1、1,乳腺癌保乳術后放療進展,南昌大學第一附屬醫(yī)院 張凌,2,保乳術后放療“標準模式”,WBI+瘤床局部推量 同側乳房 +/- 區(qū)域淋巴外照射 45 -50Gy，常規(guī)分割1.8-2.0Gy/F 瘤床加量10 -16Gy：年齡50歲，組織學高級別，局灶切緣陽性，腋窩淋巴結陽性者,3,保乳術后患者是否需要行放療？,4,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,BCT放療對乳腺癌相關和總生存的影響-EBCTCG: Meta Analysis,納入1995年后的78個隨機對照研究，42000例患者,5,BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響-EBCTCG: Meta Analys

2、is,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,6,BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,7,BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響-EBCTCG: Meta Analysis,納入2000年前的17項隨機對照研究 10801例患者,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,8,BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,9,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響,10,保乳術后是否

3、需進行放療,降低同側乳腺局部復發(fā)率 提高乳腺癌相關生存及總生存,11,早期低危乳腺癌保乳術后是否需要放療？,12,CALGB9343：70歲早期乳腺癌內分泌治療后是否需放療,入組患者 636例，70 T1N0M0, ER+ 隨機分組 TAM +/- RT 結果 10y LRR 10% vs.2% (p0.001) 改善LRR-free survival OS無差異,Hughes KS, et al. NEJM 2004, JCO 2013,13,PRIME II：65歲低危乳腺癌保乳術后放療？, 入選標準: 65y BCS，切緣陰性 pT 3cm; pN0 ER+/PR+ 排除標準: 65y

4、組織學III級，并且LVI+ 患其它惡性腫瘤，除外非 惡黑皮膚癌和宮頸原位癌,治療: 對照組: WBRT (40-50Gy)+ 內分泌 (n=658) 試驗組：單純內分泌(n=668) 研究終點: 主要終點：IBTR 次要終點: RR 對側BC DM DFS；OS,Kunkler IH, et al. Lancet Oncol, 16:266, 2015,14,PRIME II：放療降低復發(fā)不改善總生存,Kunkler IH, et al. Lancet Oncol, 16:266, 2015,15,CANADA:50歲低危乳腺癌保乳術后放療？,入組患者 386例， 50 T1-2N0M0,

5、ER+ 隨機分組 TAM +/- RT 結果 5y LRR 7.7% vs.0.6% (p0.001) 5y DFS 84% vs.91% (p=0.004),Fyles AW, et al. NEJM, 351:963-970, 2004,16,早期低危乳腺癌保乳術后是否需要放療,放療能夠提高局部-區(qū)域控制，并改善無病生存 仍然是多數(shù)保乳術后病人的標準治療 無總生存獲益 對于高齡低危保乳術后患者，是否可不行放療？或僅行APBI？,17,目前的觀點,常規(guī)分割放療療程長達5-6.5周 治療費用和護理成本高； 造成醫(yī)療資源緊張 與周期似乎越來越長的輔助全身治療的時序問題 放療后長期損傷 缺血性心臟

6、損傷等 早期乳腺癌保乳術后復發(fā)模式以瘤床復發(fā)為主 乳腺癌組織與正常組織對分割劑量效應的差異小 老年乳腺癌的特殊性 - ER陽性比例高、多合并內科疾病,18,部分乳腺照射的理論基礎,進一步研究證實保乳治療后復發(fā)的部位常位于原發(fā)腫塊切除區(qū)周圍，提出部分乳腺照射的概念（partial breast irradiation，PBI） 照射體積小，照射的單次劑量加大，且照射頻率可增加，稱為部分乳腺加速放療（accelerated partial breast irradiation，APBI ） 有可能使更多的保乳病人接受術后照射,19,部分乳腺照射技術,組織間插植放療（interstitial bra

