1、肝肺綜合征,XXX 男 25歲,主訴 咳嗽，乏力、腹脹、發(fā)熱十余天,現(xiàn)病史： 患者十余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、乏力、腹脹等癥狀，一日后出現(xiàn)發(fā)熱，未服用退燒藥于兩日后自行退燒。一周前食用水果后出現(xiàn)腹瀉癥狀，水樣便，每天大便十余次，第二日出現(xiàn)胸痛，胸悶、氣促癥狀，無咳痰、咯血等癥狀。自行服用咳嗽藥、消炎藥（具體不詳）等治療，未見好轉,至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，輸液（具體不詳）治療后未見好轉，轉入某人民醫(yī)院住院治療（具體治療過程不詳，患者自訴輸液量大），住院期間一直未有好轉，體溫平，兩日前再次出現(xiàn)發(fā)燒癥狀至今，體溫一直在37.5左右，為進一步治療轉入我院。,患者起病以來乏力癥狀加重，面黃程度加重，胃納差，

2、睡眠差，小便量減少，大便正常，體重無明顯減輕。 患者五年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常（具體不詳），住院治療半月（具體不詳），并予中藥服用治療一年余；三年前體檢發(fā)現(xiàn)“早期肝硬化”，檢查報告未見。,體檢： 體溫37.2度；脈搏111次/分；呼吸22次/分；血壓109/56mmHg。 神清，精神可，全身未及腫大淋巴結。皮膚、鞏膜黃染，眼瞼無水腫，肝頸靜脈回流征陽性，雙手、頸部及前胸多處有蜘蛛痣。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音消失，未聞及干濕啰音。腹韌，全腹壓痛，無反跳痛，肝脾觸診未及，Murphys征陰性，肝區(qū)輕微叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分。雙下肢脛前水腫明顯，巴氏征

3、陰性。,血常規(guī)（2014-01-04）,ESR、PCT、PT（2014-01-04）,血氣分析（2014-01-04）,肝炎病毒抗體（2014-01-08）,影像學檢查（2014-01-04）,胸腔積液彩超：右側胸腔大量積液。 腹腔積液彩超：腹腔中等量積液。 胸部平掃：右大量胸水，引流后，右肺被壓縮。食管下段壁厚，靜脈曲張？左上肺小片炎性病灶考慮。 盆腔、上腹部平掃：肝硬化，伴脾大、大量腹水、靜脈曲張考慮。 EEG：竇性心動過速（105次/分），全導聯(lián)低電壓傾向。,病史總結：,患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹脹、發(fā)熱十余天”入院。五年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，予中藥服用一年余，三年前體檢發(fā)現(xiàn)“早

4、期肝硬化”。此次急性起病，氣促，肝病面容及黃疸明顯，病程中面黃現(xiàn)象進行性加重，雙手、頸部及前胸多處有蜘蛛痣，杵狀指，腹韌，全腹壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢脛前水腫明顯。PT%:36%,總膽紅素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血氣分析PO2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像學提示右側胸腔大量積液，腹腔中等量積液，肝硬化，門脈高壓，脾大，食管胃底靜脈曲張。戊肝抗體lgG弱陽性。,初步診斷：,慢加急性肝衰竭 肝硬化 失代償期 門脈高壓 腹水 脾大 脾亢？ 食管胃底靜脈曲張 自發(fā)性腹膜炎？ 肺部感染？ 敗血癥 戊肝病毒感染 右側胸腔積液待查 結核？

5、 腫瘤？,診療方案：,特級護理，心電監(jiān)護，面罩吸氧。 右側胸腔閉式引流，腹腔置管引流。 美羅培南靜滴抗感染，異甘草酸鎂針靜滴護肝，泮托拉唑針靜滴護胃，腺苷蛋氨酸針靜滴退黃。 輸血漿，補充白蛋白，利尿消腫，止咳排痰，維持電解質平衡等對癥支持治療。,病情進展（2014-01-10）：,血氣：PO2：62mmHg PCO2：40.2mmHg P/F值：94.754 胸部CT：右側胸水，引流后對比前片好轉，右側氣胸考慮，右肺被壓縮。食管下段壁厚，靜脈曲張？左上肺小片炎性病灶，較前好轉；左側少量胸腔積液。,頑固性低氧血癥原因？,I型呼衰： 嚴重肺部感染？ 大量胸水壓迫肺組織，大量腹水使橫膈抬高,肝肺綜合

