1、,神經系統(tǒng)疾病護理評估: 1病史： （1）了解發(fā)病經過。 （2）主要癥狀。 （3）檢查治療的經過及效果。 （4）既往病史。 （5）心理社會資料。 （6）生活史和家族史。 2身體評估 （1）一般狀態(tài)：全身發(fā)育及營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，瞳孔、脈搏、呼吸血壓狀態(tài)。,（2）精神狀態(tài)：記憶力、理解力、計算力。 （3）頭面部：口眼歪斜、額紋、鼻唇溝、伸舌、復視、眼球震顫、吞咽困難、飲水嗆咳、言語障礙。 （4）四肢及軀干：肌肉有無萎縮、抽搐、強直、癱瘓、站立行走步態(tài)。 3實驗室檢查,神經系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理一.頭疼,頭痛指額部、頂部、枕部和顳部的疼痛，各種原因刺激顱內外的疼痛敏感結構都可引起頭痛。 病因：

2、顱內病變及各種原因引起顱內壓增高、功能性或全身性疾病。 護理評估：評估頭痛的部位，性質、程度、規(guī)律、開始及持續(xù)時間、誘因、意識狀態(tài)、生命體征。,診斷：頭痛與顱內外血管舒縮功能障礙有關。 目標：病人能述說引起或加重的原因，并能盡量 避免。 措施： （1）避免誘因。 （2）選擇減輕頭痛的方法。 （3）心理支持治療。 （4）用藥護理。 評價 ： 病人能說出誘發(fā)或加重頭痛的因素，能有效運用減輕頭痛的方法，頭痛減輕。,二意識障礙 1.意識水平下降: 嗜睡、昏睡、昏迷 2.意識內容改變： 意識模糊：意識輕度障礙，表現(xiàn)意識范圍縮小，有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見。可見于癔癥發(fā)作。 譫妄狀態(tài)：較意識

3、模糊嚴重，定向力和自制力均障礙，有錯覺幻覺，以錯視為主。急性見于高熱、阿托品中毒；慢性見于慢性乙醇中毒。,3.特殊意識障礙 去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發(fā)語言及有目的動作，但能無意識睜眼閉眼，光反射角膜反射存在呈去皮層強直狀態(tài)?？捎袩o意識咀嚼、吞咽動作，可保持覺醒睡眠周期。 無動性緘默癥（睜眼昏迷）：對外界刺激無意識反應，四肢不能活動，可有無目的睜眼或眼球活動，可注視檢查者或周圍人，貌似覺醒。 4.腦死亡：,評估 （1）病史：詳細了解發(fā)病經過，有無高血壓、糖尿病史、中毒、癲癇史。 （2）身體評估：判斷意識程度，瞳孔變化，生命體征變化，評估有無頭顱外傷，肢體癱瘓。 （3）實驗室檢查。

4、 診斷：意識障礙與腦組織受損，功能障礙有關。,目標 （1）病人意識障礙無加重或神志清醒。 （2）不發(fā)生長期臥床引起的并發(fā)癥。 措施 （1）病情監(jiān)測，神志、瞳孔、生命體征、尿樣。 （2）保持呼吸道通暢：平臥頭側位，及時清除口鼻分泌物，防止舌后墜，窒息與肺部感染，假牙取下。 （3）飲食護理：給含維生素、高熱量，補充足夠水分，鼻飼流質者應定時喂食。,（4）日常生活護理：口護、褥護等 評價：病人意識障礙減輕，生活需要得到滿足。 三感覺障礙: 指機體對各種形式的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合征。 1評估：痛、溫、觸覺、振動，麻木。 2診斷：感知改變 與腦及周圍神經受損有關 。 3目標：病人感覺障礙

