1、急性冠脈綜合癥的診斷和治療進展,首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診科 于東明,2,急性冠脈綜合癥的概念,ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨床綜合癥，包括急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS的一種表現(xiàn)形式。,STEMI,Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.,UA,Stable angina,NSTEMI,ACS,穩(wěn)定勞力型,初發(fā)勞 力型,惡化勞力型,自發(fā)型,Q波心梗,1979年WHO冠心病分型,無Q心梗,3,急性冠脈綜合癥,無ST段抬高ACS,ST段抬高ACS,不穩(wěn)定心絞痛,NSTEMI,NQMI,QMI,美國冠心病診斷與治療指南第

2、二版,4,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下 非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下,5,ACS的流行病學,冠狀動脈疾病是發(fā)達國家的首位死亡原因，ACS是此病的常見形式 2001年美國因ACS住院的病例為1680000； 估計英國每年心絞痛的發(fā)病率在成年男性為1.1/1000，女性為0.5/1000； 瑞典50歲以上男性的發(fā)病率為5%； 工業(yè)化國家不穩(wěn)定心絞痛年發(fā)生

3、率接近6/10000 7-16%的UA最終演變?yōu)锳MI或猝死,6,N,Countries,Timing,STEACS,NSTEACS,EuroHeart Survey,10,484,25,8個月,42.3%,51.2%,GRACE,11,543,14,20個月,30%,63%,流行病學,NST-AMI ACS Task Force. 2003 European Society of Cardiology,Mortality and ono-fatal MI at 6-month FU: 13%,7,死亡率,在以硝酸甘油和限制活動為主要治療手段的年代，40%診斷為心絞痛的病人，在3個月內發(fā)生急性

4、心肌梗死，17%的病人死亡。 目前估計我國每年心肌梗死患者200300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬。 1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。,Watkins S, Thiemann D, Coresh J Am J Cardiol 2005,8,急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認識,脂質沉積,斑塊擴大,管腔狹窄,急性事件！,易損斑塊,斑塊破裂,血栓形成,傳統(tǒng)觀點,現(xiàn)代認識,9,易損斑塊的五大特征,纖維帽薄弱 脂核較大 巨噬細胞侵潤 內皮功能障礙 凝血功能亢進,Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2

5、000 Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes. AM J Cardiol, 1989,急性冠脈綜合癥與易損斑塊,10,Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event,Vulnerable Plaque (TCFA) with lip

6、id-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins,The “Vulnerable Plaque” Paradigm,11,易損斑塊的形成機制,炎癥與斑塊易損性,炎性細胞侵潤,巨噬細胞分泌 金屬蛋白酶,細胞外基質降解,纖維帽變薄,12,氧化應激與斑塊易損性,LDL+致氧化因子 oxLDL,oxLDL,巨噬細胞,泡沫細胞,內皮細胞、 VSMC,變性壞死、 遷移至內膜下,趨化作用 炎性細胞聚集,大量泡沫細胞形成,刺激內皮細胞分 泌血栓素，抑制 前列腺素、No合成,血管重構,血栓形成,易損斑塊 形成！,Yla-Herttuala S et

7、al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 1994,13,細胞凋亡與斑塊易損性,oxLDL、 NO、 氧自由基 細胞因子,泡沫細胞 凋亡壞死,脂質堆積形 成脂質核心,VSMC增殖 移行,VSMC凋亡 膠原分泌減少,纖維帽 變薄,血管重構,易損斑塊 形成！,14,斑塊所受的應力與斑塊易損性,周向應力、 血流剪切力、 動脈痙攣 的擠壓力、 湍流,易損斑塊,斑塊破裂,ACS,15,血管重構與斑塊易損性 正

8、性重構：血管向外膜擴張，管腔狹窄不明顯 負性重構：管壁收縮，管腔狹窄 易損斑塊多為正性重構 穩(wěn)定斑塊和PTCA術后的血管重構多為負性重構,16,發(fā)病機制,不穩(wěn)定斑塊致ACS機制：,主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶) 被動破裂(纖維帽最薄處物理應力) 斑塊侵蝕(女性多見，占40%),炎癥細 胞介導,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,完全性堵 塞性血栓,非完全性堵塞性血栓,QMI,NQMI,UA,急性血栓堵塞,心性猝死，室顫,斑塊破裂,廣州中山大學附屬第一醫(yī)院 心內科曾 群 英,17,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,Thrombus,Quiescen

9、t,plaque,Platelets,and thrombin,Plaque rupture,Acute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology,18,Braunwald E. Circulation. 1998;98:2219-2222.,ACS的原因,19,心絞痛的定義,是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。 典型特征包括5個方面： 性質：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感 部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂 持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分

