1、高血壓治療最新進(jìn)展,山東省立醫(yī)院 呂 琳,我國流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明：,35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國約有1.3億高血壓患者。高血壓患病率每十年上升25%， 而高血壓的知曉率，治療率和控制率非低。治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身， 還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。,治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理， 有效提高高血壓的治療水平則極為重要. 循證醫(yī)學(xué)是防治高血壓臨床實踐的指導(dǎo)依據(jù)， 也是制訂高血壓指南的科學(xué)依據(jù)。 隨著醫(yī)學(xué)界對高血壓認(rèn)識觀念的巨大改變， 針對高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究層出不窮， 新的高血壓指南也不斷出臺。,全面客觀理解國際最新高血壓

2、指南正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇,2003年5月與公布了JNC7（美國預(yù)防.檢測.評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告）2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南。 （ ESH/ESC 高血壓/心血管學(xué)會）,1999年血壓水平的定義和分類(WHO/ISH),2003ESH/ESC血壓分級,ESH/ESC指南用于量化判斷預(yù)后的危險分層（10年心血管病絕對危險：Framingham標(biāo)準(zhǔn)低度30%）,用于分層的心血管危險因素,收縮壓和舒張壓水平 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史（男性=102cm,女性 88cm)（代謝綜合癥） C反應(yīng)蛋白= 1mg/dL 糖尿?。?（強(qiáng)調(diào)

3、重要性：使危險至少增加一倍而單獨(dú)一欄）,ESH/ESC指南特點(diǎn),1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收縮期高血壓的概念。 2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。 3、保留單純收縮期高血壓的概念。,ESH/ESC指南特點(diǎn),ESH/ESC由ISH授權(quán)，指南源于1999年WHO/ISH指南，科學(xué)，求實，平衡 起草WHO/ISH指南的專家來自全球不同國家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面 強(qiáng)調(diào)計算 “總心血管危險”的重要意義，并不是用一個數(shù)值來區(qū)分正常血壓和高血壓 明確所有人的血壓一定要降至140/90mmHg，必須堅持努力治療，直至病人降壓達(dá)標(biāo),ESH/ESC指南特點(diǎn),首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有

4、一定選擇標(biāo)準(zhǔn)的 重視不同類別藥物的副作用 以降壓為目標(biāo)，一開始就可采用聯(lián)合用藥治療,JNC 7 中血壓的分類,血壓分類 SBP mmHg DBP mmHg 正常 160 or 100,JNC 7 指南特點(diǎn),血壓： 1、無理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC 6比較 從 = 160/100mmHg（將原JNC6中的 3級高血壓= 180/110mmHg去掉） 5、無收縮期高血壓的分類,JNC 7 指南特點(diǎn),參與制訂JNC 7 的成員并非公認(rèn)的從事高血壓專業(yè) 的專家 受美國政府機(jī)構(gòu)和保險公司等控制，學(xué)術(shù)性受到質(zhì) 疑 提出“高血壓前期”這一新的高血壓分類，受到廣泛 質(zhì)疑“高血壓前期”一詞會使廣大人群

5、產(chǎn)生不安和憂慮醫(yī)生和社會要面對超過50%的總?cè)丝谘獕翰徽?忽視全面的危險評估,JNC 7 指南特點(diǎn),單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強(qiáng)調(diào)利尿劑的作用 強(qiáng)適應(yīng)癥的科學(xué)性受到質(zhì)疑 對中風(fēng)、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入 很多專家認(rèn)為它是一個美國化的指南，有關(guān)問題的論 源于美國，意在指導(dǎo)美國，某些論點(diǎn)可借鑒但并不完全適宜美加以外地區(qū),ESH/ESC指南與JNC-7 對比,JNC-7 ESH 03 血壓分類： 高血壓前期 正常高值 危險分層： 不采用 更具體 降壓治療指導(dǎo)原則： 血壓水平 血壓水平 強(qiáng)適應(yīng)癥 危險分層 降壓藥物選擇： 強(qiáng)調(diào)利尿劑 同等地位 療效和副作用,ESH/ESC指南與JNC

