1、多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndromeMODS,1,PPT學(xué)習(xí)交流,一、定義(Definition),急性疾病過(guò)程中（24小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,二、病因(etiology),MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于： （一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。 （二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等。 （三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥 （四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。 （五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,三、發(fā)病機(jī)制(mechanism),（一）防御反應(yīng)

2、： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保 護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子， 炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害 作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。 （二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素?放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞,4,PPT學(xué)習(xí)交流,受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子 產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。 （三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核 巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素和 腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,四、臨床表現(xiàn)分類：,（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個(gè)或

3、更多器官系 統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN （24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。 （二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò) 一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,五、診斷 (diagnosis),根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。 1臨床表現(xiàn)： 心血管休克，急性心衰、心梗。 肺ARDS 腎ARF，多尿，血肌酐上升。 胃腸應(yīng)激性潰瘍 肝急性肝衰竭 血液DIC 腦中樞神經(jīng)功能衰竭,7,PPT學(xué)習(xí)交流,2輔助檢查：,血?dú)夥治?尿比重和血肌酐測(cè)定 心電、中心靜脈壓,8,PPT學(xué)習(xí)交流,六、預(yù)防(prevention

4、),1對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要全面。 2重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。 3防治感染 4改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電 5及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,急性腎衰竭 Acute renal failure AFR,10,PPT學(xué)習(xí)交流,一、病因 (etiology),（一）腎前性： 血容量（脫水、出血、休克）心排出量 腎血流量尿量（急性腎小管壞死）,11,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）腎后性： 雙腎、輸尿管尿流受阻急性腎衰（結(jié)石、 腫瘤壓近）,12,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）腎性： 腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥物）、中毒腎小管 性病變衰竭,13,PPT學(xué)習(xí)交流,二、發(fā)病機(jī)

5、理 (mechanism),主要病因： 1腎血流動(dòng)力學(xué)改變 2腎小管功能障礙 3.腎缺血-再灌注損傷 4.非少尿型急性腎衰竭,14,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）少尿或無(wú)尿期： 1腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮 壓 60mmHg，8.0kpa濾過(guò)停止） 2腎再灌注后氧自由基引起腎損害： 3腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流： 4腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后Hb，肌 紅Pr色素管型或溶血、擠壓后彌散性血 管內(nèi)凝血腎小管阻塞。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）多尿期： 1腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2少尿期體內(nèi)積存大量尿素滲透利尿作用 3水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,三、臨床表現(xiàn)

6、(clinical features),（一）少尿或無(wú)尿期： 時(shí) 間：7-14天（平均5-6天，最長(zhǎng)一個(gè)月） 越長(zhǎng)越重。 尿常規(guī)： 1比重低，1.010-1.014； 2Pr、Rbc，管型。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,主癥： 1水、電、酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 低氯血癥 酸中毒,18,PPT學(xué)習(xí)交流,2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、模糊、昏迷。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,3全身并發(fā)癥： 出血傾向： 血小板因子缺陷； 毛細(xì)血管脆性增加； 肝功下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,

7、（二）多尿期 時(shí)間：7-14天 第一周：早期多尿期， 少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開始； 尿毒癥并未改善時(shí)有加劇。 第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,尿量增加的形式： 1突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。 2逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。 3緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml停 滯予后不良。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,主癥：腎功未完全恢復(fù) 1水電失衡 2氮質(zhì)血癥 3低血鉀 4體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力）,23,PPT學(xué)習(xí)交流,四、診斷 (diagnosis),根據(jù)

8、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查： （一）病史及體格檢查： 從病史和查體分析 腎 性：中毒、損害休克、燒傷 腎前性：血容量下降、心衰 腎后性：腫瘤、結(jié)石,24,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）尿量及尿液檢查： 1量：每小時(shí)尿量（重癥插管） 2常規(guī)： 比重：1.010-1.014 PH：酸性，PH5.5-7 鏡下：Rbc、管型（腎衰管型寬大,棕色） Pr,25,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）血液檢查： 1尿中尿素值180mmol/24h 2尿Na正常175mmol/24h 3尿滲透壓 400mmol/L 4血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L急性腎衰進(jìn)行性） 5.離子測(cè)定：血清K、Na、Cl、Ca 6CO2

