1、急腹癥的診斷和鑒別診斷，急腹癥的概念，急腹癥是一大類以急性腹痛為特征的腹部疾病，需要早期診斷和及時(shí)治療。其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。一旦診斷延誤，治療政策不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的傷害甚至死亡。因此，急腹癥的診斷和鑒別診斷非常重要。急腹癥、炎性疾病的病理變化：細(xì)菌感染如細(xì)菌感染和毒素引起的化學(xué)效應(yīng)，器官穿孔或破裂如毒素：血液、胃液、膽汁、胰液和尿液的刺激損傷，機(jī)械效應(yīng)如器官的阻塞或絞窄或扭轉(zhuǎn)：腹部創(chuàng)傷中異物寄生蟲或結(jié)石阻塞引起的缺血性變化：血流阻塞、血管栓塞、血管、腹痛的診斷，(1)病史1。當(dāng)前病史1。腹痛2。消化道癥狀。其他伴隨癥狀2。月經(jīng)史。既往病史2。身體檢查。一般條件2。腹

2、部檢查。直腸指檢。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、x光、b超、計(jì)算機(jī)斷層掃描、內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影、診斷1)腹痛膽囊炎和膽石癥的誘因-進(jìn)食油膩食物引起的急性胰腺炎-暴飲暴食引起的胃和十二指腸穿孔-進(jìn)食后腸扭轉(zhuǎn)-劇烈活動(dòng)，2)腹痛部位，一般來說，腹痛最先出現(xiàn)的部位或最明顯的腹痛部位往往與病變部位一致。1.上腹：(1)右上腹十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽結(jié)石、急性肝炎、右膈下膿腫、右下肺和胸膜炎、右腎結(jié)石或腎盂腎炎；(2)中上腹膽道蛔蟲病、潰瘍穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、早期闌尾炎、裂心肌梗塞(3)左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗塞、左膈下膿腫、左下肺和胸膜炎癥、左腎結(jié)石或右腎盂腎炎、心絞

3、痛。臍周腸梗阻、腸道蛔蟲病、腸痙攣、早期闌尾炎、回腸憩室炎、慢性腹膜炎、各種藥物或毒素引起的腹痛3。小腹(1)右小腹闌尾炎、右腹股溝嵌頓疝、克羅恩病、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤、右輸尿管結(jié)石(2)中小腹異位妊娠破裂、卵巢囊腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往集中在尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等一側(cè)。(3)左下腹部左側(cè)腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾、阿米巴結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌、左側(cè)輸尿管結(jié)石、腹痛機(jī)制，如闌尾炎、臍周或上腹部疼痛、惡心和嘔吐通常用作內(nèi)臟痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激會(huì)影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段。受累疼痛發(fā)生時(shí)，疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展并擴(kuò)散至腹膜壁時(shí)

4、，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重程度的軀體疼痛，并伴有壓痛、反彈痛和肌肉緊張。放射痛：膽囊炎和膽結(jié)石在右上腹或劍突下有疼痛，同時(shí)可能在右肩或右肩胛區(qū)有疼痛；3)腹痛為急性、輕度，起初逐漸加重，多為炎性疾病，突然腹痛和迅速惡化常見：實(shí)質(zhì)器官破裂、中空器官穿孔、急性梗阻、絞窄和中空器官扭轉(zhuǎn)等。4)腹痛、持續(xù)隱痛或隱痛：炎癥或出血性疾病。如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂、內(nèi)出血等陣發(fā)性腹痛、腹腔器官痙攣或梗阻性疾病。例如，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，如機(jī)械性小腸梗阻和輸尿管結(jié)石，大多表明炎癥和梗阻并存。如絞窄性腸梗阻、膽結(jié)石合并膽道感染、5)輕度腹痛、嚴(yán)重炎癥刺激、痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、斜視等膽道蛔蟲-膽絞痛，輸尿管和腎結(jié)石

5、-腎絞痛，胃痛，十二指腸潰瘍穿孔-刀痛，(2)消化道癥狀，1)厭食：兒童急性闌尾炎2)惡心和嘔吐：消化道潰瘍穿孔-急性膽囊炎伴嘔吐-急性闌尾炎伴嘔吐-腹痛34小時(shí)后急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐，高腸梗阻-早期嘔吐和頻繁低腸梗阻或結(jié)腸梗阻-晚期或無嘔吐，嘔吐顏色，性質(zhì)， 嘔吐量和梗阻部位，如：幽門梗阻-十二指腸乳頭下無膽汁梗阻-小腸梗阻，膽汁呈嘔吐物狀-褐色、渾濁和渣滓，嘔吐后腹痛可減輕膽道蛔蟲病-嘔吐引起上腹部疼痛并伴有上消化道出血-嘔吐或嘔吐咖啡樣物質(zhì)引起的急性胃擴(kuò)張-有魚腥味的咖啡顏色3)排便情況機(jī)械性腸梗阻-停止排氣，排便急性胃腸炎-兒童大量水樣便和腸套疊-果醬樣大便和急性壞死性腸炎-腹瀉、

