1、傷寒與副傷寒,1,概述,傷寒是由傷寒桿菌所引起的急性腸道傳染病。 臨床表現(xiàn)主要是病原體隨血流播散至全身各器官引起，表現(xiàn)為： 持續(xù)發(fā)熱，表情淡漠，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝、脾腫大，白細(xì)胞減少 。 可有腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。,2,病原學(xué),傷寒桿菌為G-桿菌，屬沙門菌屬中的D群。 在含膽汁的培養(yǎng)基中更易生長。 菌體裂解產(chǎn)生內(nèi)毒素。 抗原：菌體抗原“O”和鞭毛抗原“H”、表面抗原“Vi”。,(2-3)m(0.6-1.0),有鞭毛,3,流行病學(xué),熱帶、亞熱帶多見；本病終年可見，夏秋多見。多見兒童及青壯年。性別間無明顯差異，總體發(fā)病率下降 。 傳染源 人類 病人：潛伏期始由糞便排菌，病程第一周由尿液排菌

2、，病后2-4周為排菌高峰。 暫時(shí)帶菌者：排菌期3個(gè)月。,4,慢性帶菌者：排菌期3個(gè)月，是本病不斷傳播和流行的主要傳染源。,傷寒瑪莉（Typhoid Mary)是愛爾蘭人，1869年出生於愛爾蘭，1883年移民美國。1906年夏，紐約市的銀行家華倫帶家人到長島避暑，租了一棟別墅，雇用了瑪莉。8月27日，華倫的一位女兒感染了傷寒，不久，華倫夫人與兩位女傭也感染了，接著是園丁、華倫的另一位女兒。實(shí)際上自1900年至1907年，7個(gè)雇用過瑪莉的家庭都出現(xiàn)了傷寒病患，共有22人患病，其中1個(gè)女孩死亡。,5,流行病學(xué),傳播途徑 糞-口傳播：污染的水、食物，日常生活接觸，蒼蠅與蟑螂均可傳播本病。 人群易感性

3、 普遍易感，病后免疫力持久。傷寒與副傷寒間無交叉免疫。,6,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,細(xì)菌經(jīng)口 胃酸PH2 細(xì)菌攝入量105 腸道（系膜）淋巴組織繁殖 傷寒腸 第一次菌血癥 膽囊 骨髓、肝脾 第二次菌血癥 傷寒發(fā)病,7,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,傷寒桿菌釋放內(nèi)毒素激活單核吞噬細(xì)胞； 單核吞噬細(xì)胞釋放IL-I和TNF等細(xì)胞因子； 這些細(xì)胞因子引起持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、休克和白細(xì)胞減少 。,8,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,病理解剖 ： 特點(diǎn)：全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生反應(yīng)。 特征性病變部位：回腸下段。 病變過程： 增生1W、 壞死2W、 潰瘍3W、 愈合4W。,9,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,*巨噬細(xì)胞增生活躍時(shí)胞漿

4、內(nèi)吞噬有傷寒桿菌、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片，而吞噬紅細(xì)胞的作用尤為明顯。這種巨噬細(xì)胞稱為傷寒細(xì)胞。傷寒細(xì)胞常聚集成團(tuán)，形成小結(jié)節(jié)稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)，是傷寒的特征性病變，具有病理診斷價(jià)值。,10,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,脾臟 顯著增大 肝臟 輕度腫脹 肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死,11,臨床表現(xiàn),潛伏期：3-60天，通常7-14天。 典型傷寒 初期：多緩慢起病，中等度發(fā)熱，畏冷，體溫呈階梯形上升，3-7天達(dá)高峰?？砂椋?內(nèi)毒素血癥癥狀（倦怠、乏力、頭痛、食欲不振）， 消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、輕瀉或便秘）， 干咳， 少數(shù)有鼻衄。,12,臨床表現(xiàn),極期：發(fā)病后1周。 (1)高熱3940，持續(xù)10-14天

