1、急性心肌梗死溶栓治療,近十幾年來，急性心肌梗塞的治療有了許多進(jìn)展，如心電圖監(jiān)護(hù)、直流電轉(zhuǎn)復(fù)、心臟起搏、血液動力學(xué)監(jiān)測，抗心律失常和血管擴(kuò)張劑的使用，已使急性心肌梗塞的死亡率明顯降低。,但是上述治療措施，都在于識別和治療心肌梗塞的后果，沒有改變心肌梗塞的基本病理過程，沒有改變冠狀動脈血管閉塞及由此產(chǎn)生的心肌缺血，繼而演變至心肌壞死的動態(tài)過程。,一溶栓的基礎(chǔ),1冠狀動脈內(nèi)血栓形成是AMI的主要發(fā)病原因，90已經(jīng)冠脈造影及尸檢證實，斑塊破裂 裂隙形成血栓。,2對心肌搶救程度有時間 依賴性，溶栓開始越早，梗塞相關(guān)血管開通越早，效果越好，時間就是心肌，就是生命。,在動物實驗表明：冠脈閉塞2040分，心肌

2、細(xì)胞發(fā)生不可逆損害并開始壞死，壞死從內(nèi)膜逐漸向外膜下擴(kuò)展，,閉塞3小時壞死已超過全層室壁的2/3，閉塞6小時壞死幾乎全層,這是急性實驗，因此3小時冠脈恢復(fù)血流主要解除了外膜心肌缺血，6小時后搶救缺血細(xì)胞很少，因此溶栓愈早愈好。,GISSI結(jié)果顯示：1小時內(nèi)溶栓與安慰劑對照，住院死亡率下降47。,3早期溶栓可降低AMI的死亡率,目前治療AMI ,死亡率13%左右，單用溶栓10.4%(SK), ASP 10.7%，鏈激酶ASP為8 ，SKASP+ACEI 7（ISIS2結(jié)果）,二溶栓的目的,1盡早、充分開放梗塞相關(guān)冠狀動脈 2盡可能搶救缺血瀕性死亡的心肌，保存左室功能,3降低死亡率，改善遠(yuǎn)期后 4

3、預(yù)防缺血或梗塞的延展、復(fù)發(fā),三適應(yīng)癥和禁忌癥,1適應(yīng)癥,（1）缺血性胸痛30分鐘，含NTG不解 （2）ECG心前相鄰2個以上ST抬高或、至少2個出現(xiàn)ST抬高，出現(xiàn)異常波 （3）起病12小時內(nèi),注意1.AMI合并有束支阻滯ST段抬高的AMI溶栓效果好 2低血壓病人,也可溶栓3再梗、糖尿病病人都可溶栓4ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）,5ST段下降的心梗不溶栓 6非Q波性心梗不溶栓 7不穩(wěn)定心絞痛的病人不溶栓 8泵衰竭不溶栓,2禁忌癥,（1）活動性出血 (2)3個月內(nèi)有腦出血者 (3)2周內(nèi)有大手術(shù)史 （4）出血休克 （5）不能壓迫止血的動做穿刺者 （6）妊娠（7）嚴(yán)重的未

4、控制的高血壓 （8）長時間的心肺復(fù)蘇 （10分鐘）,相對禁忌：（1）超75或80歲 （2）有SK過敏者，用 Uk或rt-PA,ISIS：國際心肌梗塞生存研究 GISSI：意大利心肌梗塞干預(yù)試驗,四溶栓制劑,第一代：鏈激酶，尿激酶 第二代：選擇性纖溶劑，有：重組組織型纖維蛋白溶酶原激劑（rt-PA）；鏈尿激酶纖維蛋白溶栓原激活劑（SCUPA）及乙酰纖維蛋白溶酶尿鏈激酶活劑復(fù)合物（APSAC）,1鏈激酶（SK）,是一種蛋白質(zhì)，由組溶血性鏈球菌培養(yǎng)過程中產(chǎn)生分子量48000，關(guān)衰期1833分鐘，SK與纖溶酶原結(jié)合激活纖溶酶，使用方法：150萬單位，3060分鐘內(nèi)靜滴。副作用：（1）低血壓 （2）過敏

