1、.,1,胸部損傷 西附寶院外科教研組 蘇成,.,2,教學(xué)目的與要求:,掌握： 1.胸部損傷的病理生理及急救原則； 2.單純肋骨骨折的處理和胸膜腔水封瓶引流的裝置和使用； 熟悉： 1.肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療； 2.心包填塞的臨床表現(xiàn)和體征。 了解： 創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷及心臟損傷的臨床表現(xiàn)。,.,3,重點與難點,重點: 1.胸部損傷的病理生理和急救處理措施。 2.肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療。 難點： 胸膜腔水封瓶引流的裝置及使用。,.,4,第一節(jié) 概論 General discussion,.,5, 胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓的完整

2、性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,.,6,胸部損傷占全部外傷病人的10% 胸部損傷病人的死亡率25%-50%。 病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。,.,7,一、解剖 Dissection,胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,.,8,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,.,9,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,.,10,肋骨 Ribs,（12

3、對）,.,11,b.胸骨（正位） The sternum,胸骨柄 Manubrium sterni,胸骨體 Corpus sterni,劍突 Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,.,12,b.胸骨 （側(cè)位） The sternum,胸骨角 Angulus sterni,.,13,c.胸椎 Thoracic spine,（12塊）,.,14,2.軟組織 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前鋸肌. 肋間內(nèi) 外肌。肋間動靜脈，神經(jīng)。 后方: 斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱 肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動靜脈， 神經(jīng)。,.,15,胸壁軟組織（前）,

4、胸大肌 M. Pectoralis major,前鋸肌 M. Serratus anterior,.,16,胸壁軟組織,（后）,斜 方 肌 M.trapezius,背 闊 肌 M.Tatissimus dorsi,大菱形肌 M.rhomboideus major,大小圓肌 M.Teres minor,.,17,肋間動脈 Arteria,前方:來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈, 肋間隙上下各一支。 后方:1-2肋,來自鎖骨下動脈. 3-12肋,來自降主動脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。,.,18,肋間靜脈 Vein,前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。 后方:匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈(左), 注入上腔靜脈。,.,19

5、,胸膜腔 Pleural cavity:, 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左, 右各一個, 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓.,.,20,胸膜腔的組成 Conformation,壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面 臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。,.,21,胸膜腔 Pleural cavity,.,22,胸膜腔負(fù)壓Intrapleural pressure：,靜息狀態(tài)： -4 -6 cm H2O 吸氣時： -8 -10 cmH2O 呼氣時： -3 -5 cm H2O,.,23,負(fù)壓作用,1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟,.,24,胸廓上口 Inlet of thora

6、x:,組成： 第一肋骨 第一胸椎 鎖骨 內(nèi)容： 有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。,.,25,胸廓下口Outlet of thorax:,組成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容： 食管、迷走神經(jīng) 、主動脈、 胸導(dǎo)管 和下腔靜脈。,.,26,膈肌（三個裂孔） Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神經(jīng)通過。 主動脈裂孔: 第12胸椎水平, 主動脈和 胸導(dǎo)管通過。 下腔靜脈裂孔: 第8胸椎水平, 下腔靜脈 通過。,.,27,膈?。ㄈ齻€裂孔）,.,28,呼吸動作,吸氣時： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下

7、降, 上下徑增大負(fù)壓升高(約占通氣的70-75%) 有利于肺的膨脹和通氣.,.,29,呼氣時： 與上述均相反, 負(fù)壓下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺彈性回縮,.,30,二.胸部損傷分類,一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透傷 二.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開放性損傷,.,31,鈍性傷,1).病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力 2). 程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟頓挫傷 3).特點: 多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療,.,32,穿透傷,1.病因:

8、 A.火器傷 B. 銳器傷 2.程度: (較重) 1).器官組織裂傷 2).進(jìn)行性出血 3).特點: 1).傷情進(jìn)展快 2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療,.,33,閉合性損傷 Closed injury,1). 病因： 擠壓、 墜落、撞擊、鈍器打擊等。 2). 程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷導(dǎo)致 血胸、氣胸、膈疝、 支氣管斷裂等。,.,34,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia, 強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、 肩和上胸部, 引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點, 眼結(jié)膜淤血. 重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏

9、迷,.,35,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia as,.,36,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,.,37,肺爆震傷 Blast injury of lung, 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血, 小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。,.,38,臨床特點：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴(yán)重者因低氧血征而呼吸困難。 X線胸片: 可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點狀陰影。 治 療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫預(yù)防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，給予正壓輔助呼吸。,肺爆震傷 Blast in