10、鐘 誘發(fā)因素：勞累或激動 緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內緩解,20,典型心絞痛（明確的） （1）性質和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒激動可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解 非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項 非心原性胸痛 具備以上特征中的一項或沒有,胸痛的臨床分類,21,I級：一般體力活動不引起心絞痛； II級：日常活動稍受限，一般速度步行400M或上一層樓以上時受限 III級：日常體力活動明顯受限，步行100-400M或上一層樓時受限 IV級：休息時出現(xiàn)心絞痛,加拿大心血管學會心絞痛分級,Circulation 1976 ；54,22,靜息

11、性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內發(fā)作，通常持 續(xù)時間20分鐘 初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內出現(xiàn)的癥狀，其嚴重程度CCSCIII 惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內心絞痛的嚴重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴重程度至少達到CCSCIII級）,不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn),J Am Coll Cardio 1995;25,23,體格檢查,通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音、心臟雜音、肺底濕羅音和隨胸痛緩解而消失得哮鳴音 ACS沒有特異性體征，但體檢可以提示與心絞痛有關的其他情況,24,實驗室檢查,ECG： 所有提示存在心絞痛的患者均應記

12、錄12導聯(lián)心電圖。 50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息ECG是正常的，但在發(fā)作時，可出現(xiàn)異常改變； 部分心律失常提示冠脈病變，但缺乏特異性； ST段抬高或降低高度提示心絞痛，并且表明低運動負荷出現(xiàn)缺血，提示預后不良； 靜息ECG上ST段壓低或T波倒置的患者中，胸痛發(fā)作時，這些異常的“假正?；敝С諧AD的診斷； 胸痛時同時出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導阻滯、束支阻滯支持心絞痛的診斷,25,心肌生化標記物,肌酸激酶（CK-MB）： 最常用的評估ACS的心肌標記物，但缺乏絕對的心肌特異性； 正常人群中可呈現(xiàn)低濃度的CK-MB； 骨骼肌嚴重損傷時，CK-MB增高； CK/CK-MB10，提示心肌存在損傷

13、，但同樣缺乏心肌特異性,26,* x upper limit of normal,Relationship Between Elevated CK-MB and Mortality at 6 months,Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),CK-MB levels during hospitalization,27,心臟肌鈣蛋白： 肌鈣蛋白復合物包括3個

14、亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前兩者在骨骼肌和心肌細胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高的心臟特異性； 正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高； cTnT或cTnI 評估預后的價值高于臨床特征、ECG、運動試驗和CK-MB； 肌鈣蛋白定量檢查與ACS患者死亡的危險性呈現(xiàn)定量關系,28,TIMI IIIB: Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0

15、,831,174,148,134,67,50,Risk Cardiac Troponin I (ng/ml) Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8,Mortality at 42 Days (% of Patients),Antman EA, et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.,29,肌紅蛋白： 是一種發(fā)現(xiàn)于心肌和骨骼肌中的低分子血紅素蛋白。從梗死的心肌中釋放速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，可以在心梗后2小時檢測到； 缺乏心肌特異性； 血中濃度增高持續(xù)時間短（24小時）； 敏感性高； 有助于早期發(fā)現(xiàn)心梗； 對排除心梗診斷有意義,30,B

16、型腦鈉肽： BNP主要在心肌細胞中合成，通過與利鈉肽受體結合發(fā)揮生物學作用。具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映左室功能的標記物 在急性心肌梗死（AMI）后1小時血漿BNP水平升至正常時的60倍。在AMI發(fā)生后16小時左右達到峰值；在第47天出現(xiàn)第二個高峰。小面積AMI患者BNP多呈單相曲線；前壁AMI、伴HF癥狀、低射血分數(shù)的患者BNP多明顯升高并呈雙相曲線；AMI后17天BNP持續(xù)升高提示有發(fā)生心衰和死亡的危險性。,31,B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patients,de Lemos JA, et al. N

17、 Engl J Med. 2001;345:1014-1021.,32,C-反應蛋白（CRP）： 為急性期炎癥標記物，無心肌壞死的生物化學證據(jù)，但在ACS的患者中，CRP增高的預后不良，可用于危險分層的評估,33,Multimarker Approach: Troponin I, CRP, and BNP to Predict 30-Day Mortality in ACS,Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763,P=.014,P=.001,67,150,155,78,504,717,324,90,30 Day Mortality

18、(%),30-Day Mortality Rel Risk,34,對疑為ACS的患者應進行快速的診斷評估，因為延誤治療與死亡密切相關； 初步的評估需回答兩個問題： 患者的體征與癥狀是否繼發(fā)于ACS？ 臨床不良后果的可能性如何？ 對疑為STEMI且血流動力學不穩(wěn)定和前兆暈厥或暈厥的患者，應緊急送往可以進行介入治療的醫(yī)院,診斷和鑒別診斷,35,特征 高度可能性 中度可能性 低度可能性 具備下列任一條 下列任一條 可以有,病史,胸痛癥狀，既往CAD或MI病史 一過性心臟雜音，低血壓，出汗，肺水腫或羅音 新發(fā)或一過性ST改變（0.05mV）或T波倒置（0.2mV） TnI、T或CK-MB升高,體檢,E