5、，典型呈稽留熱或馳張熱型。 (2)神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍（即所謂無欲貌）。重者可極度虛弱，譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征。 (3)27%73%患者有相對(duì)緩脈，如并發(fā)中毒性心肌炎，則相對(duì)緩脈消失。,13,14,臨床表現(xiàn),(4)病程714日可見前胸口上腹部少數(shù)散在玫瑰疹。 (5)右下腹壓痛，部分患者腹脹，便秘、大便次數(shù)增多(水樣瀉）或便血。 (6)半數(shù)患者肝脾腫大，并發(fā)中毒型肝炎時(shí)，可見黃疸，或肝功異常。,15,臨床表現(xiàn),緩解期：病程3周以后，體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸下降，癥狀開始改善，此時(shí)，應(yīng)警惕腸出血與腸穿孔發(fā)生。 恢復(fù)期：病程第4周末后，體溫趨向正常，癥狀緩解。,16,典型傷寒自然病程示意

6、圖,17,其他臨床類型,1.輕型 ：毒血癥狀輕，發(fā)熱輕，病程短。 2.暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，畏寒高熱，常見休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。 3.遷延型：起病與典型傷寒相似，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)5周甚至數(shù)月之久。 4.逍遙型：毒血癥狀輕，常不被察覺，部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。,18,小兒與老年傷寒的臨床表現(xiàn),小兒傷寒：起病較急，熱型無常；嘔瀉明顯，便秘少見；肝大易檢，紅疹少現(xiàn)，多無緩脈，白球不減。腸爛不多，易發(fā)肺炎。 老年傷寒：發(fā)熱常不高，病程易遷延，汗多防虛脫，心衰因肺炎。,19,復(fù)發(fā)與再燃,復(fù)發(fā)： 熱退后13周，臨床癥狀再現(xiàn) 血培養(yǎng)陽性 因免疫功能低下，

7、或抗菌治療不徹底 再燃： 病后23周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再升高 血培養(yǎng)陽性 因菌血癥未完全控制,20,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC34109/L。EBC計(jì)數(shù)減少或消失，病情好轉(zhuǎn)回升。PLT突然下降應(yīng)警惕溶血尿毒綜合癥或DIC。 尿常規(guī)：2th周始，可有少量蛋白與管型。 糞常規(guī)：可有少許WBC。如OB陽性或肉眼血便應(yīng)警惕腸出血。,21,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查： 血培養(yǎng)病程第12周陽性率最高，第4周后不易檢出。 骨髓培養(yǎng)較血培養(yǎng)陽性率高，骨髓活檢還可發(fā)現(xiàn)“傷寒細(xì)胞”。 如院前未使用抗生素，病程34周時(shí)可采集糞、尿培養(yǎng)。 玫瑰疹刮取物或活檢切片亦可獲陽性培養(yǎng)。,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢

8、查：肥達(dá)試驗(yàn)( Widal test) 以傷寒沙門菌“O”與“H”（鞭毛抗原，也包括AH、BH、CH）5種抗原，采用凝集法檢測(cè)患者血清中相應(yīng)抗體，對(duì)傷寒副傷寒有輔助診斷價(jià)值。分析結(jié)果注意： 對(duì)未經(jīng)免疫接種者，“O”抗體效價(jià)180以上“H”抗體效價(jià)1160以上；或“O”效價(jià)4倍以上升高，可確定為陽性。 “O”沙門菌“H”區(qū)別傷寒與各種副傷寒。 “O”或“H”單獨(dú)升高，對(duì)傷寒診斷意義不大。,23,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查：肥達(dá)試驗(yàn)( Widal test) 每57日復(fù)檢1次，效價(jià)逐漸上升，價(jià)值較大。 其他沙門菌屬細(xì)菌也具有O和H抗原，可發(fā)生交叉反應(yīng)，診斷時(shí)應(yīng)予排除。 免疫應(yīng)答低下(老弱與嬰幼兒或早期

