1、.,1,CRRT并發(fā)癥及處理,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 陸鑄今 ,.,2,前言,PICU 中CRRT應(yīng)用：急性腎損傷(AKI)，腎功能衰竭(ARF) CRRT應(yīng)用拓展：多臟器衰竭，免疫性疾病，嚴(yán)重膿毒癥 血液凈化（透析）已成為臟器支持和重癥疾病的重要救治措施 血液凈化方式根據(jù)病情有不同選擇：CVVHD, TPE等 ICU中血液透析濾過(guò)方式(CVVHDF, CVVHD)應(yīng)用最多,.,3,前言,CRRT是一類有創(chuàng)治療，存在并發(fā)癥 技術(shù)提高可最大程度上降低和減輕并發(fā)癥（需要專業(yè)培訓(xùn)） 技術(shù)提高及改進(jìn)和不斷經(jīng)驗(yàn)積累使CRRT技術(shù)日趨成熟 常見(jiàn)并發(fā)癥大多較輕，較容易得到防治 嚴(yán)重并發(fā)癥已很少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可

2、能會(huì)危急病人生命 并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容需要醫(yī)患溝通和簽署知情同意書(shū),.,4,CRRT并發(fā)癥,血管穿刺及導(dǎo)管留置 CRRT管路 血液并發(fā)癥 CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥 血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥 水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失及營(yíng)養(yǎng)不良 藥物意外丟失 腎功能恢復(fù)延遲,.,5,一.血管穿刺并發(fā)癥,通常需要大靜脈置管，有一定技術(shù)要求 插管成功是CRRT的前提 新生兒或嬰幼兒插管困難：失敗，并發(fā)癥,.,6,血管穿刺及導(dǎo)管留置并發(fā)癥,出血 血栓形成 動(dòng)靜脈瘺形成 血腫形成 動(dòng)脈瘤形成,血胸 氣胸 心包填塞 心律失常 氣體栓塞 導(dǎo)管相關(guān)感染,.,7,小兒中心靜脈置管,.,8,血管穿刺并發(fā)癥,并發(fā)癥： 穿刺損傷，出血，血腫，

3、動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺形成 血栓形成 血流感染：股靜脈穿刺，免疫耐受病人 靜脈血流阻塞：鎖骨下靜脈 嚴(yán)重并發(fā)癥 氣胸，血?dú)庑?乳糜胸（左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)） 心包填塞，心律失常，氣栓 后腹膜血腫，大血管撕裂,.,9,血管穿刺并發(fā)癥,預(yù)防措施 穿刺部位選擇：首選頸靜脈 股靜脈置管感染率高于頸內(nèi)靜脈 技術(shù)改進(jìn)：超聲引導(dǎo)，提高成功率 導(dǎo)管維護(hù)：外露部分直觀（不要覆蓋） 外端消毒，操作 抗凝劑封管：CRRT間歇期 病情評(píng)估及處理：出血傾向病人穿刺應(yīng)慎重，預(yù)防性止血處理,.,10,血管穿刺并發(fā)癥,并發(fā)癥處理： 嚴(yán)重時(shí)處理通常較困難，不易獲得病家的理解 應(yīng)在治療前進(jìn)行評(píng)估和簽署告知書(shū) 內(nèi)科保守： 藥物（止血，溶栓

4、） 物理（壓迫，體位） 外科處理：止血，血管修補(bǔ) 血胸，血?dú)庑赝饪铺幚?.,11,止血?jiǎng)┻x擇,一般止血藥：止血敏 0.1250.25 g，ivgtt, qd bid 止血芳酸 0.1 0.2g，ivgtt, qd 維生素K 10mg, ivgtt qd 凝血因子： 凝血酶原復(fù)合物: 1020 u/kg ivgtt 冷沉淀物: 1020 u/kg ivgtt ， 冰凍血漿：10 ml/kg ivgtt 其他藥物： 立止血（巴曲酶）：12 u/次 ivgtt 生長(zhǎng)抑素：58g/kg, iv緩注; 維持 510g/kg/hr 洛賽克：2040 mg ivgtt, qd,.,12,下肢血栓形成處理,記

