1、1、糖尿病患者的圍手術(shù)期管理、2、目錄、糖尿病概念及流行病學(xué)糖尿病的胰島素注射糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理、3、概念、糖尿病是以高血糖為共同特征的常見內(nèi)分泌代謝疾病，胰島素的絕對(或)不足是主要臨床癥狀，多尿、多飲、多4、糖尿病分類，1型糖尿病占5%左右2型糖尿病占90%左右妊娠期糖尿病及其他特殊類型目前，我國糖尿病感染率達(dá)到11.6%，糖尿病患者已超過9700萬人，我國糖尿病前期患者達(dá)到2.49億人， N Engl J Med 2010 362:1090-1101，7，長期高血糖可引起各種并發(fā)癥，并發(fā)癥可發(fā)展到嚴(yán)重階段，可導(dǎo)致死亡！ 急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥、8、糖尿病圍手術(shù)期處理、9、糖

2、尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會，非糖尿病患者的25P%糖尿病患者一生接受各種手術(shù)的中老年患者中，10%是糖尿病患者、10、2 (1)壓力狀態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高燒、低溫創(chuàng)傷等壓力的影響是胰島素拮抗、激素分泌增加、胰島素分泌障礙和胰島素抵抗性惡化、胰島素需求量增加、胰島素減少：腎上腺素抑制、胰島素釋放。 胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速， 11，(2)代謝率上升，應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，感染者增加2045，在能量消耗過多的手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)可供給的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。 糖尿病患者糖原儲備不足，容易導(dǎo)致能源供應(yīng)不足。、12、(3)酮癥傾向，待機(jī)手術(shù)：術(shù)后

3、3小時(shí)酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸，水解蛋白質(zhì)處于能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗： CA釋放加快心率(CA釋放) 糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆的老年糖尿病患者患急腹癥時(shí)腹部征象不明顯，延誤治療，14，3，糖尿病對手術(shù)的影響，(2)糖尿病患者接受手術(shù)的血糖控制不良是代謝障礙急慢性并發(fā)癥，易感染，抵抗力下降，組織修復(fù)能力差的手術(shù)復(fù)雜性增加，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，住院時(shí)間延長，死亡率高，15，(3)糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者的手術(shù)死亡率為非糖尿病的1.5倍，明顯出現(xiàn)于老年、病程

4、增長。 1 .麻醉意外增加2 .組織修復(fù)能力減弱3 .吻合口或切口不愈合4 .免疫功能下降和感染(全身、局部)3.糖尿病對手術(shù)的影響5 .毛細(xì)血管病變腎臟病變腎功能不全神經(jīng)病變胃輕麻痹、尿潴留、低體溫、低血壓6 .大血管病變心血管病心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常向心性猝死等腦血管病變暫時(shí)腦缺血、腦梗塞、腦出血等7 .周圍血管病變動脈栓塞、深靜脈栓塞等藥物、教育、糖尿病治療，18，糖尿病藥物治療，經(jīng)口降糖藥物治療磺酰脲類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷類，胰島素治療， 19， 健康者基礎(chǔ)和膳食胰島素分泌模式、時(shí)間、膳食胰島素分泌諾和靈r中效人胰島素(NPH )優(yōu)泌林NPH、諾和靈NPH長壽人胰島

5、素類似物來臨時(shí)，諾和平預(yù)混合人胰島素(70/30 )優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R預(yù)混合胰島素. 常用的胰島素治療方案是三餐前超短睡前長胰島素(例如，優(yōu)泌樂來時(shí)，諾和銳諾和平)三餐前短效睡前胰島素(例如，優(yōu)泌林r優(yōu)泌林n，諾和靈r諾和靈n )晚餐前胰島素(例如，優(yōu)泌林30R早晚餐前半瓶子和芯的區(qū)別：各種人胰島素劑型分別有芯(300IU )和瓶(400IU )的成分，1瓶10毫升，40單位，400單位，各注射量不正確，有可能引起血糖變動，25，不同廠家的芯分別有優(yōu)伴經(jīng)典微調(diào)筆，26，諾和銳，諾和銳30，諾和靈r，諾和靈n，只能使用不同廠家的芯只能使用不同廠家的胰島素筆和注射筆全線胰島素等產(chǎn)品.2

6、7，胰島素的貯藏方式，未開封冷藏開封25度以下室溫下過冷注射胰島素，正確注射胰島素：腹部以臍為中心，半徑2.5cm以外的距離。 由于越接近腰部兩側(cè)(即使是肥胖患者)，皮下組織的厚度越薄，容易引起肌肉注射。根據(jù)操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位、上臂側(cè)面或后側(cè)部位皮下組織較厚，引起肌肉注射的概率低。 臀部上端外側(cè)部位； 無論是兒童患者還是瘦身患者，這個(gè)部位的皮下組織都很豐富，將肌肉注射的危險(xiǎn)性降到最低。 大腿外側(cè)皮下組織厚，遠(yuǎn)離大腿血管和坐骨神經(jīng)，針尖引起外傷的概率低。 推薦注射部位，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南，30，注射部位因胰島素部位的吸收差異也應(yīng)該考慮，注

7、射部位不同胰島素吸收不同(分): 研究顯示，50%胰島素吸收所需時(shí)間腹部最快，胳膊中等， 手臂中等的1.The American Journal of Nursing，Vol. 98，No.7，PP.5557，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南，31，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南。 注射飲食時(shí)胰島素等短效胰島素，腹部想要減慢胰島素吸收速度時(shí)，最好選擇臀部。 臀部注射最大限度地降低注射肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)給少數(shù)患者注射中效或長壽命的胰島素時(shí)，選擇臀部或大腿.32，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南人胰島素和預(yù)混合胰島素(2)，預(yù)混合胰島素的推薦意見早晨，通常的胰島素N

