1、. 1、婦產(chǎn)科常見的危急重癥的早期識別、初步處理原則和復(fù)診時機(jī)，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院薛秀珍， 2，3個問題， 3，產(chǎn)科急診重癥的概念，產(chǎn)科急癥是指健康孕產(chǎn)婦妊娠過程中可能發(fā)生的產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)前， 產(chǎn)時可分為產(chǎn)前急癥主要有：前置胎盤、胎盤早剝等產(chǎn)時急癥主要有：臍帶下垂、羊水栓塞、子宮破裂、肩難產(chǎn)等產(chǎn)后急癥主要表現(xiàn)為：產(chǎn)后出血、胎盤滯留等病癥。4、產(chǎn)科重癥概念，產(chǎn)科重癥主要在妊娠并發(fā)癥或并發(fā)癥處于重癥狀態(tài)，產(chǎn)科常見的并發(fā)癥或并發(fā)癥有：個子癇前期、妊娠合并心臟病、妊娠合并重癥肝炎或妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并闌尾炎、妊娠合并急性壞死性胰腺炎、妊娠合并血栓性疾病(包括肺栓塞)、 妊娠合并突發(fā)

2、性血小板產(chǎn)科急性重癥在妊娠時可歸結(jié)為產(chǎn)科并發(fā)癥或并發(fā)癥繼發(fā)的嚴(yán)重危重狀態(tài)，即4Ppreeclampsia (子癇前期)、postpartum hemorrhage (產(chǎn)后出血)、preterm birth (早產(chǎn))、pregnancy-，5 6、7、注：上述疾病不能包括所有妊娠或產(chǎn)褥期疾病，上述是孕產(chǎn)婦死亡率和感染率增高的主要危險因素。8、對以下癥狀婦女也要重視，做相應(yīng)的處理：1、胎膜早破。 2、臉色蒼白無力3、虛脫4、嚴(yán)重頭疼5、視力模糊6、嘔吐7、出血傾向8、全身浮腫。9、一、識別； 二、對急癥的迅速反應(yīng)1、急癥的初步處理：1)讓患者冷靜下來，醫(yī)療從業(yè)者思維合乎邏輯，要關(guān)注患者的需要2 )

3、要經(jīng)常關(guān)注患者3 )避免由負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，引起混亂4 )呼救，找我科商談。 5 )患者昏迷時，需要評估呼吸道是否通暢，呼吸及循環(huán)狀況6 )受到休克時，如果懷疑立即應(yīng)急的休克，如果沒有立即治療的休克可能發(fā)展為休克，應(yīng)立即預(yù)防和治療休克、10、初步處理(表1 )、11、初步處理(表2 )、12、初步處理(表3 )、13 2、重癥急診取得進(jìn)一步，避免復(fù)診延遲3、高風(fēng)險妊娠應(yīng)由二級以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩。 4 .有嚴(yán)格內(nèi)外科并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦直接轉(zhuǎn)診到有處理能力的綜合醫(yī)院。 5、出診、就診記錄、15、復(fù)診時機(jī)： 1、復(fù)診目的是為了保證母子安全，不要延誤，為高級醫(yī)院患者搶救成功創(chuàng)造條件2、復(fù)診的最佳時機(jī)是在識別高風(fēng)險

4、時，不應(yīng)該等到病情危急之后再進(jìn)行轉(zhuǎn)換。 3、產(chǎn)科急癥應(yīng)進(jìn)行初步急救處理，推測在復(fù)診途中不發(fā)生事故時可復(fù)診，病情危重應(yīng)立即委托上級醫(yī)院診治。 例如，路程很遠(yuǎn)，為了縮短復(fù)診時間，復(fù)診時應(yīng)該同時派車到上級醫(yī)院中途就診。 4 .復(fù)診中、復(fù)診前復(fù)診途中的處理陪同給予。16、失血休克患者轉(zhuǎn)診前處理： 1、平臥位、保溫、吸氧、避免劇烈振動，觀察生命體征。 2 .保持靜脈通道，應(yīng)用子宮收縮劑，抗生素3 .局部壓迫止血，觀察子宮收縮及外出血情況4，復(fù)診一次到達(dá)。17、建立完善的急救機(jī)制和組織、培訓(xùn)，優(yōu)良的急救技能和及時有效的轉(zhuǎn)診是降低孕產(chǎn)婦和圍生期死亡率、保證母嬰安全的最重要措施.18、婦科急腹癥急癥急癥：發(fā)病