6、征？,定義：,肝肺綜合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS): 是指慢性肝病引起肝功能不全時發(fā)生的肺血管擴張和動靜脈氧合功能降低，引起的低氧血癥等一系列臨床綜合征。 慢性肝病 低氧血癥 三聯(lián)征 【1-5】 肺血管擴張,流行病學：,最常見合并有門脈高壓 肝硬化患者發(fā)病率高：4%47%【2.9-13】 本身有肝硬化或合并其他肝病預后較差 死亡率： 78%-43% 中位生存期：24月-87月 五年生存率：23%-63% 死亡原因多因素，和肝病復雜程度有關 極少死于進行性呼衰【5】,病因：,門脈高壓：最常見，合并或不合并有肝硬化。【6】 慢性肝病【5.7】 急性肝病也可導致H

7、PS，比如缺血性肝炎【8】 非特異性肝臟疾病或者嚴重肝病，實驗室檢查異常提示HPS【6】,病理生理機制：,肺內血管擴張（IPVDs） 低氧血癥【14】,肺內血管擴張：,肝臟受損： （1）清除循環(huán)中舒血管因子能力下降 （2）自身產生舒血管因子 （3）抑制縮血管因子產生,舒血管因子：一氧化氮NO,小鼠膽總管結扎模型研究發(fā)現(xiàn)：ET-1和內皮源性一氧化氮合成酶（eNOS）的作用可使NO【15】 內毒素吸收（腸源性內毒素）刺激NO 【16】 動物實驗研究表明：肺血管內巨噬細胞的活化最終也可使NO增多【17】,低氧血癥：【6】,V/Q 失調：肺內血管擴張，殘存的肺泡通氣量和增多的血流不能充分氧合，混合的靜

8、脈血直接流入肺靜脈。 氧彌散障礙：肺泡毛細血管氧合不均導致。室內空氣下，肺內動脈擴張，血管直徑變大，靠近中心的肺泡毛細血管血流分壓不足。 肺內分流：正常肺內分流5%心輸出量，HPS時，異常血管活性物質直接影響肺血管的舒縮狀態(tài)，肺動靜脈之間原有解剖通道開放，未氧合血流入肺靜脈（右-左分流）； 擴張的肺動脈使末梢氣道狹窄，肺動脈內靜脈血流經過沒有氣體交換的肺泡,使未經氧合的血流回左心(右-左分流心輸出量7.2% 31.5%）。 動脈性低氧血癥：門脈高壓時,門靜脈血流可循食管靜脈經過前縱隔靜脈到達肺靜脈,低氧的門靜脈血與已氧合的肺靜脈血相混合。,臨床表現(xiàn)：肝肺功能紊亂,肝功能紊亂表現(xiàn)： 虛弱、乏力、

9、厭食、腹水、肝臟腫大或減小、脾大、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、水腫、杵狀指、肥大性骨關節(jié)病、臍周靜脈曲張、睪丸萎縮等?！?】 肺功能紊亂表現(xiàn)： 勞力性呼吸困難、發(fā)紺、胸水、門脈性肺動脈高壓、貧血、肌肉萎縮等。,臨床表現(xiàn)：非特異性,三聯(lián)征：基礎肝病、肺血管擴張、低氧血癥 平臥呼吸 直立性低氧血癥 發(fā)紺 蜘蛛痣 杵狀指,實驗室檢查：,血氣分析：肺泡動脈氧分壓梯度差 肺泡動脈氧分壓差=15mmHg 脈搏血氧飽和度：SaO2與 HPS患者的肺內 分流量呈明顯負相關，適用于輕至中度HPS患者肝移植的術前隨訪。 肺功能：肺一氧化碳彌散量減退在肝硬化患者中高達54% 并發(fā)HPS的患者更加明顯。 【16】,輔助檢查：

10、,超聲心動圖:可采用經胸壁或經食道超聲心動圖二種形式,后者較前者更敏感?，F(xiàn)在多用對比-增強超聲心動描記術（CEE）。 肺灌注掃描：锝標記的大集合物白蛋白（ Tc-MAA ）灌注肺掃描在檢測肺內分流方面更具有敏感性，分流指數(shù)特異性很高。,HPS超聲心動圖表現(xiàn),輔助檢查：,肺血管造影：被視為診斷HPS的金標準， 但為有創(chuàng)性檢查，應用較少。 表現(xiàn)為兩型： 型表現(xiàn)為動脈顯影期出現(xiàn)彌漫海綿狀影像; 型為散在的動靜脈交通。,診斷：,根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查 確認三點： 門脈高壓（有或無肝臟器質性疾?。?氧合功能受損 肺內血管異常，即肺內血管擴張（IPVDs）【3.5.18】 2000年，F(xiàn)all

