1、脾切除術(shù)病人的護(hù)理,普外科 張杰紅,一 解剖位置,脾 位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，恰與第911肋相對(duì)，其長軸與第10肋一致。正常情況下，左肋弓下緣不能觸及。脾分為內(nèi)、外兩面，上、下兩緣，前、后兩端。內(nèi)面凹陷與胃底、左腎、左腎上腺、胰尾和結(jié)腸左曲為鄰，稱為臟面。臟面近中央處有一條溝，是神經(jīng)、血管出入之處，稱脾門。外面平滑而隆凸與膈相對(duì)，稱為膈面。上緣前部有23個(gè)切跡，稱脾切跡。脾腫大時(shí)，脾切跡仍存在可作為觸診的標(biāo)志。,二 脾臟的功能,脾臟是外周免疫器官之一，脾臟有三大功能： 1首先它是人體的“血庫”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，

2、它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量； 2脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉； 3脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。,三 分類,脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在開放性損傷中約占10%，有慢性病理改變的脾更是易破裂，根據(jù)病理解剖脾破裂可分為3種：中央型破裂（破裂位置位于脾實(shí)

3、質(zhì)深部）、被摸下脾破裂（破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部）和真性破裂（破裂累計(jì)被膜）。,分類,臨床表現(xiàn)：中央型破裂和被摸下破裂因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而被吸收，少數(shù)中央型血腫可并發(fā)感染而形成膿腫，有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?，常發(fā)生在腹部外傷傷后1-2周。臨床上約85%為真性破裂，,脾切除術(shù),適應(yīng)證 1.脾外傷左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂，自發(fā)性脾破裂，以及手術(shù)中損傷等，均可引起致命的大出血，須立即行脾切除術(shù)止血，挽救生命。 2.游走脾（異位脾）由于脾蒂過長，脾可過度活動(dòng)而成游走

4、脾。甚至出現(xiàn)脾蒂扭轉(zhuǎn)，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉(zhuǎn)與否，均應(yīng)行脾切除術(shù)。 3.脾局部感染脾膿腫常發(fā)生在膿毒血癥后，如膿腫局限在脾內(nèi)，可行脾切除術(shù)，如膿腫周圍炎癥已波及脾臟四周，則僅能作引流術(shù)。局限性脾結(jié)核，也可行脾切除術(shù)。,4.腫瘤原發(fā)性腫瘤比較少見，但不論良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）均應(yīng)行脾切除術(shù)。轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見，大多數(shù)已廣泛轉(zhuǎn)移不適宜手術(shù)。 5.囊腫上皮性、內(nèi)皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲?。桌^發(fā)感染、出血、破裂，應(yīng)予切除。 6.胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結(jié)腸脾曲部癌行根治切除術(shù)時(shí)，無論有無脾的轉(zhuǎn)移，為清除脾動(dòng)脈周圍或脾門部淋巴結(jié)，

5、均應(yīng)行脾切除術(shù)。特別是腫瘤與脾有粘連時(shí)，更應(yīng)一并切除脾臟。,7.肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)者，肝外型門靜脈高壓癥，如脾動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應(yīng)行脾切除術(shù)。,8.其他脾功能亢進(jìn)性疾病 原發(fā)性血小板減少性紫癜，適于年輕病人，首次發(fā)作，經(jīng)藥物治療半年不愈；慢性反復(fù)發(fā)作者；急性型，藥物治療后不能控制出血（兒童宜在12周內(nèi)手術(shù)）和早期妊娠的病人（45個(gè)月內(nèi)手術(shù)）。 先天性溶血性貧血，適于藥物（激素）治療后1個(gè)月內(nèi)不見效者；長期用藥發(fā)生嚴(yán)重副作用，無法繼續(xù)用藥者。術(shù)前應(yīng)行放射性51鉻肝脾區(qū)測定，表明脾為紅細(xì)胞主要破壞場所者則手術(shù)；如肝為紅細(xì)胞主要破壞場所時(shí)，則不宜手

6、術(shù)。,原發(fā)性脾性中性白細(xì)胞減少癥。 原發(fā)性全血球減少癥。 再生障礙性貧血，適于藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（周圍血內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查多次為零者不宜手術(shù)）。 后天性溶血性貧血（選擇性病例）,術(shù)前準(zhǔn)備,1.緊急手術(shù)當(dāng)脾破裂時(shí)須緊急手術(shù)時(shí)，應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)防治失血性休克，使手術(shù)在最短的時(shí)間內(nèi)施行。嚴(yán)重脾破裂的病人，由于大量內(nèi)出血，多伴有失血性休克，需大量快速輸血，必要時(shí)可行動(dòng)脈加壓輸血，并充足備血。同時(shí)應(yīng)注意其他臟器的多發(fā)性損傷，并給予處理。術(shù)前應(yīng)作胃腸減壓，以免胃膨脹， 妨礙顯露。還應(yīng)給予足量的抗生素， 以預(yù)防感染。當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備基本完成， 手術(shù)器械備齊后，就應(yīng)在抗休克治 療下，盡早手術(shù)止血

7、，不應(yīng)等待休 克糾正。,2.擇期手術(shù)除破裂之外的慢性脾臟疾病均應(yīng)行擇期手術(shù)。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護(hù)肝功能，糾正凝血功能不全，進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查（包括血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)、血管脆性試驗(yàn)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間等）。術(shù)前應(yīng)作 胃腸減壓，對(duì)于食管靜脈曲張的 病人，應(yīng)選擇軟質(zhì)胃管，下管前 應(yīng)服少量液體石蠟，要特別留意， 以防大出血。術(shù)前還應(yīng)適量備血， 作好輸血準(zhǔn)備。亦應(yīng)給予足量的抗 生素。,術(shù)后處理,1.觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再

8、次手術(shù)止血。 2.脾切除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴(kuò)張。術(shù)后23日再恢復(fù)進(jìn)食。 3.很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。,術(shù)后處理,4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。 5.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。 6.及時(shí)測定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療。,術(shù)后并發(fā)癥,1.腹部并發(fā)癥 出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和

9、肝功能不佳的病人。對(duì)于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后34日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。 術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。,2.肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，進(jìn)一步診治。,3.其他并發(fā)癥脾靜脈炎：術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。術(shù)后黃疸和肝昏迷：多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治。,術(shù)后護(hù)理,1 護(hù)理方法 1.1 術(shù)前護(hù)理 患者一到院，接診護(hù)士穩(wěn)、準(zhǔn)、快地將傷員送入搶救室，協(xié)助醫(yī)師全面檢查，盡快做出診斷。同時(shí)立即開通靜脈通道，補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，積極抗休克。一旦確診，快速做好各種術(shù)前