6、 7比較,ESH/ESC指南 1.說服力強(qiáng)，證據(jù)來源豐富 2.采用WHO/ISH的血壓分級標(biāo)準(zhǔn) 3.全面 的危險評估 4.避免推薦初始藥物治療方案 5.認(rèn)為推薦某些藥物作為“一線治療”已經(jīng)過時，為使血壓達(dá)標(biāo)可采用聯(lián)合用藥,JNC 7 主要依據(jù)美國臨床試驗和薈萃分析結(jié)果，尤其是ALLHAT的結(jié)果，漠 視歐洲的試驗結(jié)果 在血壓的分級中引入“高血壓前期” 無全面的危險評估 推薦初始藥物治療方案 推薦某些藥物作為“一線治療”,降壓的目標(biāo)值及益處,兩指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意義,2003 ESC/ESH的降壓治療的目標(biāo),1、 至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 2、 對糖尿

7、病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 3、 對老年人降低SBP 140mmHg有時甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓,JNC 7中的治療目標(biāo),血壓達(dá)到 140/90 mmHg能減少CVD并發(fā)癥。 在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。 糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 130/80mmHg。,2003 ESC/ESH抗高血壓治療的臨床益處,收縮舒張期高血壓 單純收縮期高血壓 危險降低 P 危險降低 P 死亡： 所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因 21% 0.001 18% 0.01 非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 腦卒中 42% 0

8、.001 30% 0.001 冠心病 14% 0.01 23% 0.001,JNC 7指出 降壓的益處,Average Percent Reduction 卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,兩個指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo),一般高血壓人群 140/90mmHg 高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I病） 130/80 mmHg 均重視收縮壓的控制 明確了降壓帶來的直接益處,高血壓的治療,*對任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上,2003 ESC/ESH治療步驟,正常高值,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-1

9、09mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,極高危,不需治療 （高危、極高危需治療）,密切監(jiān)測,BP140/90 BP140/90 藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 （監(jiān)測3個月）,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 （監(jiān)測3-12個月）,3級高血壓,1、2級高血壓,立即藥物治療,ESH/ESC指南：降壓藥物的選擇,降壓藥的選擇受下列因素的影響： -病史 -費(fèi)用（個人費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用）* -危險狀況/靶器官損害 -心血管病/腎病 -糖尿病 -同時存在的其他疾病/藥物間相互作用 -病人的傾向性 過時的一線用藥（

10、聯(lián)合治療的優(yōu)勢）,ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥,噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滯劑 BPH/高脂血癥,。2003 ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療 -blockers+ACEI Diuretices+C

11、CB （-blockers 的試驗：ALLHAT試驗的多沙唑嗪組）加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合,JNC 7 成人血壓分類及高血壓控制,強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物選擇,強(qiáng)適應(yīng)癥 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高 危因素 糖尿病 慢性腎病 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) ,高血壓的治療,JNC-7十分強(qiáng)調(diào)降壓的首選藥物 ，并提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ) ，忽視其長期應(yīng)用的副作用；-節(jié)省費(fèi)用是治療目的嗎？ 可能引發(fā)的問題：- 成為糖尿病的溫床？ 2. JNC-7片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)適應(yīng)癥，忽視中風(fēng)，腎病預(yù)防 3. ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)6大類藥物為同等治療地位

12、，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用,CCB在高血壓中的運(yùn)用,鈣離子拮抗劑在指南中的闡述,JNC 7： 強(qiáng)調(diào)在無強(qiáng)適應(yīng)癥時首先使用噻嗪類利尿劑，也可使 用鈣離子拮抗劑，在強(qiáng)適應(yīng)癥中僅有2種狀態(tài)下使用 （1.冠心病高危因素的高血壓患者 2、糖尿病高血壓患者） 2003 ESC/ESH： 任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強(qiáng)調(diào)首選也不再強(qiáng)調(diào)一線用藥，有7項適應(yīng)癥）,2003 ESC/ESH 藥物的適應(yīng)證/禁忌證,CCB-Dihydropyridines 適應(yīng)證 可能禁忌證 老年高血壓 室性心動過速 單純收縮期高血壓 慢性充血性心力衰竭 心絞痛 外周血管疾病 頸動脈硬化 妊娠高血壓,JNC 7 特殊

13、高血壓治療中（老年高血壓）,1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓. （55歲血壓正常的人未來發(fā)生高血壓的危險性為90%） 2、這一人群有最低的血壓控制率. 3、治療包括對單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則. 4、50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上,CCB在中國高血壓患者中的運(yùn)用,1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果 2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習(xí)慣，使用CCB不影響降壓效果 3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果 4.中國為中風(fēng)大國，CCB的重要性不可忽視 抗頸動脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病,中國高血壓的治療,1 .首先走出高血壓治療的誤

