1、甲狀腺疾病，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，頸淋巴結(jié)結(jié)核，頸部腫塊，重點(diǎn)，理解，理解，熟悉，甲狀腺疾病，甲狀腺解剖，形態(tài)位置及其鄰近，血液供應(yīng)，淋巴回流，經(jīng)絡(luò)分支，甲狀腺解剖，形態(tài)位置及其鄰近，血液供應(yīng)。峽部有時(shí)向上延伸，有一個(gè)與舌骨相連的脊椎葉。甲狀腺被兩層包圍：內(nèi)層被稱為甲狀腺內(nèi)囊；外囊也稱為甲狀腺手術(shù)囊。甲狀腺葉背面兩個(gè)包膜之間的間隙中有甲狀旁腺。供應(yīng)甲狀腺上動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈分支)和甲狀腺下動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈分支)。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上靜脈和中靜脈的血液流入頸內(nèi)靜脈，而甲狀腺下靜脈的血液直接流入無(wú)名靜脈。甲狀腺淋巴匯合成沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。喉返神經(jīng)支配聲帶的運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行

2、走在氣管和食管之間的溝中，主要通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈的分支。喉上神經(jīng)也來(lái)自迷走神經(jīng)通道。內(nèi)分支(感覺(jué)分支)分布在喉粘膜上。外支(運(yùn)動(dòng)支)靠近甲狀腺上動(dòng)脈并與甲狀腺上動(dòng)脈一起行走，與環(huán)甲肌相匹配，使聲帶緊張。甲狀腺的生理學(xué)加速了全身細(xì)胞對(duì)氧氣的利用效率，加速了蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增加了人體的新陳代謝，增加了熱量的產(chǎn)生；促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要影響出生后的大腦和長(zhǎng)骨。甲狀腺的功能活動(dòng)與人體各種器官和系統(tǒng)以及外界環(huán)境的活動(dòng)相互聯(lián)系、相互影響，并受大腦皮層-下丘腦-垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素能促進(jìn)甲狀腺素的分泌和合成。甲狀腺疾病，單純性甲狀腺腫，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，甲狀腺

3、炎，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌，強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)調(diào)，理解，掌握，單純性甲狀腺腫，病因，甲狀腺激素原料(碘)缺乏；甲狀腺素需求增加；甲狀腺素合成和分泌的障礙。單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：臨床表現(xiàn)、癥狀、全身癥狀、無(wú)全身癥狀、局部癥狀、體征、體征、撫觸、抱抱、聽(tīng)、輔助檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則、青春期或妊娠期生理性甲狀腺腫，不能用藥物治療。多吃富含碘的海帶和紫菜。對(duì)于20歲前的青年人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術(shù)治療不僅在此期間妨礙甲狀腺功能，而且復(fù)發(fā)率高。可給予少量甲狀腺素以抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，減輕甲狀腺的增生和腫大。通常劑量為3060毫克，每天兩次，36個(gè)月為一個(gè)療程。在下列情況下，應(yīng)

4、及時(shí)進(jìn)行外科治療并進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)并引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大的甲狀腺腫影響生活和工人；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；疑似結(jié)節(jié)性甲狀腺惡變。單純性甲狀腺腫的普查和預(yù)防已在全國(guó)廣泛開(kāi)展，發(fā)病率已大大降低。在流行地區(qū)，集體預(yù)防甲狀腺腫極為重要，碘鹽是常用的。通常的用量是每1020公斤食鹽中均勻加入1.0克碘化鉀或碘化鈉，足以滿足人體每天的碘需求。在某些地區(qū)，肌內(nèi)注射碘油比食用碘鹽更有效、更可靠。碘油在體內(nèi)吸收非常慢，可以根據(jù)身體對(duì)碘的需求自行調(diào)節(jié)。甲亢，原發(fā)性甲亢，患者：劉穎，女，45歲，2000年3月24日入院?；颊咴?個(gè)月前接受腫塊治療前沒(méi)有明顯誘因，如雞