10、jury of lung,.,39,開放性損傷 Open injury,1). 病因（Etiological factor）： 利器傷, 火器傷, 嚴(yán)重撞傷等。 2). 程度 Level （均較重） 開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重 影響呼吸和循環(huán)功能。,.,40,貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又 穿出體外，即有入口又有出口的傷道. 盲管傷Blind tract wound 僅有入口而無出口 的傷道。 切線傷Tangential wound：僅傷著胸壁或胸腔邊 緣部的橫形傷道。,.,41,貫通傷 盲管傷,.,42,胸部損傷的緊急處理,1.院前急救處理 2.院內(nèi)急診處理,.,4

11、3,1.院前急救處理,1)維持呼吸道的通暢; 2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克; 3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性; 4)胸腔閉式引流; 5)對威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場實施特殊的急救處理 (張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述) .,.,44,2.院內(nèi)急診處理,.,45,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,低血壓,呼吸窘迫,進(jìn)行性 血胸,心臟 壓塞,張力性 氣胸,嚴(yán)重 連枷胸,急性 氣道梗阻,開放性 氣胸,完成體檢 輔助檢查,CVP 對擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP 頸靜脈怒張 心音遙遠(yuǎn),氣管移位 頸靜脈怒張,胸壁反 常運動,頸部創(chuàng)傷 喘鳴 呼吸困難,胸部 吸吮傷,封閉傷口 閉式引流,環(huán)甲膜切開,

12、氣管插管,穿刺減壓,閉式引流,心包穿刺 心包探查,開胸手術(shù),胸管引流量 300ml/h,胸部損傷的急診室處理,.,46,胸部損傷開胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血; 2).心臟大血管損傷; 3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂; 5).胸腹聯(lián)合傷; 6).胸壁大塊缺損; 7).胸內(nèi)存留較大異物.,.,47,急診室開胸探查指征,1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血). 2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞). 手術(shù)成功的關(guān)鍵: 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補(bǔ)充血容量,.,48,三、臨床表現(xiàn)Clinical situation,

13、.,49,癥狀 Symptom：,1). 胸痛 chest pain 2). 呼吸困難 Dyspnoea： 3). 血痰 Blood sputum: 4). 咯血 Hemoptysis: 5). 休克 Shock: 6). 血胸 Hemathorax， 氣胸 Pneumothorax，,.,50,1）.胸痛 chest pain,(為主要癥狀): 常位于受傷處, 局部有壓痛，呼吸時加劇, 尤以肋骨骨折為甚。,.,51,2）.呼吸困難 Dyspnoea,疼痛不敢呼吸。 氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。 肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。 血氣胸所致的肺的受壓萎縮。 多根多出肋骨骨折導(dǎo)致的

14、反常呼吸。,.,52,3). 血痰 Blood sputum, 肺和支氣管損傷血痰 肺爆震傷泡沫樣血痰。,.,53,4). 咯血 Hemoptysis,較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。,.,54,5）.休克 Shock:,失血性休克: 大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。 胸膜肺休克: 縱隔撲動， 回心血量減少 導(dǎo)致循 環(huán)衰竭。 心源性休克: 心包填塞所致。,.,55,6). 血胸 Hemathorax， 氣胸 Pneumothorax., 其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述),.,56,體征 Physical sign,1). 胸壁挫裂傷 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸

15、paradoxical breathing 4). 皮下氣腫 pneumohypoderma 5). 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 6). 叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸) 7). 呼吸音減弱或消失,.,57,四. 診斷Diagnosis,.,58,1.病史 History: 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征 2.診斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者。 3.X線檢查： 判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及 有無血氣胸.,.,59,五.治療原則 Treatment:,輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口.,.,60,重度: 1.保持呼吸道通暢 . 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（

16、加壓包扎，穩(wěn)定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。,.,61,保持呼吸道通暢,1). 鼓勵病人咳嗽，咳痰 2). 使用祛痰藥, 霧化吸入 3). 鼻導(dǎo)管吸痰, 環(huán)甲膜注射 4). 纖支鏡吸痰 5). 氣管內(nèi)插管或氣管切開,.,62,休克的防治, 迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫 血胸 排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血) 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,.,63,胸壁浮動與反常呼吸的防治,1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍 2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引 3). 清除呼吸道分泌物 4). 氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸 5). 抗