14、區(qū) 最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓 無藥而是無效。 而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于 患者和醫(yī)生。,2總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：,（1）患者因素： 依從性差，未堅持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律. 未控制其他危險因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。 因此加強(qiáng)對患者健康教育極為重要。（2）醫(yī)生因素： 盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理， 未注意疾病伴隨情況，個體差異及時相性治療。 沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。 缺乏與患者交流，溝通和隨訪. 降壓同時使用了有升壓作 用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避 孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收

15、縮劑等。,表2 防治高血壓的非藥物措施,措施 目 標(biāo)減肥 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，體重指數(shù)（BMI）保持2024。膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%,增加新鮮蔬菜每日400 500g，水果100g，肉類30100g，魚蝦類50g，奶類每日250g， 油2025g , 蛋類每周34個，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體 如運(yùn)動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動 力活動,保持樂觀心 方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應(yīng)激能力 合個體的體育繪畫活動，增加老年人社交活

16、動，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性1520g，孕婦不飲酒。,3.遵循高血壓藥物治療的原則,(1) 選用長效、緩釋制劑，谷峰比值50%，作用持久，降壓 平穩(wěn)，病人依從性好， (2) 單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥劑量以免 增加不良反應(yīng)， 可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。 (3) 聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮 各藥作用時間的一致性。 (4) 遵循個體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥 物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。 (5) 強(qiáng)調(diào)時相性治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

17、,（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨(dú)立危險因素，主要由于血 液動力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血管緊張素）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或受體阻滯劑。限鹽、減輕體重（2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首 選藥物是受體阻滯,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選受體阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大.同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全,主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主

18、要預(yù)防措施。 心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和受體阻滯劑，有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI 和受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（4）高血壓合并糖尿?。?是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素. 降壓更加嚴(yán)格。 只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用， 1.有利于改善血管內(nèi)皮功能， 2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用， 3.ACEI擴(kuò)張靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫， 4.在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。 不宜應(yīng)用大劑量利尿劑

19、和-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用2種藥物以達(dá)到 130/80mmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARBs、CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（5）高血壓合并慢性腎臟疾?。?治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。 嚴(yán)格控制血壓，通常需用3種藥物達(dá)到血壓130/80mmHg的目標(biāo)。（24h尿蛋白1克，血壓125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。 使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎?。℅F

20、R30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL221-256mol/L時，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（6）高血壓伴腦血管病： 急性中風(fēng)時,迅速降壓的風(fēng)險和益處 不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。 美，歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建 議，在急性腦血管病時，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均 動脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓 控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可 降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗

21、劑可減少頸動脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風(fēng) 對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能 使血壓達(dá)標(biāo)（140/90mmHg），可選用尼莫地平 （7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強(qiáng)體育鍛 煉方法，可用1-阻滯劑降低TC，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮 抗劑等。不宜 應(yīng)用大量利尿劑和-阻滯劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（8）高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥：可選鈣拮抗劑， 血管緊張素 受體拮抗劑，不用利尿劑。利尿劑可使血尿酸增高，加重痛風(fēng)。（9） 高血壓伴哮喘、慢支、肺氣腫：可選鈣通道阻滯劑， 不宜用-或1受體阻滯劑，以免加重哮喘。（10 高血壓伴精神抑郁癥：可選鈣拮抗劑或AC

22、EI.不宜用利血平、 降壓靈或甲基多巴，因均可引起中樞神經(jīng)抑制，加重抑郁癥。（11）高血壓伴消化潰瘍：可選用可樂定，不宜選用利血平和降壓靈，二者能促進(jìn)胃酸分泌，加重潰瘍。（12）圍手術(shù)期高血壓：可能與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)，手術(shù)期間首選 靜脈用藥，如壓寧定等。也可用-阻滯劑、利尿劑、ACEI等。,高血壓不同人群的藥物選擇,高血壓不同人群的藥物選擇,（1）老年收縮期高血壓：其特點(diǎn)是收縮期血壓高，脈壓差加大，這是決定心血管疾病危險的決定因素。收縮壓高主要受主動脈的擴(kuò)張性、每搏容積、射血速度三個因素影響，其中膨脹性喪失，左心室收縮的壓力傳至大動脈系統(tǒng)無緩沖余地，致使收縮壓升高，而舒張時動脈的彈性回縮差，

