1、.,1,宮頸癌診療進展,腫瘤科,2,.,流行病學,WHO2008年全球新發(fā)52萬，死亡25萬 新發(fā)病例80%在發(fā)展中國家 我國每年新發(fā)約13萬，死亡大概是3-5萬,3,.,病因?qū)W,人乳頭瘤病毒 （ Humanpapilloma virus，HPV） 乳頭瘤空泡病毒A屬，球形DNA病毒 引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖，表 現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣(尖銳濕疣)等癥狀 已知HPV 有120多種亞型 低危型：6、11、42、43、44等，一般不誘發(fā)癌變 高危型：16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56或58,4,.,病因?qū)W,99.8%的宮頸癌標本中有HPV高危型別DNA 存在 HPV高危

2、型別能整合到宿主基因組 E6、E7癌基因使細胞永生化 抑制p53、Rb基因的功能 激活端粒酶活性 抑制細胞凋亡和逃逸正常的免疫監(jiān)視,5,.,宮頸癌的發(fā)生過程,持續(xù)感染 DNA整合,細胞周期失控,CIN,浸潤癌,HPV感染,機體免疫及宮頸局部 微環(huán)境改變,環(huán)境因素、吸煙、多產(chǎn)損傷、性紊亂等多種致病因素,6,.,病因?qū)W,90%宮頸癌起源于移行帶區(qū) 移行帶：宮頸外口處的的鱗狀上皮細胞和柱狀上 皮細胞的交界，隨著月經(jīng)周期雌激素水平的周期性變 化，此交界會周期性的向內(nèi)或向外移行。,7,.,病理學,宮頸上皮內(nèi)瘤變 （ cervical intraepithelial neoplasia ，CIN） 宮頸微

3、小浸潤癌 宮頸浸潤癌 鱗癌 腺癌 腺鱗癌,8,.,病理學,CIN 級（重度非典型增生及原位癌） 異型細胞超過上皮層的 2/3 者為 重度非典型增生； 達全層者為原位癌； 異型性較 級明顯， 核分裂像增多，原位癌可出現(xiàn)病理性核分裂像。,9,.,病理學,微小浸潤癌 國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）認為浸潤深度小于5mm，而橫向?qū)挾刃∮?mm的浸潤癌，稱為微小浸潤癌。,腺體基底可見早期間質(zhì)浸潤 邊界不規(guī)則 圓形的舌狀平推式生長 成熟的腫瘤性鱗狀細胞 淋巴管腔隙浸潤,10,.,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延：陰道、宮體、膀胱、直腸 淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，宮頸旁、髂外（初程） 閉孔、髂總、腹主動脈旁（次程），鎖骨上（

4、晚期） 血道轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨,11,.,臨床癥狀,陰道出血：接觸性出血、量少 不規(guī)則出血 出血較多或致命大出血 陰道排液：少、血水樣、腥臭味 （早期） 膿血樣、米湯樣、惡臭 （晚期） 晚期癌癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、 腎盂積水、惡液質(zhì)、全身衰竭,12,.,體征,原位癌或微小浸潤癌可無明顯病灶 外生型：息肉或菜花狀贅生物 內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管肥大 晚期：凹陷性潰瘍、空凍、冰凍骨盆 冰凍骨盆：宮頸癌蔓延至全盆腔，并向兩側(cè)浸潤達骨盆壁，子宮、輸卵管和卵均 受侵被固定，整個盆腔呈硬塊狀，宛如被冰凍了一樣，故稱冰凍骨盆,13,.,診斷,宮頸刮片細胞學檢查：篩查的主要方法 級：正常涂

5、片中沒有不正常細胞。 級：炎癥涂片中細胞有異形改變。 級：涂片中的可疑癌細胞有核變質(zhì)改變，但不能肯定，需要進一步隨診檢查確診。 級：涂片中有高度懷疑是惡性的細胞。 級：涂片中有癌細胞，可肯定是癌癥。,14,.,診斷,碘試驗：正常宮頸上皮含豐富糖原，碘涂染色后呈 棕色或深褐色，不染區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能 有病變。 陰道鏡：在異性上皮處多點活檢，可提高診斷準確性,15,.,診斷,宮頸和宮頸管活檢（確診最可靠的依據(jù)） 碘試驗、陰道鏡可疑處或柱鱗交界處3、6、9、12點活檢 刮片巴氏級以上或者TBS有異常而活檢陰性，應該宮頸管搔刮活檢,16,.,診斷,宮頸錐切術(shù) 宮頸刮片檢查多次陽性而活檢陰性