11、on和Abrams提出HPS的診斷流程圖【14】,診斷流程：,分期（室內空氣）,輕度：肺泡動脈氧分壓梯度差=15mmHg，氧分壓=80mmHg。 中度：肺泡動脈氧分壓梯度差=15mmHg，氧分壓=60mmHg，=15mmHg，氧分壓=50mmHg，=15mmHg，氧分壓50mmHg，或者吸純氧時氧分壓300mmHg?！?.18】,治療：,治療原則： 治療原發(fā)病 改善肝功能 防止感染 降低門脈壓力 促進氧彌散,治療：,長期的氧療：首先推薦，吸入純氧或高壓氧 藥物治療：證據(jù)不足，屬于試驗性治療 亞甲藍、大蒜、亞硝基左旋精氨酸甲酯、麻黃素、血管加壓素、奧曲肽生長抑素類似物、NO合酶抑制劑、環(huán)氧酶抑制

12、劑（吲哚美辛）、甲磺酸阿米三嗪、抗生素、環(huán)磷酰胺、糖皮質激素、受體阻滯劑（普萘洛爾）?！?.5.7】 有研究表明己酮可可堿和槲黃素前景較好,治療：,TIPS：存在一定的風險，可能加重高動力狀態(tài)、肺血管擴張、分流和氧合不足，加重HPS。 肝移植：觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對于肝移植的病人，有無HPS，其生存率都類似。美國肝病研究協(xié)會指南推薦對于有HPS的病人，應盡早評估肝功能，行肝移植。,病史回顧：,患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹脹、發(fā)熱十余天”入院。五年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，予中藥服用一月余，三年前體檢發(fā)現(xiàn)“早期肝硬化”。此次急性起病，氣促，肝病面容及黃疸明顯，病程中面黃現(xiàn)象進行性加重，雙手、頸部及

13、前胸多處有蜘蛛痣，杵狀指，腹韌，全腹壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢脛前水腫明顯。PT%:36%,總膽紅素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血氣分析Po2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像學提示右側胸腔大量積液，腹腔中等量積液，肝硬化，門脈高壓，脾大，食管胃底靜脈曲張。戊肝抗體lgG弱陽性。,血氣分析（2014-01-08）：,血氣分析（2014-01-10）：,診斷HPS,有慢性肝病基礎，肝功能紊亂表現(xiàn) 低氧血癥，P/F低，考慮門脈高壓引起肺部無效血容量增加，氧飽和度差 患者本身無基礎的心肺疾病，杵狀指具有一定的特異性，提示慢性長期氧分壓不足，

14、可能已存在亞臨床的HPS 血氣分析結果支持HPS，但也可能由大量的血性胸水壓迫肺部和大量腹水使橫膈抬高所致。,可以完善的相關檢查：,肺功能檢查 經食管的超聲心動圖或者對比-增強超聲心動圖 Tc-MAA灌注肺掃描 肺血管造影目前被認為是診斷金標準，但為有創(chuàng)檢查，考慮患者可能無法耐受，暫不推薦。,參考文獻：,【1】Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461. 【2】Krowka MJ, Cortese DA.

15、Hepatopulmonary syndrome. Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest 1994; 105:1528. 【3】Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ, Herv P, et al. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24:861. 【4】Colle I, Van Steenkiste C, Geerts A, Van Vlierberghe H. Hepatopulmo

16、nary syndrome and portopulmonary hypertension: whats new? Acta Gastroenterol Belg 2007; 70:203. 【5】Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome-a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008; 358:2378.,參考文獻：,【6】肝肺綜合征的臨表治療 【7】 Kaymakoglu S, Kahraman T, Kudat H, et al. Hepatopulmo

17、nary syndrome in noncirrhotic portal hypertensive patients. Dig Dis Sci 2003; 48:556. 【8】Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis. Gastroenterology 2006; 131:69. 【9】Schenk P, Schniger-Hekele M, Fuhrmann V, et al. Prognostic significance of the

18、 hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2003; 125:1042. 【10】Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, et al. Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest 1990; 97:1165. 【11】Stol

19、ler JK, Lange PA, Westveer MK, et al. Prevalence and reversibility of the hepatopulmonary syndrome after liver transplantation. The Cleveland Clinic experience. West J Med 1995; 163:133. 【12】Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B. Frequency and significance of intrapulmonary right-to-left shunting in end-stage hepatic disease. Am J Cardiol 1992; 70:516. 【13】Arguedas MR, Singh H, Faulk DK, Fa