1、前列腺術后尿失禁,1,發(fā)生率,Van Kampen M, et al. Acta Urol Belg 1997 Dec;65(4):1-7,2,正?？啬虻膬蓚€前提,逼尿肌：穩(wěn)定、順應性良好 膀胱出口：有足夠的阻力,3,男性尿道括約肌,近端尿道括約肌 膀胱頸 前列腺 前列腺部尿道 （至精阜水平）,4,男性尿道括約肌,遠端尿道括約?。簭木费由熘燎虿磕虻澜鼈?尿道粘膜皺折 橫紋肌括約肌 外源性尿道旁骨胳肌組織 筋膜支持組織,5,橫紋肌括約肌 （rhabdosphincter）,是一個同中心的肌肉結構 縱行平滑肌 慢收縮（I型）骨胳肌纖維 維持靜息狀態(tài)下的張力和控尿,6,外源性尿道旁肌肉,提肛肌復合

2、體 含有快收縮（II型）纖維 在腹壓突然升高的過程中，起到控尿作用。,7,遠端括約肌的位置和長度,通常在精阜的遠側 偶向近側延伸至前列腺尖內(nèi) 橫紋肌外括約肌的長度變異：1.2 5.0 cm Myers RP. Urol Clin North Am 1991; 18:211.,8,括約肌的神經(jīng)支配,遠端括約?。鹤灾魃窠?jīng)、體神經(jīng) 近端尿道的內(nèi)源性平滑?。焊苯桓猩窠?jīng) 復合體也可以有體神經(jīng)分布,9,前列腺術后的括約肌機制,橫紋肌括約肌的平滑肌和慢收縮骨胳肌很可能是最重要的控尿組織 尿道周圍和尿道旁的骨胳肌收縮起輔助作用 神經(jīng)損傷間接引起尿失禁,10,前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理,膀胱功能障礙 膀胱過度活

3、動癥（OAB） BPH：術前53%-80% ；術后18%-59% 根治術前： 17%-32% 發(fā)生率隨年齡升高 伴發(fā)引起OAB的疾病,11,前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理,膀胱功能障礙 膀胱順應性降低 低順應性膀胱：PvesPura 逼尿肌收縮功能受損 尿潴留、充溢性尿失禁,12,前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理,尿道括約肌功能障礙 遠端尿道括約肌及其支持組織和支配神經(jīng)的損傷 術前放療 TURP最常見的損傷部位：10和2之間 損傷程度：壓力性尿失禁、完全性尿失禁,13,經(jīng)尿道超聲發(fā)現(xiàn),Strasser H et al. J Urol 1998; 159:100-105,14,前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理,

4、膀胱出口梗阻 殘余腺體 尿道狹窄 膀胱頸攣縮 吻合口狹窄 逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào),15,尿動力學檢查證實的BOO,根治術后尿失禁：8.3% 16% Ficazzola and Nitti, 1998; Groutz et al, 2000 TURP術后尿失禁：27% Nitti, et al, 1997 不一定有臨床意義 Chao and Mayo, 1995; Groutz et al, 2000,16,前列腺術后尿失禁的分類,急迫性尿失禁（urge incontinence） 逼尿肌無抑制性收縮：近期與膀胱后尿道損傷刺激有關 伴有突然、強烈的排尿愿望,17,前列腺術后尿失禁的分類,壓力性

5、尿失禁（stress incontinence） 突然的腹壓升高 無逼尿肌收縮,18,前列腺術后尿失禁的分類,混合性尿失禁（mixed incontinence） 充溢性尿失禁（overflow incontinence）,19,前列腺術后尿失禁的危險因素,年齡 術前放療 術中出血 性神經(jīng) 保留或重建膀胱頸,20,根治性前列腺切除術后尿失禁最常見于：,年邁者 術中出血 1500 cc者 術后接受放療者 攣縮者 Kim KB, et al. Br J Urol 1996; 77:51.,21,性神經(jīng)對尿控的影響,根治性前列腺切除術后壓力性尿失禁發(fā)生率 保留性神經(jīng)組 不保留性神經(jīng)組 6% 18%

6、ODonnell PD, et al. Neurourol Urodynam 1990; 9:251 Anthony R. Stone, M.D. 等的結果兩組無差異 University of California, Davis, Sacramento, California,22,膀胱頸對術后尿控的影響,BPH 保留膀胱頸、重建膀胱頸（開放手術）或TURP對尿控均無明顯影響 Pca 保留膀胱頸對尿控均無任何影響 Licht M. R., et al. Urology 1994, 44, 6: 883-885,23,病史,術后時間 漏尿的次數(shù) 誘發(fā)因素 伴有強烈的尿意？其他下尿路癥狀 ？ 漏