5、反應(yīng),胡大一教授在1994年12月第6期中華心血管病雜志，報道多中心研究SK溶栓結(jié)果：,335例AMI ,5周總病死率8.4%,過敏反應(yīng)5.1%，無過敏性休克，出血9.8%，僅1例胃腸出血，低血壓發(fā)生率14.3%,均不需停用SK，無腦出血,再灌注率為66.6,2尿激酶（UK）,腎臟產(chǎn)生的活性蛋白酶，大分子54000，小分子31600，可以從中提取，也可以培養(yǎng)人腎胚細(xì)胞提取。 UK直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期1822分,使用方法：150萬單位 30分鐘內(nèi)滴入. 歐洲使用：用2次，每次100萬單位，間隔1小時,3rt-PA,使用方法：總劑量100mg,先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)滴注

6、50mg，然后60分鐘滴注35mg，即90分鐘100mg（加速法）. rt-PA半衰期48分鐘,優(yōu)點：（1）選擇性溶栓作用，血栓溶解快，血管再通率6080 (2)對發(fā)病時間較久的血栓仍有作用（56小時血栓）而對SK、UK對4小時以后的血栓溶解作用弱,（3）無抗原性，重復(fù)使用效價不低（4）生物半衰期短，激活全身纖溶系統(tǒng)不明顯。,缺點：（1）再閉塞率比SK,UK高（2）價格貴,單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA）是尿激酶前體，與rt-PA作用相似。 APSAC與SK相似，半衰期長105120分鐘，持續(xù)作用46小時,80年代使用的蛇毒去纖酶，由于它血管再通率低，死亡率及出血并發(fā)癥均高于尿激酶故已

7、不用去纖酶。,阜外醫(yī)院組織37家醫(yī)院，共528例病人，1991、71993、3月用尿激酶與去纖酶對照顯示：UK優(yōu)于去纖酶,例數(shù) 距發(fā)病時間(分) 血管開通率% 4周病死率% 總出血% 腦出血% 尿激酶 272 227.783.5 58.1 8.1 11.0 0.4 去纖酶 256 240.784.7 40.6 17.6 27 0.8,五聯(lián)合用藥,1阿斯匹林 ASP 國際心肌梗塞存活率研究（ISISZ）分4組AMI，5小時左右病人（1）SK組 (2)ASP組 (3)SK+ASP (4) 安慰劑組,顯示：前3組與安慰劑比，均降低死亡率，第3組幾乎是第1組的2倍（SK組）因此提倡早期使用ASP。第1

8、次 300mg咬啐服，前3天 0.3/d，以后100-150mg/d。 對二級預(yù)防有作用,2肝素,溶栓后，殘余的血栓，容易再形成閉塞性血栓，rt-PA血管再閉塞率為2631。因此主要使用肝素，但I(xiàn)SISZ研究顯示SK、rt-PA、APSAC三組用不用肝素，死亡率不變，用肝素rt-PA組再閉塞率低，但腦出血危險增加。,GUSTO試驗顯示：AMI后前48小時用靜脈肝素效,因此，目前主張AMI后前48小時靜脈用肝素。,3ACEI和硝酸甘油,1993年11月，美國心臟學(xué)會，在亞特蘭大分布了GISSI-3結(jié)果 ：是關(guān)于ACEI和硝酸甘油對AMI的影響,結(jié)果顯示：使用ACEI在6周使死亡率下降，不良預(yù)后減

9、少；,而NTG對死亡率和不良預(yù)后均無影響，中性結(jié)果；但是ACEINTG比ACEI單獨使用降低死亡率明顯。ACEI早期使用要注意血液動力學(xué)變化，NTG也是。,4受體阻滯劑,4小時內(nèi)靜脈使用美多心安效果好 （1）緩解疼痛（2）抗室顫作用 （3）減少心臟破裂 （4）可能減少腦出血，禁忌：（1）明顯低血壓 （2）心動過緩 （3）支氣管痙攣性疾病 （4）嚴(yán)重泵衰竭,5不主張合用,（1）不主張常規(guī)使用類抗心律失常藥物 （2）不用鈣通道阻滯劑：使心梗發(fā)生率增加 （3）鎂鹽：只有用于AMI合并Q-T綜合癥，尖端扭轉(zhuǎn)室速和低鉀不易糾正時使用,ISIS4初步結(jié)果：用鎂鹽、單硝酸鹽和卡托普利與安慰劑對照，早期使用時

