家族史。 臨床表現(xiàn)： 男性患兒，兒童期發(fā)病（35歲）

16、起病隱襲的肌無力表現(xiàn)：累及軀干、四肢近端 起、腰椎。,47,PPT學(xué)習(xí)交流,重要體征: 鴨步 Gowers征： 翼狀肩胛,48,PPT學(xué)習(xí)交流,肌肉萎縮：四肢近端明顯 假性肥大：腓腸肌（90）臂肌、三角肌 多數(shù)患兒心肌損害 預(yù)后 多數(shù)15歲以前不能獨行，1/3智力障礙， 多數(shù)于2530歲前死于感染、心衰等。 實驗室檢查 生化、尿肌酸、EMG異常，心電圖多數(shù)異常。,49,PPT學(xué)習(xí)交流,假肥大型肌營養(yǎng)不良癥,翼狀肩胛,鴨步,50,PPT學(xué)習(xí)交流,51,PPT學(xué)習(xí)交流,52,PPT學(xué)習(xí)交流,肌營養(yǎng)不良Gowers氏征,53,PPT學(xué)習(xí)交流,肌營養(yǎng)不良Gowers氏征,54,PPT學(xué)習(xí)交流,2）Be

17、cker型（BMD）良性假肥大型 性連隱性遺傳，比DMD少見。 發(fā)病年齡多為525歲間 臨床表現(xiàn)類似DMD，但進展緩慢； 多不伴有心肌受累，或僅輕度受累。 血清CPK及LDH也可顯著增高 病程可達25年以上。,55,PPT學(xué)習(xí)交流,2.面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥： 常染色體顯性遺傳。 基因定位：常染色體4q35 臨床表現(xiàn)： 青春期多見，男女均可罹患 以面、肩胛帶及上臂肌群受累為主，胸大肌可受累，下肢受累較輕（斧頭臉），通常不伴心肌損害 進展緩慢，生命年限接近正常 EMG、肌活檢：肌源性損害，血清酶正?；蜉p度增高，心電圖正常。,56,PPT學(xué)習(xí)交流,3.肢帶型肌營養(yǎng)不良癥（Erb型） 常染色體顯性或隱

18、性遺傳 基因位點在15號染色體 臨床表現(xiàn)： 1020歲多見，男女均可患病 首發(fā)骨盆肌萎縮、下肢近端無力明顯、肩胛帶肌萎縮，腱反射減弱或消失 進展緩慢，預(yù)后較假大型好 EMG、肌活檢：肌源性損害，血清酶顯著，心電圖正常。,57,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷及鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，遺傳形式（包括基因、Dys檢 測）、肌電圖、肌活檢、血清肌酶作診斷。 鑒別： 1.少年型近端脊肌萎縮癥 2.慢性多發(fā)性肌炎 3.肌萎縮側(cè)索硬化 4.重癥肌無力,58,PPT學(xué)習(xí)交流,治療 無特效 1.支持治療：免過勞及感染 2.藥物治療：ATP、肌苷、肌生、苯丙酸諾龍等。 別嘌呤醇 強的松（小量） 3.基因治療,59,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù)防 主要防止病兒出生。 1.檢出攜帶者： 家族分析 生化測定 肌肉活檢 分子生物學(xué)方法 2.產(chǎn)前診斷：對基因攜帶者進行產(chǎn)前基因檢測DMD,60,PPT學(xué)習(xí)交流,自學(xué)內(nèi)容,強直性肌營養(yǎng)不良 先天性肌強直 線粒體肌病及線粒體腦肌病,61,PPT學(xué)習(xí)交流,病例討論,男性，10歲，行走無力、上樓困難3年，癥狀進行性加重 （1）、下一步檢查 （3）、