5、突發(fā)，癥狀沉重，危害生命婦科急腹癥：以腹痛為主的婦科急癥病區(qū)、19、異位妊娠(異位妊娠)卵巢囊腫莖扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎中異位妊娠表現(xiàn)最急、最重、是婦產(chǎn)科常見病中最危及患者生命的疾病?；颊咴诰驮\時可能會出現(xiàn)腹痛和休克，因此必須對醫(yī)生進(jìn)行崩潰和診療措施。 否則，患者會因出血過多而死亡。20、三種疾病的臨床特征腹痛是這三種疾病的主要癥狀.21、宮外孕腹痛破裂型(tubal rupture )突發(fā)側(cè)下腹刀切斷樣、撕裂樣痛(sharp colicky pain )，逐漸發(fā)展為下腹和全腹流產(chǎn)型(tubal abortion ) 暈厥及休克(faintness and shock ) :急性出血及腹痛所致，短暫，

6、進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例，伴月經(jīng)停止(amenorrheaormenstrualperioddelayed )，通常持續(xù)68周(月經(jīng)停止)陰道出血四肢冰冷腹部拒絕，腹膜刺激癥狀，全腹壓痛，反跳痛加重，肌張力輕(tenderness，reboundtendernessandmuscularrigidity )，移動性濁音() PV .后穹窿飽滿.24，輔助檢查1 .尿孕試驗()，尿孕試驗() 必要時檢查血hCG(Human Chorionic gonadotropin )，宮內(nèi)或?qū)m外妊娠2 .后積隆穿刺(culdocentesis ) : 放血，15分鐘不凝固。 不能抽出就不排除。 在緊急

7、情況下，可以穿在肚子上。 3.b超檢查：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊及異常回聲團(tuán)，宮前、宮后有液性暗部有助于診斷。 4 .子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮除子宮。 5 .血液檢查，Hb進(jìn)行性下降。 6 .腹腔鏡：異位妊娠診斷和治療手段，25，與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛突發(fā)側(cè)下腹劇痛(sudden excruciating pain )、陣發(fā)性加重、體位變化有關(guān)。 是由于伴隨癥狀的惡心、嘔吐、腹膜牽引狹窄引起的。 可能有伴隨腰痛的卵巢腫瘤病史。26、體征急性痛苦面部，血壓正常腹軟，腹膜刺激征僅限于下腹側(cè)，壓痛重、反跳痛和肌張力輕或無。 PV .子宮側(cè)可觸及腫物，張力大，與子宮間壓痛明顯。 輔助檢

8、查超聲檢查顯示附件區(qū)腫物。27、急性盆腔炎腹痛雙側(cè)下腹部或下腹部持續(xù)性頓痛逐漸加重。 伴有癥狀的發(fā)熱、體溫在38c以上或低熱。 伴有膿白帶，有臭味。 局部壓迫刺激癥狀，伴前方膀胱刺激癥狀，后方直腸刺激癥狀有宮腔操作手術(shù)史，或經(jīng)產(chǎn)后不衛(wèi)生。28、體征發(fā)熱的病情。 體溫升高、心率快的腹膜刺激癥狀：根據(jù)病情輕重，可以有無。 一般只限于下腹部。 PV宮頸舉痛，動搖痛，宮口有膿性分泌物，子宮稍大，壓痛，兩附件增厚，壓痛，29，輔助檢查血像： WBC高，中性粒細(xì)胞比例高尿妊娠試驗()； b超示附件區(qū)及宮旁充血宮頸管培養(yǎng)或血液培養(yǎng)。 30、異位妊娠：受精卵著床于子宮體腔外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵步行異常。