17、感染,.,64,第二節(jié),肋骨骨折 Rib fracture,.,65,一、病因: etiology,1.直接暴力 2.間接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,.,66,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 較少發(fā)生骨折 4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折。 11、12肋： 較少發(fā)生骨折。,.,67,肋骨正側(cè)觀,.,68,肋骨骨折的發(fā)病率,.,69,二、病理生理 Pathophysiology,單發(fā)肋骨骨折: 刺破胸膜、肺組織等-血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。 刺破肋間血管-血胸。,.,70,二、病理生理 Pathophysiology,多根多處肋骨骨折: 胸

18、壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。 反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸,.,71,反常呼吸 Paradoxical breathing,.,72,病理生理 Pathophysiology 1).縱隔撲動： 刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。 回心血量減少, 循環(huán)障礙。 2）呼吸氣體改變：（殘氣對流） 殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留, 導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。,.,73,縱隔撲動 殘氣對流,.,74,三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。 2.體征：局部腫脹、壓痛，骨

19、擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。,.,75,四、診斷 diagnosis,1.外傷史。 2.陽性體征。 3.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無血氣胸。,.,76,多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,.,77,五、治療 treatment,.,78,1.閉合性單處肋骨骨折,治療重點: 止痛、固定、防止并發(fā)癥.,.,79,閉合性單處肋骨骨折,1).膠布固定： a.膠布寬: 7-8cm. b.膠布長: 后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨. c.深呼氣后屏氣時. d. 從后向前. e.依次從下到上, 上下膠布重疊1/3寬度. 2).胸帶固定 3).肋間神經(jīng)封閉 4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.,.,8

20、0,閉合性多根多處肋骨骨折,1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性。 2).牽引固定法： 適用于大塊胸壁軟化者或加 壓包扎固定不能奏效者。 3).內(nèi)固定法: 適用于錯位大，病情重。 4).清除呼吸道內(nèi)分泌物： 鼓勵咳嗽、吸痰、氣管插管或氣管切開， 呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。 5).抗感染,.,81,開放性肋骨骨折,1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破 傷風(fēng)抗毒素（TAT）. 2).胸腔閉式引流。 3).抗感染,.,82,第三節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,.,83,氣胸定義,胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸,.,84,右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸,.,85,病因 Etiology,1. 肺

21、組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔 2. 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔,.,86,分 類 Classification,1.閉合性 2.開放性 3.張力性,.,87,一閉合性氣胸,Closed pneumothorax,.,88,1.定義 (definition),氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸,.,89,閉合性氣胸 Closed pneumothorax,右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸,.,90,2.診斷 Diagnosis,1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不 作處理，1-2周可自行吸收。 2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛

22、、氣促癥 狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減 弱或消失。,.,91,氣胸肺壓縮百分比,.,92,處 理 Treatment,1). 胸腔穿刺抽盡積氣。 2). 閉式引流促使肺及早膨脹。 3). 抗菌素預(yù)防感染。,.,93,.,94,閉合性氣胸處理,引流閉式,胸腔穿刺,.,95,二.開放性氣胸,Open pneumothorax,.,96,1.定義 Definition,胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。,.,97,2.病因 Etiology,刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸 膜腔與外界相通的開口。,.,98,開放性氣胸 open pneumothorax,

23、.,99,3.病理生理 pathophysiology,1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。 2).縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。 3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換， 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。,.,100,開放性氣胸病理生理,.,101,4.臨床表現(xiàn) open pneumothorax,1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克 2).呼吸時可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音 3).傷側(cè)叩鼓, 聽診呼吸音減弱或消失 4).氣管向健側(cè)移位 5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移 6).穿刺：可抽出氣體,.,102,5.處理 Trea

24、tment,1).急救處理： a. 閉合傷口，變開放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)。 b.胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時解除呼吸困難。,.,103,胸膜腔穿刺減壓,.,104,開放性氣胸 Open pneumothorax,2).進(jìn)一步處理: a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注 c. 胸腔閉式引流 d.抗感染,.,105,胸腔閉式引流 Thoracic closed drainage,.,106,.,107,三張力性氣胸Tension pneumothorax,.,108,1.定義 Definition,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，

25、呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。,.,109,張力性氣胸 Tension pneumothorax,.,110,.,111,2.病因 Etiology,1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂,.,112,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,.,113,肺大皰,.,114,3.病理生理 Pathophysiology,1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼 吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。 3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形 成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。,.,115,張力性氣胸 Te