5、蛋大小，伴有情緒刺激、易怒、怕熱怕汗、失眠、多嘴多舌、心悸、飲食過(guò)量和消瘦、無(wú)發(fā)熱和體格檢查：體溫36.5，脈搏120次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓170/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，左側(cè)甲狀腺約35厘米，右側(cè)甲狀腺約45厘米，堅(jiān)韌，無(wú)壓痛，表面光滑，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺可聽(tīng)到分級(jí)收縮期雜音，兩肺未見(jiàn)異常，心率120次。輔助檢查：FT3 9.0pg/ml，F(xiàn)T4 3.4ng/dL，TSH 0.15u/ml。甲狀腺電切顯示雙側(cè)甲狀腺為熱結(jié)節(jié)。甲亢(簡(jiǎn)稱甲亢)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能性腺瘤，原發(fā)性甲亢最常見(jiàn)，這意味著甲亢與甲狀腺腫同時(shí)發(fā)生。大多數(shù)病人年齡在20-40歲之間

6、。腺體腫大呈彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱，常伴有突眼，因此也稱為突眼。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)很少見(jiàn)，這意味著甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上；該患者多年來(lái)首次出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，隨后逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。多數(shù)患者年齡在40歲以上，腺體腫大呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對(duì)稱，無(wú)突眼，易造成心肌損害。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高功能腺瘤很少見(jiàn)，在腺體中有一個(gè)獨(dú)立的高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織萎縮。病人沒(méi)有眼球突出。臨床表現(xiàn)、癥狀、一般癥狀、體格檢查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大、易怒、失眠、手發(fā)抖、畏熱、出汗、暴飲暴食但消瘦、體重減輕、心悸、脈搏快而有力(脈搏率往往在

7、每分鐘100次以上，在休息和睡眠時(shí)，脈搏率和脈壓的增加尤為重要，它常可作為判斷病情輕重和療效的重要指標(biāo)?；A(chǔ)代謝率的測(cè)量基礎(chǔ)代謝率=(脈率和脈壓)-111?；A(chǔ)代謝率為10%。當(dāng)增加到200%時(shí)，為輕度甲狀腺功能亢進(jìn)，30%為中度甲狀腺功能亢進(jìn)，60%以上為重度甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺131碘攝取率的測(cè)量正常甲狀腺在24小時(shí)內(nèi)131碘攝取量占總攝取量的30%。如果甲狀腺攝入的131碘在2小時(shí)內(nèi)超過(guò)總攝入量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過(guò)總攝入量的50%，并且131碘攝入的峰值提前出現(xiàn)，則意味著甲狀腺功能亢進(jìn)。血清T3和t 4的測(cè)定在甲狀腺功能亢進(jìn)癥中，血清T3可能比正常高4倍左右，而T4僅比正常高2

8、.5倍。因此，T3的測(cè)定對(duì)甲亢的診斷是敏感的。治療和外科治療的適應(yīng)癥為：繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)或高功能腺瘤；中度或以上原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；腺體大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫和其他類型的甲狀腺功能亢進(jìn)；用抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)。手術(shù)禁忌癥是：青少年患者；癥狀輕微者；無(wú)法忍受外科治療的老年患者或患有嚴(yán)重疾病的患者。(1)基礎(chǔ)代謝率高的甲亢患者術(shù)前準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)大。因此，充分、完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先，我們應(yīng)該消除病人的憂慮和恐懼。對(duì)于精神壓力過(guò)大或失眠的人，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑和安眠藥。如果心率過(guò)快，可聯(lián)合口服利血平0.25毫克，每日三次，或心得安10毫克

9、，每日三次。心力衰竭患者應(yīng)使用洋地黃制劑進(jìn)行治療。除了全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查外，術(shù)前檢查還應(yīng)包括：頸部透視或造影，以了解氣管是否有壓迫或移位；詳細(xì)檢查心臟有無(wú)腫大、雜音或心律失常，并做心電圖檢查；喉鏡檢查確定聲帶功能；測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，從而了解甲狀腺功能亢進(jìn)的流行程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。降低基礎(chǔ)代謝率的藥物準(zhǔn)備是術(shù)前準(zhǔn)備的重要組成部分。有兩種方法：首先可以使用碘。23周后，甲亢癥狀基本得到控制(患者情緒穩(wěn)定，睡眠改善，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎(chǔ)代謝率低于20%)。也可以先使用嘧啶，在甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀基本得到控制后，應(yīng)停止使用，改為服用碘12周，然后再進(jìn)行手術(shù)。因此，服用

