1、2020/8/8，1、惡性室性心律失常的綜合防治，2，室性心律失常分類(lèi)2006 ACC/AHA/ESC指南，根據(jù)臨床表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，無(wú)癥狀輕度心悸，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，暈厥，先兆暈厥，SCD，心臟驟停，根據(jù)心電圖分類(lèi)，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，多形性，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，多形性，BBRT，雙向室性心動(dòng)過(guò)速和TdP，3，室性心律失常分類(lèi)2006 ACC/AHA/ESC指南，根據(jù)基礎(chǔ)疾病分類(lèi)，慢性冠心病、心力衰竭、先天性心臟病、神經(jīng)癥、非器質(zhì)性心臟病、嬰兒猝死綜合征、心肌病DCM HCM ARVC，實(shí)用分類(lèi)：良性、潛在惡性和惡性室性心律失常，4，惡性室性心律失常，惡性室性心律失常：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

2、定，可在以下病例中看到：頻率超過(guò)230 bpm的單形室性心動(dòng)過(guò)速，心室率逐漸加速的室性心動(dòng)過(guò)速，伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速，伴有休克或左心衰竭的多形室性心動(dòng)過(guò)速，以及發(fā)作時(shí)暈厥誘發(fā)的心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)。5、惡性室性心律失常，病因：器質(zhì)性心臟病、冠心病和心肌梗死非缺血性心肌病(擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病等)。)、心肌炎、心臟瓣膜病和其他非器質(zhì)性心臟病LQTS、特發(fā)性短QT綜合征、J波綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)等。6，對(duì)心律失常機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，7，惡性室性心律失常急診醫(yī)療，ICD，射頻等治療，急診醫(yī)療，ICD，射頻等治療，

3、惡性室性心律失常，9，急診治療，目標(biāo)終止發(fā)作，在最短時(shí)間內(nèi)終止惡性心律失常，防止血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)惡化，明確預(yù)防發(fā)作和糾正病因，控制誘發(fā)因素，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。合理使用抗心律失常藥物，避免心律失常復(fù)發(fā)。急診處理，程序原則：患者評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有嚴(yán)重癥狀和體征，及其與心律失常的關(guān)系，急性心律失常的處理程序，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：立即準(zhǔn)備電遷移。如果病人情況穩(wěn)定，應(yīng)根據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行治療。當(dāng)不能根據(jù)室上性心動(dòng)過(guò)速確診時(shí)，可以考慮室上性心動(dòng)過(guò)速的綜合征傳播，或者可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用利多卡因和胺碘酮。注意：心臟功能受損時(shí)，除電轉(zhuǎn)運(yùn)外，只能使用胺碘酮，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮和氟卡胺。心室

4、顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速治療程序，摘自2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南。急救醫(yī)療、ICD治療、射頻治療和其他治療。惡性室性心律失常的治療。14、藥物治療、抗心律失常藥物治療、非抗心律失常藥物治療、15、藥物治療控制與預(yù)防、抗心律失常藥物治療類(lèi)抗心律失常藥物：現(xiàn)狀有所下降。甲類(lèi)：利多卡因和普魯卡因胺可用于急性治療。利多卡因可用于心肌梗死患者。乙類(lèi)：美西律可用于胺碘酮無(wú)效的患者。丙類(lèi)：普羅帕酮可用于心功能不全的患者?？剐穆墒СＫ幬铮褐委熓倚孕穆墒С５摹盎?。ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南在2006年強(qiáng)調(diào)，除受體阻滯劑外，其他AAD藥物不應(yīng)用作一線治療藥物，包括胺碘酮和索他洛爾

5、。16，藥物治療控制和預(yù)防，抗心律失常藥物：口服胺碘酮對(duì)無(wú)ICD癥狀的患者有效，而索他洛爾：是療效不確定的抗心律失常藥物：不適用于惡性室性心律失常。17、藥物治療控制與預(yù)防。2006年，治療ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心源性猝死的指南建議，受體阻滯劑是唯一沒(méi)有ICD指征的室性心動(dòng)過(guò)速患者的一線藥物，胺碘酮或索他洛爾只有在藥物劑量已降低時(shí)才能考慮對(duì)于已被安置在ICD但室性心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)生并導(dǎo)致ICD頻繁出院的患者，有兩種選擇，一種是索他洛爾，另一種是胺碘酮或阻滯劑；后者尤其適用于左心室功能?chē)?yán)重障礙的患者。植入ICD的患者經(jīng)常發(fā)生心房顫動(dòng)并伴有快速心室反應(yīng)，這導(dǎo)致對(duì)ICD的不正確識(shí)別和