5、減輕或消失，不發(fā)生損傷。,4措施：防止感覺障礙受壓，避免過冷或過熱刺激，每天用溫水擦洗感覺障礙部位并配合按摩、理療、針灸，刺激感覺恢復。 5評價：病人感覺障礙減輕或消失，無損傷發(fā)生。 四癱瘓：指隨意運動功能減低或喪失，肢體因肌力下降而出現(xiàn)的運動障礙。分周圍性癱、中樞性癱 1評估：癱瘓的性質、分布、程度，肌力(分05級)、肌張力、步態(tài)。 2診斷：軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關 有廢用綜合征的危險 與肢體障礙有關。,3目標： 1）病人能保持身體平衡，掌握各種運動方法，肌力增強。 2）能獨立或在他人幫助下滿足生活需要。 4措施： 1）心理支持： 2）生活護理： 3）安全護理： 4）康復護理：床上、床邊

6、、下床活動指導。,癱瘓肢體功能為的擺放,五語言障礙 1評估：重點評估語言交流方面的能力。 2診斷：語言溝通障礙 與大腦語言中樞病變有關。 3目標：1）病人能說簡單的詞或句子 2）病人能采取有效溝通的方法 4措施： 1）語言肌肉的訓練。 2）語言療法。 3）心理支持。 評價：病人語言表達能力逐步增強，能借助其他方法進行有效溝通。,腦出血護理 一常用護理診斷 1）意識障礙 2）潛在并發(fā)癥 腦疝 3）潛在并發(fā)癥 消化道出血 4）生活自理缺陷 5）有皮膚完整性受損的危險 6）有廢用綜合征的危險,二措施 1.休息與安全：絕對臥床，發(fā)病2448h減少搬動，床頭抬高15300，瞻望、躁動病人加護欄。 2.保

7、持呼吸道通暢：吸氧，昏迷病人頭偏向一側，去活動假牙。及時清理呼吸道。 3.生活護理：給高蛋白、高維生素、清淡飲食，意識障礙、消化道出血者禁食2448h, 翻身扣背、口腔護理、皮膚護理、二便護理。,4.病情觀察： 意識、瞳孔、T、P、R、BP、嘔吐物、排泄物。 5.并發(fā)癥的護理： 腦疝：注意有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則，一側瞳孔散大，意識障礙加重等先兆表現(xiàn)。 消化道出血：注意有無呃逆，上腹飽脹不適，胃痛，嘔吐及大便顏色。 中樞性高熱：,6康復鍛煉： 三保健指導：控制血壓，避免情緒激動，用力排便，劇咳，天氣變化、受涼，過度勞累，保證充足睡眠。,腦梗塞護理 一常

8、用護理診斷 1軀體移動障礙與偏癱有關。 2吞咽障礙與延髓麻痹有關。 3 語言溝通障礙與語言中樞受損有關。 二措施 1.心理護理：克服急躁、悲觀，避免過分依賴，增強病人自我照顧的能力和信心。 2.生活護理：飲食給低鹽低脂，防嗆咳誤吸，吞咽障礙者鼻飼流食。皮膚、便秘、便失禁。,3.病情觀察，注意意識狀態(tài)，肌力，語言功能的改變，吞咽困難、飲水嗆咳 。 4.藥物護理：溶栓應在6h內，注意觀察有無出血。 5.康復護理：盡早進行功能鍛煉。病人不可過于自信，應在陪護下進行，免發(fā)生意外。鍛煉要適當，心率不超過100次/分。,6.安全護理： 7.并發(fā)癥護理：肺部感染 尿路感染 血栓形成 壓瘡。 三 保健指導：積極治療原發(fā)病，低鹽、低脂飲食，忌煙酒 ，調整心態(tài)避免急躁、易怒心理，適度參加體育活動以促進血液循環(huán),癲癇護理 一護理診斷 1有窒息的危險與喉頭痙攣有關。 2有受傷的危險與癲癇發(fā)作有關。 二措施 1保持呼吸道通暢和供氧：頭偏向一側，解開領扣、腰帶，取下活動假牙，及時清除口鼻分泌物，備吸引器氣管切開包。 2病情觀察：發(fā)作持續(xù)時間頻率、意識狀態(tài)。,3盡快制止發(fā)作：安定1020mg靜注，速度不超過2mg/min，安定100200mg溶于生理鹽水500ml中靜點。