19、CG,標記物,癥狀，年齡70男性，糖尿病 顱外血管病 固定Q波非新出現(xiàn)的ST段或T波異常 正常,非典型癥狀，新近使用可卡因 T波低平或倒置或正常 正常,ACS癥狀和體征繼發(fā)于冠脈疾病的可能性,36,其他心血管疾病 肺 胃腸道 胸壁 精神性疾病,主動脈夾層 心包炎,肺栓塞 氣胸 肺炎 胸膜炎,食道炎 痙攣 返流 膽絞痛 膽囊炎 胰腺炎 潰瘍,肋軟骨炎 纖維組織炎 肋骨骨折 胸鎖關節(jié)炎 帶狀皰疹,過渡換氣 驚嚇 焦慮、抑郁 軀體型精神病 思維型精神病,需要進行鑒別的其他疾病,37,特征,高度危險具備以下一條以上,中度危險具備下列一條,低度危險具備任一條,病史 疼痛特點 臨床表現(xiàn) ECG 標記物,缺

20、血癥狀在48小時內惡化 長時間（大于20分鐘)靜息性胸痛 肺水腫，新的心臟雜音，異常心音或羅音，低血壓，快或慢的心律失常，年齡大于75歲 一過性STT改變（大于0.05mv）新的束支阻滯或持續(xù)性室性心動過速 明顯增高,陳舊心梗，周圍或腦血管病，CABG，既往服用阿司匹林 長時間胸痛目前緩解，高度或中度CAD可能，靜息胸痛或中高度CAD可能 年齡大于70歲 T波倒置，大于0.2mv的病理Q波 輕度升高,2周內新發(fā)III級以上心絞痛，時間短的靜息性胸痛，硝酸甘油有效 ECG正常或無變化 正常,ACS患者死亡或MI的短期危險性,38,中國UA臨床危險度分層,低 危 中 危 高 危,AP類型 初發(fā)、惡

21、化勞 力型，無靜息 A. 1個月內出現(xiàn)靜息AP，但48h內無發(fā)作 B. MI后AP A. 48h內反復發(fā)作靜息型AP B. MI 后AP,發(fā)作時ST 1mm 1mm 1mm,持續(xù)時間 20min,CTnT/CTnI 正常 正常/輕度 ,39,TIMI Risk Score For UA/NSTEMI,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442.,Age 65 years 3CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % ST deviation 2 Anginal events 24 hours ASA in last 7 day

22、s Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin),4.7,8.3,13.2,19.9,26.2,40.9,0,10,20,30,40,50,0/1,2,3,4,5,6/7,D/MI/Urg Revasc (%),Number of Risk Factors,Population (%):,4.3,17.3,32.0,29.3,13.0,3.4,C Statistic=0.65 c2 trend P.001,40,綜合考慮病史、體檢、ECG和標記物結果，將胸痛病人分類： 非心源性胸痛； 慢性穩(wěn)定性心絞痛； 可能是ACS； 確診ACS 對可能和確診的ACS，應進

23、行嚴密的監(jiān)測，并進一步區(qū)分出UA或NSTEMI,41,提示ACS癥狀,確診ACS,無ST抬高,ST抬高,STT改變、 進行性胸痛、 標記物+、 動力學障礙,ECG不典型、初 次標記物-,觀察4-6小時，復查,證實ACS,負荷試 驗進一 步評估,排除，尋 找原因,非心源性,穩(wěn)定性,可疑ACS,針對性治療,介入、開通阻塞血管、藥物治療,ACS評估處理流程,42,治療ACS的治療目的,Relieve symptoms 緩解癥狀 Minimize loss of muscle 挽救心肌 Reduce mortality 減少死亡率 Treat specific complications 治療并發(fā)癥,

24、43,N Engl J Med 1998;129 85,44,抗缺血治療,-受體阻滯劑 硝酸酯類 鈣拮抗劑 血管轉換酶抑制劑,45,治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良結果 抗缺血治療： 硝酸鹽類 硝酸甘油是一種內皮細胞依賴的血管擴張劑，能夠降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通過擴張容量血管，降低心臟前負荷減少心室壁張力，并能擴張冠狀動脈以及促進側枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域。 劑量：初始10g/min，每3-5分鐘增加10 g/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 g/min。 耐受性：任何劑型連續(xù)給藥24小時后均可出現(xiàn)，盡量采用低劑量和間歇給藥方案，需要連續(xù)用