5、錄下肢體征：浮腫，色澤，脈搏，再充盈時(shí)間 血管超聲檢查患肢動(dòng)靜脈血流 抬高患側(cè)肢體：30 45 度 藥物治療（抗凝活血） 低分子肝素 0.51mg/kg/d，皮下 低右：510ml/kg, ivgtt, bid 丹參：210ml/kg, ivgtt, bid 尿激酶：4 ku/kg, ivgtt, 3045min, 維持 4 ku/kg/h2d 外科治療：取栓，血管重建 注意：以保護(hù)肢體功能，防止肢體壞死為原則,.,13,留置導(dǎo)管并發(fā)癥,雙腔導(dǎo)管：血流無(wú)效循環(huán)問(wèn)題(recirculation) 注意血路方向，不可反向 導(dǎo)管深度足夠可降低無(wú)效循環(huán) 導(dǎo)管腔內(nèi)血液瘀滯：結(jié)果導(dǎo)致引血量不足 導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，

6、管壁塌陷：結(jié)果導(dǎo)致引血量不足 導(dǎo)管選擇及質(zhì)量，固定情況，體位，抗凝程度,.,14,引血不暢的原因,導(dǎo)管選擇過(guò)小或過(guò)大 插管位置、固定與體位不協(xié)調(diào) 導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，病人過(guò)度活動(dòng) 管內(nèi)血栓形成 凝血紊亂或失控：有抗凝不足或病人凝血紊亂的基礎(chǔ) 血容量不足,.,15,引血不暢的觀察、識(shí)別及處理,觀察要點(diǎn)： 吸血壓負(fù)值報(bào)警： 低于 -50 mmHg 調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí) Paccess 有較大波動(dòng) 外表觀察：導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或打折 脫開(kāi)機(jī)器后從導(dǎo)管抽血困難 血壓不穩(wěn)，CVP 降低 有抗凝不足或病人凝血紊亂的基礎(chǔ)應(yīng)密切關(guān)注 穿刺靜脈遠(yuǎn)端肢體紫紺及腫脹提示可能有靜脈血栓形成,.,16,引血不暢的觀察、識(shí)別及處理,處理 調(diào)整導(dǎo)管

7、位置：角度，深度，旋轉(zhuǎn)180度 調(diào)整抗凝治療水平 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 更換導(dǎo)管 治療間歇期肝素封管 更換導(dǎo)管困難時(shí)可適當(dāng)降低血流量,.,17,導(dǎo)管相關(guān)感染,有創(chuàng)，開(kāi)放性傷口導(dǎo)致存在機(jī)會(huì)性感染問(wèn)題 預(yù)防為主： 抗菌導(dǎo)管，無(wú)菌操作及護(hù)理 無(wú)cuff導(dǎo)管留置時(shí)間：頸內(nèi)靜脈3周；股靜脈5日 間歇期導(dǎo)管護(hù)理：抗菌液，局部消毒擦拭即敷貼 處理感染： 局部皮膚感染處理（一般較少有問(wèn)題） 創(chuàng)口、導(dǎo)管及血流細(xì)菌監(jiān)測(cè)及培養(yǎng) 更換導(dǎo)管或及早拔除導(dǎo)管 針對(duì)性抗生素應(yīng)用,.,18,置管部位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 股靜脈 操作簡(jiǎn)單 活動(dòng)受限、留置時(shí)間短 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 舒適、易固定 置管技術(shù)要求高、易發(fā)生氣胸等致命性 留置

