1、.,1,中暑急救,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,.,2,概念,中暑（heat illness）是在高溫環(huán)境下，發(fā)生以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭、水電解質(zhì)丟失過多為特征的疾病。 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱（日）射病三種類型，也可有混合型。,.,3,病因,對高溫的適應(yīng)能力不足是中暑的主要病因，促使中暑發(fā)生的誘因主要有 環(huán)境溫度較高，濕度較大，通風(fēng)不良等； 產(chǎn)熱增加，如從事重體力勞動，患發(fā)熱、甲狀腺機能亢進癥以及應(yīng)用抗膽堿藥物等； 散熱減少，如肥胖、先天性汗腺缺乏癥等。 其他如老齡、飲酒、饑餓，患糖尿病、心血管疾病等均可成為誘因。,.,4,發(fā)病機制,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制產(chǎn)熱和

2、散熱，使正常體溫維持在相對恒定的范圍。正常人體溫腋窩溫度波動在3637.4之間，直腸溫度在36.937.9之間。(內(nèi)科學(xué)版本) 發(fā)熱可分為低熱（37.338），中等度熱（38.139），高熱（39.141），超高熱（41以上）。發(fā)熱臨床上可分為體溫上升期、高熱期和體溫下降期。臨床上主要熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱等。（診斷學(xué)版本）,.,5,發(fā)病機制,中暑損傷主要是由于體溫過高（42）對細胞的直接損傷作用，可累及各個器官。高熱可使神經(jīng)細胞死亡，繼發(fā)腦水腫和局部出血，顱內(nèi)壓升高以至昏迷。高熱能引起心肌缺血、壞死、促發(fā)心律失?；蛐牧λソ?。,.,6,中暑早期皮膚血管擴張，引起

3、血液重新分配，心排出量增多，加重心臟負荷。大量出汗可使水和鈉丟失。脫水、心血管功能障礙、橫紋肌溶解可致急性腎衰竭。熱損害還可引起消化道出血和不同程度的肝細胞壞死及膽汁淤積，中暑還可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。,發(fā)病機制,.,7,臨床表現(xiàn),熱射病(包括日射病)亦稱中暑高熱，是一種致命性內(nèi)科急癥，其特點是在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫高達40以上，早期大量出汗，繼之無汗，可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。嚴重者可并發(fā)休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。,.,8,臨床表現(xiàn),熱痙攣主要表現(xiàn)為明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。好發(fā)于活動較多的四肢肌肉及腹肌

4、等，尤以腓腸肌為著。常呈對稱性，時而發(fā)作，時而緩解?；颊咭庾R清，體溫一般正常。,.,9,臨床表現(xiàn),熱衰竭常發(fā)生于老年人、兒童和慢性病患者，起病迅速，主要臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐，繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律失常、輕度脫水，體溫稍高或正常。 臨床上以上三種類型可同時存在，不能截然區(qū)分。,.,10,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,診斷原則 根據(jù)高溫作業(yè)人員的職業(yè)史(主要指工作時的氣象條件)及體溫升高、肌痙攣或暈厥等主要臨床表現(xiàn)，排除其他類似的疾病，可診斷為職業(yè)性中暑。,.,11,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,中暑先兆 中暑先兆(觀察對象)是指在高溫作業(yè)場所

5、勞動一定時間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?。,.,12,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,診斷及分級標準 輕癥中暑 輕癥中暑除中暑先兆的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5以上。,.,13,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,重癥中暑 重癥中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型，也可出現(xiàn)混合型。,.,14,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,熱射病 熱射病(包括日射病)亦稱中暑性高熱，其特點是在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫高達40以上，疾病早期大量出汗，繼之無汗，可伴有皮膚干熱及

6、不同程度的意識障礙等。 熱痙攣 熱痙攣主要表現(xiàn)為明顯的肌痙攣，伴有收縮痛。好發(fā)于活動較多的四肢肌肉及腹肌等，尤以腓腸肌為著。常呈對稱性。時而發(fā)作，時而緩解。患者意識清，體溫一般正常。 熱衰竭 起病迅速，主要臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐，繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂、輕度脫水，體溫稍高或正常。,.,15,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,本標準適用于從事生產(chǎn)勞動(工廠、礦山、農(nóng)場及其他露天作業(yè)等)、體育競賽和軍事訓(xùn)練時所發(fā)生的中暑。診斷職業(yè)性中暑，應(yīng)了解患者作業(yè)場所的氣象條件氣溫、氣濕和(或)熱輻射強度。夏季露天作業(yè)場所以測定氣溫為主。按中暑臨床表現(xiàn)分為輕癥中暑和重癥