25、藥的病例，需定時增加滴注速度,46,藥物 途徑 劑量 作用時間,硝酸甘油 靜脈制劑 二硝酸異山梨脂 單硝酸異山梨脂,含服 噴霧 口服 緩釋 口服 緩釋,0.3-0.6mg 0.4 5-200 g/min 5-80mg,tid 40mg,bid 20mg,bid 60-240mg,qd,1-7min 治療間期8-12小時 8小時 8小時 12-24小時,硝酸酯類藥物在心絞痛治療中的應用,47,ISIS-4試驗：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.,48,嗎啡： 藥理作用：具有強烈的止痛和抗焦慮作用，并能產

26、生明顯的血流動力學效應，可以擴張靜脈，提高迷走張力，降低心率和收縮力，減少心肌氧耗。 不良反應：惡心嘔吐見于20% 的患者，呼吸抑制是最嚴重的副作用，但治療劑量極少見，兩外可由低血壓、心動過緩，往往不需要藥物糾正，只需給與擴容和平臥，過量食用產生的中毒反應可用納絡酮糾正。 適應證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)者主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴密監(jiān)測血壓,49,B-受體阻滯劑： 藥理作用：選擇性阻斷B受體，降低心肌收縮力、抑制竇房結和房室傳導，減少心肌耗氧，同時，由于心率下降，舒張期延長，提高冠脈灌注。 適應證：A

27、CS患者應早期使用，高危以及進行性疼痛患者先靜脈使用，然后改為口服，中低?；颊唛_始即口服。 相對禁忌癥：II 度以上房室傳導阻滯、哮喘、嚴重左心功能不全、嚴重心動過緩（50次/分）和低血壓（收縮壓90mmHg） 劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多心安25-50mg口服，6小時一次，共48小時，之后，100mg bid維持；,50,鈣拮抗劑： 藥理作用：通過減少鈣離子內流，抑制心肌和血管平滑肌收縮，有些還有減慢房室結傳導和抑制竇房結沖動形成的作用，在ACS治療中的益處為減低心肌耗氧，擴張冠狀動脈增加心肌灌注的綜合結果 適應證：已經使用了足量的硝酸酯類

28、和B-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者 劑量：硝苯地平緩釋片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；避免單獨使用短效二氫吡啶類 副作用：低血壓、心動過緩、傳導阻滯、心衰加重,51,CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率,總死亡例數(shù),安慰劑組 維拉帕米組,Am J Cardiol 1996;77:365-9,P=NS,52,ACEI: 藥理作用：通過抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素的生成，從而抑制由其介導的不良作用 適應癥：急性心梗或近期發(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性C

29、AD者。 副作用：鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管神經性水腫,53,SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率,54,阿斯匹林： 藥理作用：通過 不可逆的抑制血小板內環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。 禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血、血友病、活動性潰瘍、嚴重高血壓等。 起始劑量，162-325mg，然后75-160mg/日,抗血小板與抗凝治療,55,氯吡格雷： 藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時間較長，需要數(shù)天才能達到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹瀉，罕見的報道有血栓性血

30、小板減少性紫癜 禁忌癥：凝血障礙、出血傾向 劑量：負荷量300-600mg，以后75mg/日,56,Cardiovascular Death, MI, Stroke, and Severe Ischemia Within First 24 Hours After Randomization,Cumulative Hazard Rates,Hours After Randomization,Yusuf S. et al., Circulation 2003; 107:966-72.,p=0.003,Placebo,Clopidogrel,57,Up to 12 months. Plus Aspi

31、rin and other standard therapies.,PCI-CURE: Long-term Efficacy of Clopidogrel,Composite of CV death or MI from randomization to end of follow-up,Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.,Placebo Clopidogrel,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of Follow-up,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,Cumulative H

32、azard Rate,31% Relative-riskReduction,58,普通肝蘇和低分子肝素： 藥理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，對已形成的血栓無作用，普通肝素與蛋白和細胞非特異性結合，生物利用度差，抗凝效果差異明顯，需要監(jiān)測凝血酶原時間，LMWH不需要監(jiān)測，可以皮下注射對血小板的刺激作用小。 劑量：普通肝素，初次60-70u/Kg靜脈推注，以后12-15IU/Kg*h，將aPTT控制在對照值的1.5-2.5倍 低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。持續(xù)6天,59,Unstable Angina: Role of UFH,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,

33、0.0,0,3,6,9,12,15,18,30,90,Freedom from Events refractory angina, MI, death,Days of Follow-Up,Aspirin + Heparin,Heparin,Aspirin,Placebo,Throux et al. N Engl J Med. 1992;327:141145.,5,60,GP b/a受體抑制劑： 阿昔單抗(abciximab) 替羅非班（Tirofiban）,61,抗脂 (調/降脂),1. 調/降脂作用(以他訂類為代表) (1) 全面調/降脂 (2) 調/降脂外的作用 改善內皮功能； 減少炎癥反應； 穩(wěn)定斑塊； 抑制