9、輸卵管妊娠tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠ovarian pregnancy 4.5%宮頸妊娠cervical pregnancy 0.7%宮殘角妊娠pregnancy in rudimentary horn 1.5%宮角妊娠pregnancy rstitiatiation abdominal pregnancy，31，病因1 .慢性輸卵管炎：粘膜炎周圍炎管腔不全閉塞受精卵步行不良著床異位妊娠2 .輸卵管發(fā)育不良或功能異常發(fā)育不良：過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺乏功能異常3 .各種避孕措施后： IUD、絕育手術(shù)后，瘀、復(fù)通4 .受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔轉(zhuǎn)移到對側(cè)輸卵管，時

10、間過長，受精卵發(fā)育增大，著床5 .其他：肌瘤、卵巢腫瘤、EM不完全流產(chǎn)反復(fù)出血、血腫、出血。 破裂型：峽部：妊娠6周，絨毛侵蝕肌層及漿膜層破裂，血腹休克間質(zhì)部：少見，結(jié)果嚴(yán)重。 管腔周圍子宮肌層厚，妊娠4個月，血液循環(huán)豐富，子宮破裂，癥狀重，如短時間內(nèi)休克.33，病理子宮變化： 1內(nèi)膜脫膜反應(yīng)2胚胎死亡：脫膜脫膜出血3Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡長，內(nèi)膜腺體增生，34，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素腫瘤莖長活動度大中等大?。褐匦钠蚣s710cm的腫瘤體位變化.35，病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流阻礙腫瘤充血腫瘤壞死血管破裂腫瘤體感染腫瘤內(nèi)出血增大BLU:7.22 2001.3.16

11、子宮雙附件切除術(shù)，右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360。48、例2 .吳某女32歲停經(jīng)45天，腹痛7 h，伴頭暈來急救。 平時的月經(jīng)規(guī)則，LMP2001.7.11。 因“不孕癥”，在別的醫(yī)院進(jìn)行了2次人工受精7.247.25次。 陰道少量出血35天。 尿妊娠檢查()，肌注黃體酮保胎治療后止血。 b超懷疑宮內(nèi)妊娠，報告不宮外妊娠。 來院當(dāng)天上午9點(diǎn)突然感到下腹部疼痛，肛門腫大，排便2次，頭暈，眼花，感到心慌。 既往： 12歲6/30日LMP 2001.7.11，28歲結(jié)婚，G2P0。 98年1月因左輸卵管妊娠接受手術(shù)治療，當(dāng)時保留雙側(cè)輸卵管。 查體： T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90

12、/50mmHg，被動臥位，皮膚粘膜蒼白，濕冷。 腹部膨隆，全腹有壓痛反跳痛、肌張力、移動性濁音陽性。 PV :外陰()，陰道通暢，子宮頸輕糜牒，舉痛。 后積隆盛。 宮后位，常大，觸診不滿意，壓痛明顯。 雙側(cè)：厚，有壓痛，右側(cè)附件有包塊，左側(cè)()。 檢查及檢查：妊娠試驗()，Hb103g/L，WBC25.3X109/L，N90%，L7.1%.BPC262 X109/L. B .超聲波掃描： 5pm手術(shù)，硬外麻醉下開腹手術(shù)，腹腔內(nèi)出血1100ml，血塊800 ml。 左輸卵管破裂，可見絨毛，壓迫紅細(xì)胞600 ml，術(shù)中Hb69g/L，術(shù)后Hb98g/L。 進(jìn)行左輸卵管切除。 母乳喂養(yǎng)的常見問題和處