6、臭血便(3)其他伴隨癥狀，臨床診斷為急性腹痛。2.月經(jīng)史、宮外孕破裂、絕經(jīng)史、黃體破裂、兩次月經(jīng)中期。既往病史，消化性潰瘍穿孔，潰瘍史，粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)史，(2)體格檢查，1。一般情況、意識(shí)、表情、體位、心率、血壓等。2.腹部檢查(1)視覺診斷：腹部呼吸減弱或消失-急性腹膜炎、完全性腹脹-腸梗阻、腸麻痹、晚期腹膜炎不對(duì)稱腹脹-閉合性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、胃蠕動(dòng)波-急性胃擴(kuò)張、階梯性小腸(2)觸診技術(shù)應(yīng)輕柔。從非疼痛區(qū)到病變區(qū)，腹膜刺激征中壓痛最顯著的部位往往是病變所在的闌尾炎早期疼痛在臍周，壓痛在右下腹?jié)兲幋┛咨细共坎∽儏^(qū)壓痛最明顯，整個(gè)腹部呈“板狀”結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)出揉捏感。此外，觸診還應(yīng)

7、注意肝脾是否腫大，是否有異常腫塊或大腸擴(kuò)張。(3)叩診從無痛區(qū)開始，叩診疼痛最明顯的部位通常是病變所在的消化道穿孔-肝臟濁音邊界消失，伴有腹腔積液或出血-活動(dòng)濁音為陽性，(4)胃腸蠕動(dòng)功能聽診，主要是腸鳴音、機(jī)械性腸梗阻的頻率和音調(diào)聽診-活動(dòng)腸鳴音、高音、強(qiáng)音、通過水聲后幽門梗阻- 3。注意肛門放松、直腸溫度、腫脹、觸痛、指套內(nèi)的血液和粘液等。(3)輔助檢查，1。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查-是否有炎癥，毒性紅細(xì)胞和血紅蛋白的上升和下降-當(dāng)懷疑有內(nèi)出血時(shí)，連續(xù)觀察尿液發(fā)紅和白細(xì)胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病時(shí)尿液和血液淀粉酶升高-胰腺炎時(shí)尿液中的膽紅素-膽道梗阻腹部穿刺液和引流液的涂片和培養(yǎng)也有助于確定診

8、斷。2.x光檢查：胸部和腹部透視和腸道擴(kuò)張和大多數(shù)液體水平可以在腸梗阻中看到。鋇灌腸-結(jié)腸腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的選擇性動(dòng)脈造影-胃腸道或內(nèi)臟出血的位置和原因；3.b超檢查對(duì)肝、膽、胰、腎和盆腔腫塊、異位妊娠和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有重要價(jià)值。對(duì)膿腫、積液等液體病變的診斷、定位和引導(dǎo)穿刺部位和方向具有決定性意義。4.CT檢查對(duì)蜂窩織炎、積液、出血壞死、囊腫形成等的診斷有重要價(jià)值。急性胰腺炎并發(fā)實(shí)質(zhì)器官自發(fā)性破裂或創(chuàng)傷性破裂；5.內(nèi)鏡檢查對(duì)上、下消化道出血、膽胰疾病的治療，尤其是新鮮消化道出血的性質(zhì)和部位有明確的意義。6.診斷性腹部穿刺可用于輔助診斷診斷不準(zhǔn)確的急腹癥，特別是對(duì)兒童、老年人、精神狀態(tài)異常

9、者、昏迷患者以及病史不清、難以明確診斷的患者。然而，這種方法不應(yīng)用于明確診斷或嚴(yán)重腹脹的患者。在顯微鏡下檢查顏色、混濁度、氣味和涂片，以及測(cè)定淀粉酶、膽紅素和細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)判斷病因有重要意義。當(dāng)懷疑盆腔有腫塊、膿腫、滲出物等病變時(shí)，直腸或陰道穿刺檢查(已婚)，外科常見急腹癥的鑒別診斷要點(diǎn)，機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別診斷，低位腸梗阻與高位腸梗阻的鑒別診斷，腹部鈍性損傷后的急性腹痛，婦科、兒科、內(nèi)科常見急腹癥的診斷與鑒別診斷，腹膜外器官及全身疾病， 1 .胸部疾病：心絞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛2 .結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性