6、出院。優(yōu)選的AAD是阻斷劑和/或鈣通道阻斷劑。如果這兩種藥物無(wú)效、不能耐受或禁用，可考慮使用胺碘酮。藥物治療：重復(fù)使用同一種藥物，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮先使用藥物。文獻(xiàn)報(bào)道的各種藥物終止室性心動(dòng)過(guò)速的療效不同，這與不同的觀察對(duì)象、用藥方法和劑量密切相關(guān)。我們不能寄希望于阻止毒品的出現(xiàn)。你可以試試藥物。如果不起作用，盡快使用電休克療法。藥物治療：重復(fù)使用多種藥物和重復(fù)試驗(yàn)多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療效果不一定是協(xié)同的，特別是對(duì)心臟功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化。20.藥物治療：聯(lián)合用藥，沒(méi)有固定的規(guī)則來(lái)定義如何一起使用藥物，這基本上是經(jīng)驗(yàn)性治療。人們

7、普遍認(rèn)為類(lèi)似的藥物不應(yīng)該混合使用。如果利多卡因和美西律有協(xié)同的副作用，不要聯(lián)合使用。如果奎尼丁和胺碘酮一起使用，不要抑制心臟功能。21。藥物治療方面，非抗心律失常藥物具有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的作用：(ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑)適用于心力衰竭患者，并通過(guò)逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)減少SCD的發(fā)生?？寡?抗血小板藥物：可降低左心室功能障礙患者的SCD發(fā)生率。22，我們團(tuán)隊(duì)所做的工作，在4分鐘危險(xiǎn)的心臟驟停的纖維化癌癥模型中，最初的去纖維化與最初的胸部壓迫。2009年重癥醫(yī)學(xué)；37 (7) :2250-52。IF : 6.594，帶社論。利多卡因?qū)﹂L(zhǎng)期心室纖維性顫動(dòng)模型復(fù)蘇的影響，胺碘酮和伊布利特在長(zhǎng)期心室纖維性

8、顫動(dòng)犬模型中的作用，羅肽重塑豬長(zhǎng)期心室纖維性顫動(dòng)中連接蛋白43的表達(dá)，縫隙連接“開(kāi)放劑”對(duì)長(zhǎng)期心室纖維性顫動(dòng)的影響：心電圖心室纖維性顫動(dòng)的分析，關(guān)系波心肺腦復(fù)蘇的新進(jìn)展，人民衛(wèi)生出版社，2009，縫隙連接蛋白和金屬蛋白酶在心律失常中的作用，匯編，急救，藥物治療，ICD治療，射頻治療與抗心律失常藥物相比，患者死亡率可降低23.55%。ICD治療，類(lèi)別適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心室纖維性顫動(dòng)或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，除了因其他可逆原因?qū)е滦呐K驟停的幸存者，必須植入ICD的器質(zhì)性心臟病患者，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，均有自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，有暈厥史，電生理檢查明確誘發(fā)心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心室

9、纖維性顫動(dòng)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。2008 ACC_AHA_HRS起搏器植入指南，26，ICD治療，類(lèi)適應(yīng)癥：患有非缺血性擴(kuò)張型心肌病，伴有明顯左心室功能障礙和不明原因暈厥的患者，患有持續(xù)性室性心律失常性右心室發(fā)育不良/心肌病(ARVD /C)的患者，具有主要的SCD危險(xiǎn)因素(包括由電生理檢查誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速，在心電圖監(jiān)測(cè)下患有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的LQTS患者，男性，嚴(yán)重右心室增大，廣泛右心室受累，左心室受累，心臟驟停史，不明原因暈厥)，在使用-受體阻滯劑時(shí)暈厥和/或伴有室性心動(dòng)過(guò)速Brugada綜合征的暈厥，或有室性心動(dòng)過(guò)速記錄而無(wú)心臟驟停；使用受體阻滯劑后，兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速患者

10、仍有暈厥和/或室性心動(dòng)過(guò)速結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞心肌炎和南美錐蟲(chóng)病。，2008 ACC_AHA_HRS起搏器植入指南，27歲，ICD治療，禁忌癥：ICD應(yīng)植入但預(yù)期壽命不到1年；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)不適合ICD治療；不明原因暈厥患者既沒(méi)有誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，也沒(méi)有器質(zhì)性心臟??；無(wú)器質(zhì)性心臟病的預(yù)激綜合征、右心室或左心室流出道室性心動(dòng)過(guò)速、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或?qū)Ч芟诨蚴中g(shù)誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速；無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，完全可逆病因引起的室性心動(dòng)過(guò)速，ACC_AHA_HRS起搏器植入指南，2008年。急救醫(yī)療，ICD治療，射頻治療，其他治療，惡性室性心律失常治療，29，射