26、nsion pneumothorax,.,116,4.臨床表現(xiàn) Clinical situatoin,1). 極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度 減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消 失.,.,117,5.診斷 Diagnosis,1. 病史： 2. X線:傷側(cè)胸腔大量積氣, 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3. 胸穿：有高壓氣體排出。,.,118,5.處理 Treatment,1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套)。,.,119,張力性氣胸急救處理,.,120,2).正規(guī)處理: a. 胸腔閉式引流(必要時負(fù)壓吸引) b

27、. 抗感染 c. 剖胸探查,.,121,張力性氣胸的正規(guī)處理,.,122,第四節(jié) 血 胸,Hemothorax,.,123,一、定義 Definition,胸膜腔積血稱：血胸,.,124,血 胸 Hemothorax,.,125,一病因 Etiology, 損傷性： 刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致 自發(fā)性： 咳嗽，突然用力等,.,126,二 分類 Classificatoin,根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低 的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán) 重壓縮。,.,127,

28、血胸的分類,少量血胸,中量血胸,大量血胸,.,128,少量血胸 Minimal hemothorax,.,129,中量血胸 Moderate hemothorax,.,130,大量血胸 Mass hemothorax,.,131,.,132,.,133,三血胸的出血來源 ：,1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。 2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止 3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡） 4.膈肌穿透傷致膈動脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。,.,134,血胸的出血來源,.,135,四病理生理 Pathophysi

29、ology ：,1. 大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移 嚴(yán)重地影響呼 吸和循環(huán)功能。 3. 短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維 板，限制呼吸運動，損害呼吸功能。 4. 血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感 染，形成膿胸。,.,136,五臨床表現(xiàn)Clinical situation：,1. 少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。,.,137,六 診 斷 Diagnosis,1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健 移，叩濁，呼

30、吸音減弱或消失。 3. X線： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時可見液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。,.,138,七進(jìn)行性血胸 診斷要點：,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。 2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。 3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。 4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。 5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。,.,139,八血胸合并感染,1.癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗 2.化驗：白細(xì)胞計數(shù)增高，穿刺液涂片， 紅：白細(xì)胞比例正常為500：1, 如為100：1，提示感染。 3. 細(xì)菌

31、培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。,.,140,九治療 Treatment：, 非進(jìn)行性血胸： 進(jìn)行性血胸: 凝固性血胸：,.,141,非進(jìn)行性血胸,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨 脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。 3). 閉式引流指征： a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。 b.血液粘稠抽出困難者 c.懷疑合并感染,.,142,.,143,血胸閉式引流,.,144,進(jìn)行性血胸,1). 輸血補(bǔ)液，糾正休克。 2). 及時剖胸探查： a. 結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管， b. 縫合肺裂傷或肺葉切除。,.,145,肺裂傷,.,146,凝固性血胸,1).凝

32、固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸 清楚血塊 2).機(jī)化性血胸: 傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫 促使肺復(fù)張。 3).血胸合并感染: 按膿胸處理。 VATS,.,147,胸外傷典型病例,患者趙某某，男，41歲，漢族，干部，被車撞傷5小時急診送入院, 呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安， 查體：脈搏逐漸加快、血壓持降，血壓12/8kpa(90/60mmHg),心率130次/分。右前胸壁可見反常呼吸，氣管向左側(cè)移位，右前胸壁觸診可聞及骨擦音，叩診右側(cè)濁音，聽診左肺呼吸促，呼吸音粗糙，右側(cè)呼吸音消失，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓一度回升，又逐漸下降，（80/50mg）。,.,148,試問,1.此患者的診斷？ 2

33、.如何處理？,.,149,答案 .診斷,右側(cè)胸部外傷 A. 右側(cè)進(jìn)行性血胸 B. 右側(cè)胸部多根多處肋骨骨折。 C.失血性休克。,.,150,處理,A緊急開胸探查止血。 B肋骨骨折內(nèi)固定 C輸血補(bǔ)液、抗休克、抗感染治療。,.,151,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,1.適應(yīng)癥: (1) 中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸； （2）胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者； （3）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸； （4）拔除胸管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。,.,152,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,1.適應(yīng)癥: (1) 氣胸、血胸,需持續(xù)排氣.

34、 （2）膿胸：需持續(xù)排膿者。 （3）切開胸膜腔者。,.,153,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,2.置管位置: （1）排氣：鎖骨中線第二肋間傷側(cè)。 （2）排液：腋中或后線78肋間。 3. 拔管指征： （1）24小時引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止漏氣24小時以后。,.,154,.,155,.,156,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,排氣,排液,.,157,閉式引流注意事項Notes,1.引流管內(nèi)徑 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開放。,.,158,