7、尿量 ：尿墊數(shù)量、陰莖夾？ 排尿日記和尿墊試驗量化漏尿的嚴重程度 壓力性尿失禁癥狀對括約肌功能障礙有95%的陽性預測值和100%的陰性預測值 既往藥物治療史、放療史和手術史 當前使用的藥物,24,體格檢查,膀胱觸診 ：膀胱膨脹提示尿潴留和充溢性尿失禁 直腸指診 ：了解有無殘余腺體和腫瘤復發(fā) 咳嗽誘發(fā)試驗和Valsalva試驗 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ： 跟腱反射 會陰感覺 肛門括約肌張力 球-海綿體反射,25,實驗室檢查,尿液分析 ：了解有無尿路感染 血肌酐 ：了解腎功能 PSA ：監(jiān)測有無前列腺癌復發(fā),26,尿動力學檢查,尿流率 尿流率降低不能區(qū)分梗阻與逼尿肌收縮力受損 剩余尿量 反映膀胱排空的程度

8、充盈期膀胱壓力容積測定 膀胱的感覺功能 逼尿肌的順應性和穩(wěn)定性 膀胱的測壓容量,27,尿動力學檢查,壓力-流率測定 逼尿肌的收縮性 膀胱出口梗阻 靜態(tài)尿道壓力分布圖 尿道閉合壓 功能性尿道長度 腹壓漏尿點壓 較準確反映尿道括約控尿功能,28,尿動力學檢查,逼尿肌漏尿點壓 評估膀胱儲尿的安全性 尿道外括約肌肌電圖與壓力-流率測定聯(lián)合檢查 逼尿肌和尿道外括約肌的協(xié)同性 影像尿動力學檢查 膀胱輸尿管反流 膀胱安全容量 漏尿點壓力 梗阻部位,29,TURP術后急迫性尿失禁,30,壓力性尿失禁,31,壓力性尿失禁合并BOO,男，61歲，恥骨后前列腺根治性切除術后并漏尿1年。,32,尿路造影,逆行尿道造影

9、 尿道有無狹窄 排尿期尿道造影 膀胱頸開放情況 狹窄部位,33,尿道膀胱鏡檢,尿道有無瘢痕、狹窄 精阜是否存在 尿道外括約肌部位尿道粘膜是否瘢痕化 括約肌是否能收縮，收縮時能否閉合尿道 有無前列腺組織殘余 有無腫瘤復發(fā) 膀胱有無憩室,34,制定治療方案時必須考慮的問題,尿失禁的類型 尿失禁的嚴重程度 尿失禁的發(fā)病機制 同時存在膀胱和尿道括約肌功能障礙 通常應先處理膀胱功能障礙 有創(chuàng)治療前一般必須至少術后觀察和進行保守治療12個月,35,保守治療,急迫性尿失禁 盆底肌訓練 行為治療 抗膽堿藥物：Tolterodine 膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)：必須排除膀胱出

10、口梗阻,36,保守治療,壓力性尿失禁治療 盆底肌訓練 行為治療 腎上腺素能促進劑：鹽酸米多君（管通） 生物反饋,37,保守治療,逼尿肌無收縮或無反射 自家清潔導尿 骶神經(jīng)調(diào)節(jié) 低順應性膀胱 膀胱擴大術,38,尿道周圍移植物注射,簡便 創(chuàng)傷小 但遠期療效不理想,39,移植物注射與AUS的療效比較,膠原組41例，AUS組共36例 社交可以接受的控尿 膠原組8例（20%），AUS組27例（75%） P 0.001 生活質(zhì)量問卷 影響程度評分 煩惱評分 Kuznetsov DD, et al. Urology, 2000, 56:600-3.,AUS組低于膠原組,40,人工尿道括約肌植入術的指征,尿道

11、括約肌弱導致的壓力性尿失禁 前列腺術后至少觀察6-12個月 逼尿肌收縮功能和順應性正常 逼尿肌收縮功能和順應性異常能被糾正 球部尿道無明顯瘢痕 尿道狹窄治療緩解后穩(wěn)定無需擴張尿道,41,AUS的組成,彈性壓力儲水囊,控制泵,可膨脹的尿道閉合袖帶,42,AMS800人工尿道括約肌機理,擠壓控制泵使袖帶減壓，迫使液體通過單向閥流進儲水囊，有3-5分鐘的延遲時間可以排尿，隨后液體自動回流道袖帶，再次使其膨脹加壓，夾閉尿道。,43,AMS800人工尿道括約肌植入步驟,沿陰囊中縫作45cm長會陰切口。,44,AMS800人工尿道括約肌植入步驟,圍繞球部尿道放置袖帶。,45,AMS800人工尿道括約肌植入

12、步驟,繞過球部尿道后固定袖帶。,46,AMS800人工尿道括約肌植入步驟,從下腹部切口拉出袖帶連接管，儲尿囊置于腹直肌下腹膜外間隙。,47,AMS800人工尿道括約肌植入步驟,AMS800人工括約肌各部件安裝完畢,48,Drogo K. Montague, Cleveland Clinic Urology 55: 2-4, 2000,“Artificial sphincter implantation is clearly the treatment of choice for postprostatectomy urinary incontinence due to ISD. Only ar

13、tificial urinary sphincter implantation is capable of offering most men with this complication the opportunity to achieve social continence for a reasonable time. Furthermore is does this at a cost comparable to collagen injections and with a reasonable safety profile.”,49,吊帶術,三種男性吊帶 合成材料（如AMS的InVance） 尸體筋膜 尸體真皮,50,吊帶術 ( InVance),51,吊帶術 ( InVance),52,吊帶