8、時(shí)間長(zhǎng) 并發(fā)癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血 機(jī)制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈 留置時(shí)間長(zhǎng) 不易固定、舒適感差 中心靜脈狹窄發(fā)生 率低、致命性并發(fā) 癥罕見(jiàn),CBP的血管通路,.,19,CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥,管路故障 空氣栓塞 透析濾器故障 透析效率降低 體溫不升 CRRT管壁生物不相容 免疫系統(tǒng)異常激活 急性過(guò)敏反應(yīng),.,20,CRRT管路故障,機(jī)械故障 導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)阻塞血流 導(dǎo)管破裂斷裂 壺杯液位下降（部分類型機(jī)器）：血容量不足 三通接口故障：血栓，失靈 處理辦法 預(yù)防為主，預(yù)沖時(shí)仔細(xì)檢查 糾正CRRT機(jī)器及管路的不合理布局（區(qū)域禁區(qū)，相對(duì)獨(dú)立） CRRT期間病人適度鎮(zhèn)靜，避免體位頻繁變動(dòng) 加強(qiáng)床旁觀察及各

9、種監(jiān)護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充容量及調(diào)整抗凝劑量 更換系統(tǒng)管路,.,21,空氣栓塞,是體外循環(huán)的共有并發(fā)癥之一（滾軸泵） 硬件要求：需要在線監(jiān)測(cè)及即時(shí)反饋控制 產(chǎn)生原理：過(guò)度負(fù)壓氣泡產(chǎn)生 預(yù)沖排氣不完全 臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，胸痛，紫紺，咳嗽 低氧血癥 心跳呼吸驟停,.,22,空氣栓塞防治,預(yù)防為主： 持續(xù)氣泡監(jiān)測(cè)和即時(shí)反饋控制電泵 檢查引血端管路是否通暢和病人血容量是否不足 處理方法： 立即停止體外循環(huán)，降低頭部位置，左側(cè)臥位 生命支持：監(jiān)護(hù)，循環(huán)支持，腦保護(hù)（低溫），抗驚厥 吸氧，輸晶體液，中心靜脈導(dǎo)管抽吸排氣 高壓氧艙,.,23,血?dú)饨缑?.,24,透析濾器故障,透析效率及療效下降 原因：疾病因素，血

10、凝，滲漏（血液，血漿） 表現(xiàn)：超濾液變紅：血漏（通常有監(jiān)測(cè)和報(bào)警） P 增高：膜堵（外觀可見(jiàn)血凝現(xiàn)象） 處理辦法： 膿毒癥、無(wú)肝素化運(yùn)轉(zhuǎn)的膜堵發(fā)生率較高，注意預(yù)防 維持適當(dāng)血流量：低流量易堵 更換管路系統(tǒng) 預(yù)沖肝素處理，適當(dāng)控制ACT水平,.,25,體溫不升,體外循環(huán)存在熱量丟失 可使體溫下降平均2.8，能量丟失增加 可能影響真實(shí)體溫觀察 補(bǔ)償方法：體外血流加溫器 加溫毯輔助，室溫控制 其他對(duì)高熱病人CRRT的降溫作用可能有利,.,26,生物不兼容及免疫激活,血液長(zhǎng)時(shí)間接觸人工管道可以激活炎性反應(yīng) 炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及蛋白酶 炎癥導(dǎo)致分解代謝增加，能量消耗增加 目前材料改進(jìn)使這一不良反應(yīng)很輕

11、或發(fā)生率很低 可通過(guò)監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 WBC, CRP, D-Dimer, IL-6 處理：無(wú)特效方法對(duì)抗 停用CRRT，更換高品質(zhì)管道，激素？,.,27,血液并發(fā)癥-抗凝,抗凝并發(fā)癥原因： 許多危重癥病人可能已存在出血傾向或低凝狀態(tài) 需要無(wú)肝素CRRT者更換系統(tǒng)頻繁耗費(fèi)丟血 抗凝程度掌控不當(dāng) CRRT劑量設(shè)置不當(dāng)（通常需要肝素輔助抗凝） 肝素應(yīng)用可使CRRT病人出血概率增加,.,28,血液并發(fā)癥-抗凝,防治對(duì)策 魚(yú)精蛋白：治療肝素過(guò)量或發(fā)生出血傾向 體外局部枸櫞酸鹽抗凝（兒童尚未應(yīng)用） 需注意防止低血鈣，代堿，高血鈉，枸櫞酸中毒 肝素-魚(yú)精蛋白組合應(yīng)用 前列環(huán)素 (prostac