10、對AMI死亡率的影響,結(jié)果顯示：鎂鹽組死亡率略高于安慰劑組，但P0.05,硝酸甘油對死亡率無影響但低血壓多,卡托普利,低血壓多，降低死亡率(35天初步結(jié)果)，在30個國家58000例病人結(jié)果，70%病人溶栓。,六監(jiān)測指標(biāo),（1）ECG （2）血清酶及生化指標(biāo)：GPT、GOT、CK-MB、LDH、肌凝蛋白血輕鏈等。 （3）血常規(guī) （4）血小板 （5）凝血酶原時間（1214秒正常）,（6）部分凝血活酶時間（正常3035秒）,（7）凝血蛋白溶解時間（正常120分，3060分表明纖溶激活狀態(tài)） （8）纖維蛋白溶解產(chǎn)物（EDP）(正常10mg)超過正常3倍出血危險增加,七血管再通判斷,（1）冠脈造影指標(biāo)

11、 TIMI分級 級：無再灌灌或閉塞遠(yuǎn)端無血流 級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動脈充盈不完全,II級：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，造影劑進(jìn)入、清除的速度較完全正常的冠狀動脈慢 III級：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全迅速充盈及清除,（2）臨床指標(biāo),a.溶栓后90分鐘內(nèi)或任何一個30分鐘間期前后對比ST段回降50 b.溶栓藥后90分鐘內(nèi)胸痛迅速絞解或減輕70以上 c.溶栓藥后90分鐘內(nèi)出現(xiàn)再灌注律失常，有加速性室性自主心律，竇緩，一過性低血壓，或房室傳導(dǎo)，束支阻滯消失 d CK-MB酶學(xué)高峰提前距發(fā)病14小時內(nèi),再灌注者：6080出現(xiàn)室性心律失常,71.4%出現(xiàn)

12、竇緩或一過性房室傳導(dǎo)阻滯 50出現(xiàn)一過性低血壓 而加速性室性自主心律，新出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的消失，是預(yù)測再灌注的可靠指標(biāo)。,八潛在危險及并發(fā)癥,1出血:血栓溶解容易發(fā)生出血，但致命的是腦出血,腦出血：發(fā)生率0.4-1.2%多在0.8%左右，容易出現(xiàn)在用溶栓劑后336小時，多在16小時左右。3天后出現(xiàn)的腦出血可能與溶栓無關(guān)。,70歲以上的病人，出血率高;高血壓、女性、身材瘦小者、院前用抗凝劑者易出血。其它出血：如牙齦，嘔血，血尿等一般不致命，發(fā)生率在12.3%左右到23。需要輸血者約3.5-7.4%,出血并發(fā)癥與藥物有關(guān),發(fā)生率SK 0.3% rt-PA 0.7% APSAC 0.

13、8% SK+ ASP + Heparin腦出血率 0.25 rt-PA+ASP+ Heparin腦出血率0.72 0-1天(ISIS3結(jié)果), 因此r-TPA出血率高于SK，特別是有血,2過敏反應(yīng) SK 由組溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，因此，可發(fā)生過敏反應(yīng)，但過敏休克發(fā)生率0.3-0.6%，大部分不需處理。,3低血壓 溶栓可能使激肽，補體激活和分泌前列腺素，導(dǎo)致低血壓發(fā)生率SK 6.8% rt-PA 4.3%,4血栓栓塞,一般很少見，但溶栓后再灌注仍有一定的問題。,九治療效果評價,1堵塞血管再通及開通率 60分(%) 90分(%) 2-3小時 1天(%) 1-10天 3-21天 普t-PA 52