10、硫氧嘧啶類藥物后必須加碘。(3)手術(shù)主要并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息：切口出血壓迫氣管。喉部水腫主要由手術(shù)創(chuàng)傷引起，也可能由氣管插管引起。氣管塌陷是由于長(zhǎng)期壓迫增大的甲狀腺導(dǎo)致氣管壁軟化。喉返神經(jīng)損傷主要是由手術(shù)操作的直接損傷引起的，如切割、縫合、夾閉或過(guò)度牽拉；其中一些是由血腫壓迫或疤痕組織牽引引起的。前者在手術(shù)過(guò)程中立即出現(xiàn)癥狀，而后者僅在手術(shù)后幾天出現(xiàn)癥狀。切割和縫紉會(huì)造成永久性損壞；大多數(shù)由擠壓、牽引或血腫壓迫引起的病例都是暫時(shí)性的，經(jīng)管理者治療后可在36個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。在手足抽搐手術(shù)中，甲狀旁腺被誤切除，血供參與挫傷，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。甲狀腺危象的發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚?？赡苁羌谞?/p>

11、腺功能亢進(jìn)癥時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝速率加快，使腎上腺皮質(zhì)功能隨時(shí)間而下降，而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激誘發(fā)危象。臨床表現(xiàn)：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱，脈搏快而弱(每分鐘120次以上)，易激惹、譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐。如果治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，病人往往會(huì)很快死亡。術(shù)前將基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍是預(yù)防甲亢患者甲狀腺危象的關(guān)鍵；一旦發(fā)生危機(jī)，應(yīng)該及時(shí)積極地處理。治療可包括以下綜合措施：用碘降低循環(huán)血液中甲狀腺素的水平或抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化。氫化可的松：對(duì)抗壓力。利血平或普萘洛爾減少周圍組織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：降溫：將病人的體溫保持在37度左右。靜脈輸注大量葡萄糖溶液。吸氧緩解組織缺氧。心力衰

12、竭患者應(yīng)使用洋地黃制劑進(jìn)行治療?；颊撸簞⒎f，女，45歲，2000年3月24日入院?；颊咴?個(gè)月前接受腫塊之前沒(méi)有明顯誘因，如雞蛋大小，伴有情緒刺激、易怒、怕熱怕汗、失眠、多嘴多舌、心悸、吃得多且消瘦，無(wú)發(fā)熱和疼痛，腫塊生長(zhǎng)緩慢。體格檢查：體溫36.5，脈搏120次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓170/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，左側(cè)甲狀腺約35厘米，右側(cè)甲狀腺約45厘米，堅(jiān)韌，無(wú)壓痛，表面光滑，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，雙側(cè)甲狀腺可聽(tīng)到分級(jí)收縮期雜音，兩肺未見(jiàn)異常，心率120次。輔助檢查：FT3 9.0pg/ml，F(xiàn)T4 3.4ng/dL，TSH 0.15u/ml。甲狀腺電切顯示雙側(cè)甲狀腺為

13、熱結(jié)節(jié)。(1)亞急性甲狀腺炎通常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《靖腥?，破壞了一些甲狀腺濾泡，釋放的膠體在甲狀腺組織中引起異物樣反應(yīng)；在組織切片上可以看到白細(xì)胞浸潤(rùn)和許多被膠體顆粒吞噬的巨細(xì)胞。甲狀腺腫大、硬度和壓痛的臨床表現(xiàn)；疼痛通常影響受影響的一側(cè)耳朵和顳枕區(qū)。病人的體溫上升，血沉迅速上升。病程約3個(gè)月，治愈后甲狀腺激素功能不下降?；颊咴?2周前被診斷為有上呼吸道感染史?；A(chǔ)代謝率略有增加，但甲狀腺對(duì)131碘的攝取明顯減少。這種分離現(xiàn)象對(duì)診斷有參考價(jià)值。嘗試強(qiáng)的松治療，甲狀腺腫脹迅速消退，疼痛緩解。潑尼松用于治療，每天4次，每次5毫克慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱華僑甲狀腺腫，是一種自身免疫