6、活檢為原位癌需要進一步確診排除 浸潤癌（冷刀、LEEP）,17,.,其它輔助檢查,確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況 胸片 CT或MRI 靜脈腎盂造影 膀胱鏡 直腸、結(jié)腸鏡等檢查確定臨床分期,18,.,鑒別診斷,宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多?？勺麝幍烂撀浼毎麑W檢查或活體組織檢查以明確診斷。 子宮內(nèi)膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌累及宮頸時，檢查時頸管內(nèi)可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。,19,.,鑒別診斷,功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進行治療。 宮頸濕疣：現(xiàn)

7、現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時融合成菜花狀，可進行活檢以鑒別。,20,.,臨床分期,21,.,綜合治療原則,宮頸癌早期（-A）：主要采用手術(shù)治療（子宮根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃）。宮頸鱗癌是放射敏感性腫瘤，對早期不宜采用手術(shù)治療的，放療可取得與手術(shù)相同的效果。 局部晚期宮頸癌（B-B）：放療聯(lián)合化療，放化療同步治療 晚期轉(zhuǎn)移、治療后未控制或復發(fā)采用放療加化療 新輔助化療：預后不良因素的局部晚期宮頸癌，b2期a期巨塊型宮頸癌，和b早期宮旁部分浸潤者。放療或手術(shù)前采用化療3療程。,22,.,手術(shù)治療,根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、技術(shù)水平等決定 適應證：A-A的患者,23,.,放療原則,術(shù)前

8、放療：A期腫瘤較大者，根據(jù)情況使用腔內(nèi)或組織間照射。1.宮頸外生型腫瘤，體積較大；2.陰道上段浸潤較明顯；3。宮頸內(nèi)生腫瘤，宮頸管明顯增厚；4.腫瘤病理分化差 術(shù)后放療：1.陰道殘端切緣3cm或切緣陽性；2.盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移；3.手術(shù)時因各種原因未行盆腔淋巴結(jié)清掃者；4.有高危因素（分化差、浸潤深肌層、宮旁組織或脈管浸潤、宮頸癌合并妊娠等）。,24,.,放療原則,根治性放療：0起B(yǎng)期患者及部分盆腔器官浸潤少的A期患者，拒絕手術(shù)或不能行手術(shù)者，一般情況好。均可予以根治性放療。 姑息性放療：晚期宮頸癌患者，可行腔內(nèi)或體外照射，達到縮小腫瘤、止血、止痛、延長生存期的目的。,25,.

9、,外照射治療(EBRT),三維適形放療(3一DCRT):，使9O劑量曲線基本包繞計劃照射靶區(qū)，而膀胱、直腸和部分小腸在5O劑量曲線之外 調(diào)強適形放療(IMRT):通過改變多個照射野內(nèi)設定射線強度分布而獲得高度適形的三維劑量在腫瘤靶區(qū)的分布，同時最大限度的降低正常組織的劑量,26,.,外照射治療(EBRT),EBRT的靶區(qū)應包括可見病灶（如果存在），宮旁組織，宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長的陰道前緣（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)和其它存在風險的淋巴結(jié)區(qū)。 對腫瘤侵犯陰道下1/2患者，腹股溝淋巴結(jié)應該再治療范圍之內(nèi) 對隱匿性或肉眼下腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大進行延伸野放療。,27,.,外照射治療(EBRT),

10、矢狀位上的CTV,冠狀位上的CTV,28,.,腔內(nèi)治療,宮頸癌的根治性治療必須加用腔內(nèi)照射 內(nèi)照射可以貼近腫瘤，局部劑量較高 內(nèi)照射開始越早，盆腔復發(fā)越少 總治療時間縮短可以提高存活率,29,.,腔內(nèi)治療,腔內(nèi)照射范圍：腫瘤原發(fā)區(qū)、宮頸、 陰道子宮體及宮旁三角。 放射源：多為半衰期短、容易防護 的人工同位素如192Ir、252Cf,30,.,宮頸癌化療,主要用于： 晚期轉(zhuǎn)移性、治療后未控制或復發(fā) 新輔助化療 同步放化療,31,.,GOG179,GOG-179證明了拓撲替康與順鉑聯(lián)合用藥可比順鉑單藥延長患者的生存期,32,.,GOG204,33,.,GOG204,34,.,姑息化療,35,.,靶向治療,GOG240