14、-61 68-72 65-85 82-86 78-85 加速t-PA 70-77 82-87 83-89 84-95 SK 48-55 65-75 82-89 70-78 APSAC 55-67 66-74 68-70 77-83 81-89 UK 55-64 58-68 60-80 60-80,以上是各文獻(xiàn)報道的梗塞相關(guān)血管的開能情況，它說明，在90分鐘時rt-PA溶栓開通率較SK、UK高，但在3小時左右，開通率相差不大,說明SK有追趕現(xiàn)象。,GUSTO試驗結(jié)果：試驗分四組：1. SK+皮下Hep 2. SK+IV Hep 3. tPA+IV Hep 4. tPA+ SK + IV Hep,

15、組別 1 2 3 4 5周死亡率 7.2 7.4 6.3 7.0 出血率 0.49 0.54 0.72 0.94開通率 90分 r-TPA 81 SK 56 180分 r-TPA 77 SK 75,(1)結(jié)論：加速r-TPA與靜滴肝素，較其它方法好,（2）SK在溶栓時，血管開通有追趕現(xiàn)象 90分鐘 180分鐘 tPA 81 77% SK 56 75,（3）Gusto試驗在90分，180分，24小時及7天作冠脈造影，這一資料首次論證了血管開通時間，開通程度和持續(xù)開放與生存率的關(guān)系，只有梗塞相關(guān)血管達(dá)到TIMI3級，死亡率才有明顯下降,2并發(fā)癥比較,（1）引起腦出血者SK最低 （2）過敏反應(yīng)：SK

16、 APSAC有過敏反應(yīng)，UK r-TPA無過敏反應(yīng) 3改善左室功能 溶栓后改善心肌灌注，對左室功能的影響，文獻(xiàn)報道不一，目前認(rèn)為，提高左室功能12,4病死率及預(yù)后,病死率是評價溶栓治療最重要的標(biāo)準(zhǔn)，因為所有的治療都是要降低死亡率。 GISSI研究 10732患者分2組，第1組SK，第2組 對照組,結(jié)果：SK組21天住院病死率10.7% 對照組13% 在1-2小時內(nèi)用SK病死率8%，對照組15%，3-6 小時內(nèi)用SK病死率12%，對照組14%仍有差別，說溶栓治療降低死亡率,ISIS2研究：將17187例AMI患者分為四組（1）SK （2）阿斯匹林+ ASP (3)SK+ASP (4)安慰劑組,結(jié)

17、果顯示：SK使5周病死率下降25，SK+ASP病死率下降42%,ISIS3研究結(jié)果：它歷時3年，有41299例AMI患者隨機分為SK組， rT-PA組和APSAC組 3組,均使用皮下肝素,5周 再梗塞% 腦出血% 過敏性 嚴(yán)重 與ASP、肝素 病死率% 休克 低血壓 合用病死率,SK 10.5 3.6 0.3 0.3 6.8 10.4 r-PA 10.3 3.1 0.7 0.1 4.3 9.9 APSAC 10.6 10.6 3.8 0.6 7.2 10.4,三種藥物對急性期的病死率無明顯差異。 r-PA減少再梗塞較SK好一些，但腦出血要多一些，過敏性休克、嚴(yán)重低血壓也少一些 。,十溶栓治療的

18、局限性,1溶栓藥物使梗塞相關(guān)血管開通率的極限為7595，TIMI 3級只有30-55 2自靜脈給藥到血管開通需要一定時間35分鐘,3臨床判斷再灌注指標(biāo)無特異性，不可能都做冠脈造影,4嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測 5左室功能改善的程度有限，EF提高1-2個百分點，局部梗塞室壁運動改善1520 6有禁忌癥，適應(yīng)癥，不是100的病人都可溶栓,7.早期危險，即溶栓后頭24小時死亡率增加,有以下幾種情況： （1）溶栓晚4小時，第一天死亡率多，35天死亡率下降，總死亡率下降 （2）有高血壓者，第一天死亡多，35天死亡率下降 （3）65歲以上者有類似情況,而在4小時內(nèi)溶栓者，第1天、35天死亡率都下降,原因：（1）溶栓后心臟破裂多