11、頻治療，適應(yīng)癥：SCD風(fēng)險(xiǎn)不高，耐藥性或不愿長(zhǎng)期服藥，持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速患者(類(lèi))束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)CD患者(類(lèi))頻發(fā)放電患者(類(lèi))顯性預(yù)激伴心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速患者(類(lèi))SCD風(fēng)險(xiǎn)低，耐藥性或不愿長(zhǎng)期服藥，癥狀性室性心動(dòng)過(guò)速或室性早搏患者(類(lèi))，ACC/AHA/ESC室性心律失常管理和猝死預(yù)防指南2006，30，2006進(jìn)展：器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)的射頻消融。31，射頻消融，器質(zhì)性心臟病中的點(diǎn)消融：消融觸發(fā)病灶的傳統(tǒng)激發(fā)標(biāo)測(cè)或?qū)ふ艺鄯淡h(huán)的出口；消融激發(fā)的起始點(diǎn)；終點(diǎn)：不能誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速；成功率：67%線性消融：消融矩陣三維標(biāo)測(cè)消融線連接峽部矩陣標(biāo)測(cè)瘢痕組織尋找低電壓區(qū)，32、射頻

12、消融，在通過(guò)牽引技術(shù)確定再入通道后，確定室性心動(dòng)過(guò)速原點(diǎn)，并執(zhí)行點(diǎn)消融。33歲。射頻消融，線性消融：電壓標(biāo)測(cè)用于確定疤痕組織。34歲。射頻消融，線性消融：35歲。射頻消融，室顫的射頻消融：可行的心肌梗死后LQT和Brugada合成36，射頻消融，心肌梗死后室顫的射頻消融Marrouche等人使用CARTO電壓標(biāo)測(cè)來(lái)消融最早的興奮點(diǎn)，對(duì)受體阻滯劑和/或胺碘酮控制心肌梗死后室顫的效果不滿意的患者被消融。經(jīng)過(guò)106個(gè)月的隨訪，心室顫動(dòng)風(fēng)暴明顯減少，無(wú)患者死于心力衰竭和心律失常，且有過(guò)早搏動(dòng)或可誘發(fā)過(guò)早搏動(dòng)。CARTO同步電壓標(biāo)測(cè)用于確定梗塞標(biāo)志和梗塞邊緣區(qū)的位置。以梗死邊緣區(qū)早搏最早激活部位為消融靶

13、點(diǎn)，通過(guò)早搏前的高頻低幅P電位證實(shí)。對(duì)于未誘發(fā)過(guò)早搏動(dòng)的患者，在竇性心律下，用CARTO沿梗死邊緣區(qū)仔細(xì)繪制P電位圖，并將最早的部位作為消融靶點(diǎn)。37，射頻消融術(shù)，射頻消融術(shù)治療室顫LQT和布魯加達(dá)綜合征患者研究小組選擇了4例LQT和布魯加達(dá)綜合征患者進(jìn)行消融術(shù)。LQT綜合征和布魯加達(dá)綜合征患者分別隨訪24個(gè)月、9個(gè)月和8個(gè)月。所有患者均無(wú)心室顫動(dòng)復(fù)發(fā)。所有暈厥和猝死患者在心律失常風(fēng)暴發(fā)生后2周內(nèi)均有頻繁的早搏記錄。心電圖監(jiān)測(cè)或ICD記錄表明，早搏引發(fā)了心室顫動(dòng)。1例LQT患者出現(xiàn)單形右心室流出道早搏，2例出現(xiàn)多形性早搏，起源于左心室浦肯野纖維的左前或左后分支或它們之間的區(qū)域，1例早搏起源于左心室后分支的遠(yuǎn)端浦肯野纖維。Brugada綜合征中，3例為右心室流出道早搏，1例起源于右心室浦肯野纖維。本文報(bào)告了32例特發(fā)性心室顫動(dòng)的射頻消融、特發(fā)性心室顫動(dòng)的治療和海薩蓋爾等人的研究。結(jié)果：術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)心室顫動(dòng)，88例(28例)未復(fù)發(fā)標(biāo)測(cè)和消融應(yīng)