23、使舒張壓減低，脈壓差加大。治療首選長效鈣拮抗劑，其次ACEI或利尿劑。受體阻滯劑。 高齡老年高血壓80歲建議用ACEI或利尿劑。,JNC指南的衍變看收縮壓的重要性,2003年,1993年,1984年,JNC 5 收縮壓與舒張壓同樣重要,JNC 3 舒張壓依然比收縮壓重要,JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據(jù),JNC 7 收縮壓是比舒張壓更重要 的心血管危險因素,1977年,JNC-7對收縮壓的描述,65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo) 50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上,歐洲指南對收縮壓的描述,強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險因素 收縮壓，

24、脈壓，與心、腦血管危險呈明顯 正相關(guān)，是重要的危險因子 收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關(guān)性尤其明顯，比舒張壓的作用更強(qiáng)。,不同年代中國高血壓指南對收縮期血壓逐漸重視,- 1959年 1979年 1999年 - SBP 170（2次） 正常： 140/90 理想血壓： 120/80 DBP 90 (2 次） 100(1次） 臨界： 140-159/90-94 正常血壓： 130/85 高血壓： 160/95 正常高限： 130-139/85-89 高血壓： 140/90 單純收縮期高血壓： SBP 140 ，-DBP 90 -,國際和中國高血壓指南均越來越強(qiáng)調(diào)對收縮期血壓的重視,為什么？,

25、收縮期高血壓更明確的危險性預(yù)測指標(biāo),1、SBP，脈壓，與心、腦血管危險呈明顯正相關(guān)，是重要的危險因子。 2、與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關(guān)性尤其明顯，比DBP的作用更強(qiáng)。 3、比DBP更有害，是更明確的危險性預(yù)測指標(biāo)。,收縮期高血壓及脈壓增大的危害,1 . 增加了左室后負(fù)荷，導(dǎo)致左室肥厚。 增加了心肌的氧耗量。 2. 改變冠狀動脈的灌注及血流分布。 3. 降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動脈灌注儲備。 收縮壓及脈壓增大，加速血管內(nèi)皮功能紊亂及 動脈壁的損害，易造成腦中風(fēng)的發(fā)生。,收縮壓增高及脈壓增大的 主要原因是什么？,老年人動脈彈性異常 - 表現(xiàn)為收縮壓增高,降低收縮壓對預(yù)防心血管疾病的重要性,SHEP

26、 (老年收縮期高血壓項目) Syst-Eur (歐洲收縮期高血壓) Syst-China （中國收縮期高血壓）,從降壓臨床試試驗中的啟示,收縮壓達(dá)標(biāo)治療的注意點(diǎn): 1. 降壓要達(dá)標(biāo) 2. 鈣拮抗劑是降低收縮壓最有效的一類藥物 3. 合理的聯(lián)合用藥十分重要,老年、收縮期高血壓治療的一線用藥,鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長效） 利尿劑（噻嗪類）,老年人降壓治療目標(biāo)：140/90mmHg 老年人降壓要求： 降壓過程平穩(wěn) 更高的安全性和耐受性,收縮壓是比舒張壓更重要的危險因素 國際指南推薦CCB用于收縮期高血壓的治療 對收縮壓的有效控制可合并用藥，CCB是最有效的聯(lián)合 用藥的選擇,高血壓不同人群的藥物選擇,

27、2）女性高血壓： 口服避孕藥可升高血壓，隨著使用時間的延長，高血壓危險 增加.女性口服避孕藥時應(yīng)定期監(jiān)測血壓。雌激素替代療法不 升高血壓。 妊娠期間高血壓：可選用甲基多巴、受體阻滯劑、血管擴(kuò) 張劑等。 ACEI、ARBs可引起胎兒畸形，應(yīng)避免使用。利尿劑可使血容 量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧應(yīng)慎用。避免在孕婦和性生活活躍的女 性中使用ACEI和ARBs。先兆子癇發(fā)生于妊娠20周后，表現(xiàn)為 新發(fā)生高血壓或高血壓惡化，蛋白尿，高尿酸血癥，可出現(xiàn)凝 血功能障礙。先兆子癇可發(fā)展為高血壓亞急癥或急癥，需住院 療.,高血壓不同人群的藥物選擇,3）中年單純舒張期高血壓：表現(xiàn)為脈壓差小，主要是外周血管阻力增高，早期表現(xiàn)為左室收縮功能受損，選用對周圍血管有高度選擇性的長效CCB或、-受體阻滯劑或用CCB+ACEI（4）兒童和青少年的高血壓臨床醫(yī)生應(yīng)警惕兒童血壓升高的誘因（如腎病、主動脈縮窄）提倡生活方式的干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平較高可給予藥物治療。藥物選擇與成人相似，但劑量要