9、結(jié)合力測(cè)定,26,PPT學(xué)習(xí)交流,（四）影像學(xué)檢查 1.B超：積水、結(jié)石 2X線造影：結(jié)石、尿路受阻,27,PPT學(xué)習(xí)交流,（五） 腎穿刺活檢：腎穿 （六）補(bǔ)液試驗(yàn)： 5%葡萄糖鹽水250-500/30-60分， 觀察尿量及化驗(yàn)。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,五、治療 (Treatment),（一）少尿期治療： 1限制水分和電解質(zhì) 2預(yù)防和治療高血鉀 3糾正酸中毒 4維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量 5控制感染 6血液凈化,29,PPT學(xué)習(xí)交流,透析療法,適應(yīng)癥： 血尿素氮36mmol/L 血肌酐442mol/L 血鉀6.5mmol/L 水中毒不能糾正 酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正,30,PPT學(xué)習(xí)交流,種類： 腹膜透析

10、：利用腹膜的生理功能達(dá)到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,血液透析：人工腎透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,33,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）多尿期的治療,1繼續(xù)上述搶救治療 2抗感染 3防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/2） 4適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定 5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),34,PPT學(xué)習(xí)交流,六、預(yù)防 (prevention),（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足 （大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等） （二）保護(hù)腎功能： 1用速尿、甘

11、露醇（保持腎小管通暢、減輕損害） 2尿液堿化：5%碳酸氫鈉防止Hb在腎小管形成管型 3嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺 4DIC時(shí)及時(shí)使用肝素,35,PPT學(xué)習(xí)交流,七、預(yù)后,死亡： 50% 恢復(fù)： 15% 穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25% 不能恢復(fù)：5%,36,PPT學(xué)習(xí)交流,急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndromeARDS,37,PPT學(xué)習(xí)交流,一、概念： 是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過(guò) 程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉 紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一 系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼

12、吸不能 改善，伴心率加快，細(xì)弱。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,二、病因 (etiology),（一）呼吸道本身病癥： 1肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。 2肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、 大手術(shù)。,39,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。 （四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。 （五）休克、DIC,40,PPT學(xué)習(xí)交流,三、病理生理改變,（一）早期：毒素和各種因子作用肺泡及血 管內(nèi)皮受損通透性間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖

13、維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,四、臨床表現(xiàn)(clinical features),（一）初 期：1呼吸加快，30次/分，窘迫感。 2吸氧不能緩解 3理學(xué)檢查（-）：X片、聽診 （二）進(jìn)展期：1明顯呼吸困難、紫紺 2聽診：羅音 3X片：廣泛片狀陰影 4意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5Wbc （三）未 期：昏迷、心律失常死亡,42,PPT學(xué)習(xí)交流,五、診斷 (diagnosis),（一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn) （三）血?dú)夥治觯篜aO25.3kpa（40mmHg）。 （四）呼吸功能監(jiān)測(cè)：,43,PPT學(xué)習(xí)交流,ARDS時(shí)增加： 1QS/QT：肺分流率 5% 2VD

14、/VT：死腔-潮氣量之比 0.3 3A-aDO2/FiO2：肺泡動(dòng)脈血氧梯度/吸入氧濃 度，0.6-1.3kpa或5-10mmHg。 ARDS時(shí)降低： 4吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O 5有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：EDC，100ml/100pa 6功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg,44,PPT學(xué)習(xí)交流,六、治療 (treatment),（一）呼吸治療： 原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。 方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)） 初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持 呼氣相壓0.5-1.0kpa（5-10cmH2O）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。 進(jìn)展期：氣管

15、導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸機(jī):開始純氧 FiO2=1.0PaO28.6kpa （68mmHg）0.4。氣胸、顱壓升高、心輸出、氧中毒。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）維護(hù)循環(huán)：及時(shí)糾正低血容量 （三）治療感染 （四）其它治療： 1激素 2肝素 3維持水電平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 4治療改善其它臟器功能,47,PPT學(xué)習(xí)交流,應(yīng)激性潰瘍 （stress ulcer),48,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病基礎(chǔ),中重度燒傷 顱腦病變 嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù) 重度休克、嚴(yán)重感染,49,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病機(jī)制： 胃粘膜缺血和胃酸存在 臨床表現(xiàn)： 無(wú)明顯胃腸道癥狀，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便,50,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療treatment,非手術(shù)治療： 1.冷凍鹽水洗胃 2.內(nèi)鏡下電凝或