14、性疾病。組織學(xué)上，腺體組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡。病人通常是老年婦女。甲狀腺的臨床表現(xiàn)為彌漫性腫大、對(duì)稱性、表面光滑、質(zhì)地堅(jiān)硬。甲狀腺功能下降。診斷基礎(chǔ)代謝率下降，甲狀腺對(duì)131碘的攝取減少，具有參考價(jià)值。如有必要，甲狀腺干制劑可用于治療試驗(yàn)或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。手術(shù)切除一般不適合治療。長(zhǎng)期使用甲狀腺干制劑，每天120-180毫克，通常是有效的。甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺瘤和良性腫瘤可分為濾泡性腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤，前者更常見(jiàn)。腺瘤周圍有一個(gè)完整的包膜。臨床表現(xiàn)在40歲以下的女性中更常見(jiàn)。大多數(shù)腺瘤是孤立的，圓形或橢圓形，局限于一個(gè)腺體。與周圍的甲狀腺組織相比，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，可隨

15、吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長(zhǎng)緩慢，大多數(shù)患者無(wú)癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)會(huì)因囊壁血管破裂而導(dǎo)致囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，并發(fā)生局部腫脹。甲狀腺腺瘤的單個(gè)結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床上相互混淆，甲狀腺腫瘤在非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)更為常見(jiàn)；甲狀腺腺瘤在幾年或更長(zhǎng)時(shí)間后仍然是單一的。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單個(gè)結(jié)節(jié)往往演變成多個(gè)結(jié)節(jié)。病理上，兩者差異明顯：腺瘤包膜完整，周圍組織正常，邊界明顯；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單個(gè)結(jié)節(jié)沒(méi)有完整的包膜。甲狀腺腺瘤的治療可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)(發(fā)病率約為20%)和惡性轉(zhuǎn)化(發(fā)病率約為10%)。原則上，應(yīng)該盡早移除。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)甲狀腺切除術(shù)(包括腺

16、瘤)應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；如果腺瘤較小，簡(jiǎn)單的腺瘤切除術(shù)是可行的。切除的標(biāo)本必須立即冷凍和切片，以確定是否有惡性變化。甲狀腺癌、甲狀腺癌和乳頭狀腺癌約占總甲狀腺癌的60%，這在年輕人中更常見(jiàn)，通常是女性。此型生長(zhǎng)緩慢，為低度惡性，其轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。濾泡腺癌約占20%，這在中年人中更為常見(jiàn)。這種類型發(fā)展迅速，屬于中度惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移的主要途徑是通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺和骨。未分化癌約占15%，這在老年人中更常見(jiàn)。這種類型發(fā)展迅速，惡性程度很高。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可發(fā)生在疾病早期，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并常通過(guò)血液轉(zhuǎn)移至肺和骨。4髓樣癌很少見(jiàn)。它出現(xiàn)在濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，并分泌大量降鈣素。細(xì)胞排列成巢狀或束狀，沒(méi)有乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，間質(zhì)中有淀粉樣變。組織學(xué)上，它是“未分化的”，但其生物學(xué)特征不同于未分化癌。惡性程度適中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，可通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺部。臨床表現(xiàn)疾病早期無(wú)明顯癥狀，僅在甲狀腺組織中出現(xiàn)堅(jiān)硬不均勻的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)腫塊的上下運(yùn)動(dòng)減少。如果這兩種癥狀在短時(shí)間內(nèi)很快出現(xiàn)，它們大多是未分化的癌癥。晚期，喉返神經(jīng)、氣管和食管常受壓，導(dǎo)致聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難；如果頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，就會(huì)產(chǎn)生霍納綜合征；當(dāng)頸叢淺支受到侵犯時(shí)，病人可能會(huì)感到耳朵、枕頭和肩膀疼痛。局部轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在頸部，淋巴結(jié)堅(jiān)硬且固定；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在扁平骨(如顱骨、椎骨和骨盆)