12、yclin) 凝血酶抑制劑：Lepirudin (副作用：腎損傷，過(guò)敏）,.,29,魚(yú)精蛋白 (Protamine),作用：在體內(nèi)與酸性肝素結(jié)合, 降低抗AT 活性使肝素失活 注射后 0. 51 min 即能發(fā)揮效能, 持續(xù)作用 2 h 每毫克魚(yú)精蛋白可中和100130 U 普通肝素 應(yīng)用： 體外肝素化：在血管通路注入肝素 , 靜脈回輸端推注魚(yú)精蛋白 肝素過(guò)量時(shí)進(jìn)行拮抗 存在一些不良反應(yīng),.,30,魚(yú)精蛋白不良反應(yīng),型：快速給藥反應(yīng) 最常見(jiàn),特點(diǎn)是發(fā)病快，即刻出現(xiàn)血壓下降低 型：過(guò)敏反應(yīng)型 表現(xiàn)為皮膚、粘膜及內(nèi)臟水腫，支氣管痙攣及血壓下降 型：嚴(yán)重肺血管收縮型(約占3 %) 心動(dòng)過(guò)緩,肺動(dòng)脈高

13、壓,血壓下降,呼吸道阻力升高 嚴(yán)重甚至死亡。,.,31,CRRT相關(guān)性血小板減少,一般原因及處理： DIC：改善微循環(huán)，肝素小劑量維持，補(bǔ)充凝血因子 體外循環(huán)消耗：血小板 20 109/L者給輸注血小板 肝素性血小板減少癥(HIT),.,32,肝素性血小板減少癥 heparin-induced thrombocytopenia,流行病學(xué)： 發(fā)生率1%24% 病因：高分子量的肝素更易于與血小板相互作用，導(dǎo)致血小板減少 發(fā)病機(jī)制：部分產(chǎn)生特異性抗體IgG 該抗體可以與肝素-PF4(血小板4因子)復(fù)合物結(jié)合 激活血小板，產(chǎn)生血栓及血小板減少,.,33,肝素性血小板減少癥,暫時(shí)性血小板減少： 肝素治療

14、后，血小板立即減少 血小板一般不低于 50109/L 持久性血小板減少： 肝素治療58天以后（再次應(yīng)用可立即發(fā)?。?血小板數(shù)可低于 50109/L（不低于 10109/L） 同時(shí)可伴有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血 出血癥狀少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為血栓形成,.,34,免疫性HIT vs 非免疫性HIT,Eduard Shantsila CHEST 2009; 135,.,35,HIT疑似病例處理流程,.,36,肝素性血小板減少癥,輔檢 外周血小板計(jì)數(shù)減少 骨髓象：巨核系統(tǒng)可無(wú)變化 肝素依賴性抗血小板抗體 治療： 血小板 50109/L，無(wú)明顯癥狀，則可繼續(xù)肝素治療 血小板 50109/L，或有血栓表現(xiàn)，停

15、用肝素或更換治療 嚴(yán)重病例可進(jìn)行血漿置換（不輸血小板，否則可加重血栓） 肝素治療：需要監(jiān)測(cè)血小板,.,37,其他抗凝劑選擇,阿戈托班,水蛭素,比伐盧定,達(dá)那肝素,.,38,血液并發(fā)癥-溶血,滾軸泵機(jī)械損傷紅細(xì)胞 電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞：低鈉血癥，低磷血癥，低鉀血癥 一般程度較輕 嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能損傷 防治對(duì)策：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白，尿常規(guī) 注意鑒別疾病原因,.,39,血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥,低血壓 CRRT開(kāi)始階段，體外循環(huán)量增加可導(dǎo)致血壓下降 重危病人出現(xiàn)低血壓情況較多，尤其是血容量不足者 通常為一過(guò)性血壓下降，以后逐步穩(wěn)定 防治對(duì)策： 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：ABP, CVP，血流動(dòng)力學(xué) 適當(dāng)提高靜脈系統(tǒng)血容