13、理方法. 51、母親生病時的哺乳，52、母親感染時的哺乳，很多疾病只要母親妥善處理，就不會成為放棄母乳喂養(yǎng)的原因。 母親生病時，體內(nèi)會產(chǎn)生抗體，嬰兒在哺乳時可從乳汁中得到，這是對嬰兒最好的保護(hù)。 母乳喂養(yǎng)并不會增加嬰兒得病的機(jī)會。 53、母親感染，住院1，有條件的話那嬰兒也要進(jìn)醫(yī)院. 2發(fā)熱，鼓勵多喝水. (發(fā)熱消耗水分，減少乳汁分泌)。 3因為母親不想哺乳，或者感覺不舒服，所以推薦擠出乳汁擠奶的頻率，和平時一樣的哺乳次數(shù)。 (約每23小時)。 可能的話，將擠出的母乳喂給嬰兒，根據(jù)需要配方牛奶，用杯子喂。 54、母親感染，4母親病重，無法照顧自己的孩子(如母親意識喪失)。 擠出奶，用杯子喂給孩

14、子，讓母親能夠再次哺乳。 5生病母親應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)個人衛(wèi)生，便后、飯前、哺乳前充分洗手，必要時佩戴口罩(如有上呼吸道感染)。 6目前，母親是否有活動性結(jié)核，是否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)仍存在爭議。 母親臨產(chǎn)前已診斷，屆時立即接受治療，嬰兒可預(yù)防接種后母乳喂養(yǎng)。母親產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核，所有母子接觸必須暫停(包括母乳喂養(yǎng))。 母子必須接受充分的療程治療，母親正規(guī)治療1周后可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 7媽媽恢復(fù)健康時，幫助她增加奶量和泌乳。55、母親感染、8、巨細(xì)胞病毒感染的母親。 母乳喂養(yǎng)是嬰兒巨細(xì)胞病毒(CMV )感染的重要來源，早產(chǎn)兒也是如此。 母親在用CMVIgM陽性時，不能用母乳喂養(yǎng)。 CMV IgM成為陰影，

15、CMV IgG陽性后，可以用母乳喂養(yǎng)。 56、母親患傳染病哺乳1、甲肝甲肝母親、發(fā)病緊急、糞口傳播。 在母急性期隔離時，必須暫停母乳喂養(yǎng)，以便擠奶保持泌乳。 嬰兒可以接種免疫球蛋白，在隔離期后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，從母乳中獲得免疫抗體。57、母親患傳染病，2 .乙肝母親應(yīng)選擇母乳喂養(yǎng)，必須慎重： 1單純乙肝攜帶者，新生兒出生后接種乙肝疫苗，母乳喂養(yǎng)。 2小三陽檢測HBV-DNA的病毒復(fù)制量：是否低，出生后注射乙肝疫苗后，可以母乳喂養(yǎng)。 3 HBV-DNA陽性或大三陽，特別是肝功能異常者母乳傳染性大。 妊娠期和產(chǎn)后分別注射乙肝免疫球蛋白，可減少宮內(nèi)垂直感染機(jī)會。 不推薦母乳喂養(yǎng)。 注意：如果、58、母親

16、患傳染病、2 .乙肝4、乙肝母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，(1)哺乳前洗手，用溫暖清潔的毛巾輕輕擦拭乳頭后再給孩子哺乳。 (2)乳頭裂開或嬰兒口腔潰瘍應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。 (3)兒童和母親的用品隔離。 擦洗用的毛巾、臉盆、喝水用的杯子是獨(dú)立使用的。 (4)嬰兒定期檢測乙肝抗原抗體。59、3、c型肝炎、母乳喂養(yǎng)的新生兒群，消化道、呼吸道感染、過敏性疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎和新生兒猝死綜合征等感染率和發(fā)生率較低。 提示：母乳喂養(yǎng)不是嬰兒感染HCV的危險因素。 母乳喂養(yǎng)不增加新生兒HCV感染的概率。 與嬰兒的HCV感染無關(guān)。60、妊娠并發(fā)癥、(1)妊娠糖尿病母乳喂養(yǎng)對糖尿病母親有特殊好處： 1、緩解精神壓力，哺乳期分泌的泌乳使母親更放松，有睡意2 .降低成人后糖尿病風(fēng)險3 .減少母親治療所需胰島素用量.61，(1)。 5 .如果口服胰島素分子過大不能滲透母乳的降血糖藥