9、使用抗生素)可致假陰性；涉及免疫系統(tǒng)的發(fā)熱性疾病可致假陽性。,24,并 發(fā) 癥,腸出血：多見于病程23周。腹瀉者并發(fā)機(jī)會(huì)較多。病程中隨意起床活動(dòng)、飲食多渣或過量飲食、排便用力過度以及治療性灌腸可為誘因?？蔁o癥狀或程度不同的出血表現(xiàn)。糞隱血試驗(yàn)陽性。 腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ，其臨床表現(xiàn)如其他消化道穿孔。,25,并 發(fā) 癥,中毒性肝炎：常見于病程12周。主要特征為肝大、壓痛或無壓痛，少數(shù)可見輕黃疸，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。 中毒性心肌炎：常見于病程23周伴有嚴(yán)重毒血癥者。主要表現(xiàn)為胸悶心悸，脈搏增快、不齊，血壓下降，心音低鈍、心律失常。心肌酶譜異常。EKG見P-R間期延長、ST-T改變等。 其他：包括支

10、氣管炎及肺炎、溶血性尿毒綜合征、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、腦膜炎、血栓性靜脈炎。,26,診 斷,發(fā)病多見于夏、秋季節(jié)，但任何季節(jié)均可發(fā)生。 高熱持續(xù)12周或以上，并出現(xiàn)無欲貌，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大。 血常規(guī)：WBC總數(shù)不高或低下及EBC計(jì)數(shù)減少或消失；骨髓象中有傷寒細(xì)胞；病原學(xué)檢查陽性可確診。病原學(xué)檢查陽性可確診。肥達(dá)試驗(yàn)陽性可資診斷。,27,鑒別診斷,病程第1周，需與急性發(fā)熱性疾病鑒別，如：,28,鑒別診斷,病程第1-2周以后，需與長期發(fā)熱性疾病鑒別。如： 革蘭陰性桿菌敗血癥 共同點(diǎn)：高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少； 不同點(diǎn)：多有原發(fā)病灶，多馳張熱型伴明顯寒戰(zhàn)，常有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，血培養(yǎng)有

11、相應(yīng)致病菌。 血行播散性結(jié)核病 共同點(diǎn)：長期發(fā)熱、白細(xì)胞減少、可有肝脾大； 不同點(diǎn)：常有結(jié)核病史或接觸史，熱型不規(guī)則伴有盜汗， X-ray胸片或CT胸部掃描可見粟粒性結(jié)核灶。 另有一些感染性或非感染性疾病 可有發(fā)熱、白細(xì)胞降低或不升高等表現(xiàn) 與傷寒或副傷寒相似， 需要加以鑒別。,29,治 療,一般治療：1.消毒與隔離；2.休息；3.護(hù)理；4.飲食。 對(duì)癥治療：1.高熱；2.便秘；3.腹脹；4.腹瀉；5.嚴(yán)重毒血癥狀。 病原治療 第三代氟喹諾酮類：經(jīng)驗(yàn)治療首選； 第三代頭孢菌素類：兒童孕婦首選； 氯霉素：曾為首選，現(xiàn)已少用。 帶菌者的治療 復(fù)發(fā)治療,30,31,并發(fā)癥治療,腸出血： 絕對(duì)臥床，嚴(yán)

12、密觀察BP、P、神志及便血情況。 暫禁食，如出血量少，可酌情予少量流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)充熱量及其他液體，注意電解質(zhì)平衡。 口服凝血酶及/或靜脈輸注VitK，安絡(luò)血，止血芳酸，立止血等止血藥。,32,并發(fā)癥治療,根據(jù)失血情況，酌量輸血。 如病人煩躁不安，可注射安定，苯巴比妥鈉，禁用瀉劑及灌腸。 必要時(shí)手術(shù)治療。,33,并發(fā)癥治療,腸穿孔 半臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓。 足量有效抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療。,34,并發(fā)癥治療,中毒性心肌炎 嚴(yán)格臥床。 靜脈補(bǔ)充高滲糖，ATP，VitB1等。 在足量抗生素配合下，可加用少量腎上腺糖皮質(zhì)激素。 如出現(xiàn)心衰，可予洋地黃強(qiáng)心，速尿減輕前負(fù)荷，維持至臨床癥狀好轉(zhuǎn)。注意防止洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂。,35,并發(fā)癥治療,4.溶血尿毒綜合癥 足量有效抗感染。 激素應(yīng)用。 輸血與堿化尿液。 抗凝。 “人工腎”。,36,預(yù)防,控制傳染源：隔離患者；慢性攜帶者調(diào)離飲食業(yè)并治