7、chytherapy，IBT） 球囊近距離治療系統(tǒng)（Theballoon-basedbrachytherapyMammoSiteRadiationTherapySystem，RTS） 術中放療（Intraoperativeradiotherapy，IORT） 三維適形放療（3Dconformalradiotherapy，3-DCRT）和調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）,20,APBI研究歷程：20年,1997-2000: RTOG 9517 Muticatheter APBI Phase II/feasibility 2000-2

8、001: MammoSite APBI Phase II/feasibility 2002-2004: ASBS Registry MammoSite APBI 2003-2004: RTOG 0319 3DCRT APBI Phase II/feasibility 2004: NSABP B-39/ RTOG 0413 Phase III opens 2005: APBI using IMRT vs. WBI Phase III opens in Italy 2006: OCOG 3DCRT RAPID Phase III opens 2009: ASTRO Consensus Guidel

9、ines 2012: OCOG 3DCRT RAPID Phase III closes 2013: NSABP B-39/ RTOG 0413 Phase III closes 2015: APBI using IMRT vs. WBI Phase III: 5-yr analysis,21,篩選標準,22,關于APBI vs. WBI的III期試驗,23,意大利III期研究：局控和生存,Total deaths: 3.4% (n=7) 0.6%(n=1),Breast Ca: 1.6% (n=3) Other: 1.8% (n=4),0.6% (n=1) 0 (n=0),WBII,APBI

10、,5-yr IBTR：1.4% (n=3) 1.5%(n=3),WBII,APBI,Livi, et al. European J of Cancer, 2015,24,意大利III期研究：皮膚反應和美容效果,Livi, et al. European J of Cancer, 2015,IMRT-APBI更有利,25,OCOG RAPID：3-年晚期毒性分布,毛細血管擴張 硬化或纖維化 乳房疼痛 脂肪壞死 任何毒性,P .001 P .001 P = .01 P .001,可能的原因（與意大利研究 的IMRT-APBI相比） 受到50%處方劑量照射的乳 房體積大（sparing of uni

11、nvolved breast）； 劑量均勻性差（IMRT改善劑 量均勻性）； BID照射有更大的生物效應， 兩次照射之間正常組織修復 不完全。,Olivotto, et al. JCO, 2013,26,OCOG RAPID：不良美容結果,可能的原因（與意大利研究的IMRT-APBI相比）, 受到50%處方劑量照射的乳房體積大（sparing of uninvolved breast） 劑量均勻性差（IMRT改善劑量均勻性）, BID照射有更大的生物效應，兩次照射之間正常組織修復不完全 樣本量大；美容評估更全面、嚴謹（護士，病人和醫(yī)生）,Olivotto, et al. JCO, 2013,2

12、7,Clinical Cancer Advances 2017,28,29,研究設計,首要終點：局部復發(fā)，非劣效性研究。 次要終點：急性和遠期副反應的發(fā)生率及嚴重程度、美容效果、區(qū)域復發(fā)及遠處轉移的發(fā)生率、OS、DFS、對側乳腺癌發(fā)生率、QOL 中位隨訪時間6.6年,30,放療技術,WBI ：50-50.4Gy/1.8-2.0Gy/25-25F/5W，瘤床補量10Gy/2.0Gy/5F APBI：high-dose-rate（HDR）32Gy/4Gy/8F或30.3Gy/4.3Gy/7F，每日2次 pulse-dose-rate（PDR）總量50Gy，0.6- 0.8Gy/h（one pulse per h，24h /day）,31,32,研究結果,33,研究結果,無4度不良反應發(fā)生,34,35,36,37,小結,對于早期乳腺癌患者保乳術后，接受APBI（多導管近距離放射治療）不劣于全乳放療，局部復發(fā)及生存無統(tǒng)計學差異 需要更多的III期隨機研究結果進一步確認APBI與全乳放療（WBI）的等效性/優(yōu)劣，及APBI的適宜人群,38,小結,APBI作為早期乳腺癌保乳術