8、PH預(yù)混制劑在腹部注射早餐后血糖波動容易控制的夜晚，含NPH的混合胰島素注射到大腿或臀部，延緩吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生.33，關(guān)于注射部位更替的推薦： 一種diagramscourtesyoflourdessaez-deibarraandruthgaspar，將注射部位分為四個(gè)象限(大腿或臀部可以分為兩個(gè)等分區(qū)域)，每周使用一個(gè)象限，總是按時(shí)間校正方向。 diabetesnursesandspecialisteducatorsfromlapazhospital， mad rital Spain.lumbert.tipsforsiterotation.whenitcomestoinsulin.

9、whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.dia an 573366 85: 690-2 .2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會胰島素注射指南，34，注射部位旋轉(zhuǎn)：注射部位左右對稱旋轉(zhuǎn)：左一周，右一周，左一次，右一次，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會胰島素注射指南皮褶表面和90角放針慢慢推入胰島素的活塞完全推入到最后后，針尖在皮膚內(nèi)停留10秒鐘(用胰島素筆注射)。 拔針?biāo)砷_皮褶。正確的剝皮方法，錯誤的剝皮方法，2012年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會胰島素注射指南.36，注射胰島素注射注意事項(xiàng)，1，藥物選擇正確：查看醫(yī)生指示的藥物2，吸藥注意事項(xiàng)：預(yù)混合

10、10佟次3，關(guān)注患者是否吃飯：主注射時(shí)間：用餐前5-30分鐘(睡前) 5分鐘，皮膚消毒方法： 75%酒精6，用藥后觀察：低血糖(眩暈)筆用針一次性，醫(yī)院感、折損風(fēng)險(xiǎn)、針刺傷風(fēng)險(xiǎn)針護(hù)士長可在倉庫收取，收費(fèi)2元，編碼6102 的各廠家胰島素筆可讓患者在第二住院樓的自費(fèi)藥房買到，金額200-350元，芯不混用，而不適合醫(yī)院感的胰島素空針注射，38，目錄，糖尿病概念及流行病學(xué)糖尿病的胰島素注射糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理，39， 在各科住院的糖尿病的現(xiàn)狀， 糖尿病在院內(nèi)各科伴有第4種常見病的出院患者中，10-12是糖尿病患者的29%為糖尿病患者263360917932.americancolleg

11、eofendocrinology.positionstatementoninpatientdiab trol.endocrinepracrine 10 (1) :77-82 .40、住院患者中的糖尿病，會引起更高的住院率、更長的住院時(shí)間、更多的感染、更多的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，血糖水平與住院結(jié)果的關(guān)系， 高血糖對下列情況的風(fēng)險(xiǎn)因素危重患者死亡率、心梗并發(fā)癥、腦卒中并發(fā)癥心血管手術(shù)并發(fā)癥、42、低血糖、低血糖的危害可引起腦細(xì)胞障礙，癡呆及死亡影響心功能，誘發(fā)心絞痛、心梗、低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的常見特征高齡口服藥物攝入可減少慢性aace/adainpaties 15(4) .綜合病房餐前血糖目標(biāo)7.8 mmol/L

12、隨機(jī)血糖目標(biāo)10.0 mmol/L為了避免低血糖的發(fā)生，血糖5.6 mmol/L應(yīng)該重新審視胰島素給藥量的特殊狀況時(shí)，可以為患者調(diào)整上述血糖目標(biāo)，AACE/ADA推薦的綜合病房血糖控制器adainpatientglycemiccontrolconsensuspanel.endocrpract.2009。 15(4) .治療的目標(biāo)是保證母親和胎兒的健康。血糖維持在正常水平，空腹血糖3.3-5.6mmol/L餐前半血糖3.3-5.8mmol/L餐后2小時(shí)及夜間血糖4.4-6.7mmol/L HbA1C6%可避免低血糖及酮癥的發(fā)生，妊娠期糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)是.影響監(jiān)測結(jié)果的因素，飲食狀況疾病影

13、響、用藥情況、48、血糖監(jiān)測原則、糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越需要加強(qiáng)監(jiān)測的患者，一般情況越差；越需要加強(qiáng)監(jiān)測，對血糖標(biāo)準(zhǔn)的要求越高(如手術(shù))，越需要加強(qiáng)監(jiān)測年齡，自己戰(zhàn)勝糖尿病， 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，170-171 .監(jiān)測血糖注意事項(xiàng)，空腹血糖應(yīng)盡快吸入，飯后2小時(shí)從第一餐開始計(jì)算時(shí)間，監(jiān)測飯后血糖應(yīng)服用與平時(shí)相同的注射藥。 避免使用碘伏：用棉棒擦拭.51，SMBG的正確操作方法(2)，2 .取得足夠的血樣，自然滴下采血部位，用適當(dāng)?shù)牟裳鬟m當(dāng)按摩足夠量的血樣，壓迫采血部位，不得取得血樣。 否則，加入組織間液，稀釋血液樣本，檢查妨礙血糖測定結(jié)果的3消毒皮膚，干燥(酒精消毒)，正確取出試紙后，立即蓋上瓶蓋，校正試紙編號(根