16、量 CRRT開(kāi)始時(shí)給低流量，根據(jù)情況逐步提高體外血流量 對(duì)于病重者CRRT給予血液預(yù)充,.,40,水電解質(zhì)及酸堿失衡,電解質(zhì)紊亂 很常見(jiàn)，但程度通常較輕 與透析方法有關(guān)，高通量，持續(xù)透析者發(fā)生率較高 原因：疾病因素，治療因素（枸櫞酸鈉） 透析/置換液配方不當(dāng) 不明原因：低血鉀， 常見(jiàn)表現(xiàn)： 低血磷，低血鎂（透析液一般不含磷和鎂） 低血鈣：酸中毒糾正，鈣丟失，輸庫(kù)血 高血鈉：枸櫞酸鹽； 低血鈉 低血鉀：血液濾過(guò)，高通量CRRT，透析液加鉀不足,.,41,水電解質(zhì)及酸堿失衡,電解質(zhì)紊亂 防治對(duì)策： 根據(jù)病情預(yù)判選擇配方 CRRT開(kāi)始階段監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖：q68h 根據(jù)血生化報(bào)告調(diào)整置換液和透析液配

17、方 對(duì)CRRT耐受能力較差者可逐步提高透析置換速度 處理中注意點(diǎn)： 電解質(zhì)糾正應(yīng)掌控速度，避免出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)濃度劇烈變化,.,42,酸堿平衡異常 透析液配方中碳酸氫鹽溶液應(yīng)用較多（比乳酸鹽溶液） 酸堿平衡有利于改善心血管功能 乳酸及枸櫞酸均需肝臟進(jìn)行代謝，肝功能異常者慎用該類液體 代謝性酸中毒：原因多為缺氧，休克，腎衰及多臟器功能異常 代謝性堿中毒：透析液中堿性物質(zhì)過(guò)多 枸櫞酸中毒：見(jiàn)于肝功能衰竭使用枸櫞酸過(guò)多 低血鈣，高AG代酸,水電解質(zhì)及酸堿失衡,.,43,營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,蛋白質(zhì)缺乏 原因 危重癥病人通常處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)素需求增加 CRRT濾過(guò)時(shí)存在蛋白質(zhì)持續(xù)丟失(1020g/d) 胰島素抵

18、抗，炎癥介質(zhì)增高，代酸，生長(zhǎng)素抵抗 丟失成分：氨基酸，蛋白質(zhì)，白蛋白 臨床結(jié)果 低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良 疾病恢復(fù)慢或病情遷延 增加AKI病死率？ 防治對(duì)策：營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外 輸注白蛋白/血漿，每日 1 次,.,44,營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,糖代謝異常 原因：危重癥病人通常存在糖代謝紊亂 胰島素抵抗，肝臟生糖增加 透析液含有葡萄糖（約100180mg/dL) Port配方高糖（65mmol/L） 臨床給糖不當(dāng) 臨床表現(xiàn)：高血糖：病情危重時(shí)可失控，病情改善后緩解 低血糖：營(yíng)養(yǎng)熱卡不夠，輸注較多無(wú)糖液體 處理對(duì)策：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，指導(dǎo)處理，以維持血糖正常 處理原發(fā)病：膿毒癥，應(yīng)激反應(yīng)，糖尿病 正確掌控相關(guān)藥物：皮質(zhì)激素,.,45,營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,維生素及微量元素丟失 原因：透析能大量清除血流中水溶性維生素和微量元素 活化維生素D，維生素E也經(jīng)CRRT清除 脂溶性維生素A,D在CRRT中丟失很少，不需額外補(bǔ)充 微量元素丟失：鋅，硒，銅，鎂，鉻 臨床表現(xiàn)：非特異性 處理對(duì)策： 監(jiān)測(cè)血液維生素及微量元素水平 每日補(bǔ)充水溶性維生素 定期補(bǔ)充微量元素,.,46,體液平衡