7、中暑兩級，重癥中暑又可分為熱射病(包括日射病)、熱痙攣和熱衰竭三型，也可有混合型。,.,16,職業(yè)性中暑診斷標準GBZ 41-2002,熱射病的診斷與鑒別診斷 熱射病主要根據(jù)在高溫環(huán)境中突然發(fā)病以及高熱、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚干熱三特征進行診斷。測體溫應(yīng)以肛溫為宜。主要應(yīng)與其他引起高熱伴有昏迷的疾病作鑒別診斷，如腦炎和腦膜炎、腦型瘧疾、產(chǎn)后感染、腦出血昏迷等。,.,17,實驗室及輔助檢查,血清酶學(xué)檢查包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶測定，常規(guī)測定血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合率。凝血功能檢查異常時應(yīng)考慮到彌漫性血管內(nèi)凝血。尿液檢查及血肌酐、尿素氮測定有助于診斷

8、急性腎衰竭?；杳曰颊邞?yīng)行腦CTMRI檢查。,.,18,診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)的實驗室檢查，中暑的診斷并不難。主要應(yīng)與其他引起高熱伴有昏迷的其他疾病如腦炎、腦膜炎、腦出血、甲狀腺危象、中毒性菌痢、傷寒等鑒別。,.,19,治療,迅速將患者轉(zhuǎn)到通風(fēng)陰涼處休息，熱痙攣患者給予含鹽清涼飲料口服或靜脈注射生理鹽水，病情可迅速好轉(zhuǎn)。熱衰竭患者經(jīng)補液治療后數(shù)小時內(nèi)也可恢復(fù)。熱射病患者病情危重，應(yīng)積極采取救治措施，通常應(yīng)在1小時內(nèi)使直腸溫度降至37.838.9。,.,20,治療,1物理降溫：在通風(fēng)陰涼處或空調(diào)房間內(nèi)，脫去患者衣服，進行皮膚、肌肉按摩，促進散熱。無循環(huán)衰竭者可用冰水擦浴

9、或?qū)④|體浸入2730水中降溫。對于循環(huán)衰竭者可用15冷水反復(fù)擦濕皮膚。其他降溫方法包括冷水洗胃或灌腸等。,.,21,治療,2藥物降溫：氯丙嗪25mg50mg加入500ml液體中靜脈滴注12小時，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血壓。,.,22,治療,3治療并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，腦水腫可給予甘露醇快速靜脈滴入，抽搐可給予地西泮，低血壓應(yīng)補液恢復(fù)血容量。急性腎衰竭可行血液透析治療，彌漫性血管內(nèi)凝血時應(yīng)給予肝素等治療。心力衰竭應(yīng)及時糾正，同時還應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體拮抗劑預(yù)防上消化道出血。,.,23,謝 謝！,.,24,百草枯中毒之我見,鄧小平同志說過： 不管白貓黑貓，能逮著老鼠就是好貓

10、！ 我想說的是 百草枯中毒不管什么方法，能救活病人的方法就是好方法！誰救活的病人多，死的病人少，誰的方法就好。 救活病人才是硬道理，這就是我們的共識！,.,25,幾種觀點,救治方法需要創(chuàng)新和探索，需要百家爭鳴，不提倡千篇一律 鼓勵臨床實踐與研究，爭取有所突破，哪怕只是一點點，細節(jié)有時候決定成敗 發(fā)表文章要實事求是，不必顧慮成功率的問題，服毒量少救治成功率就高，反之就低。 百草枯中毒救治沒有絕對權(quán)威，任何人的觀點都不可能完全正確，或許你的方法是正確的。,.,26,他山之石，可以攻玉,泰安的幾位急診、ICU主任工作值得稱贊 史主任提出：坐下來，談一談 我再補充一句：走一走，看一看 梁主任、張主任和我今年共同救治4例百草枯中毒病人，2例治愈，1例有望治愈，1例死亡。,.,27,2011年齊魯醫(yī)院中毒與職業(yè)病科治愈百草