1、,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黃文起,局部麻醉藥-對脊神經(jīng)損害作用的分析,Meta-analgsis 141研究 9559例病人 全髖置換(THR) 全膝置換(TKR) 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)(HFS) 明確證實 - 局部麻醉的臨床效益優(yōu)于全身麻醉 1/3病人有心肌梗死的病史, 但術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率下降59%,BMJ 2000; 321: 1-12,Rodger A, et al.,局部麻醉和麻醉監(jiān)測的費用 均明顯低于全身麻醉,Anesthesiology 1994; 18: A1202,Greenberg CP, et al.,麻醉準備時間較長 術(shù)中神經(jīng)阻滯不全 部分麻醉醫(yī)生缺乏局麻的經(jīng)驗 局部麻醉藥的脊

2、神經(jīng)影響,麻醉醫(yī)生對局部麻醉的考慮,Reg Anesth Pain Med 1998; 241-246,Hadzic A, et al.,脊神經(jīng)損傷原因及發(fā)生率 局部麻醉藥對脊神經(jīng)的毒性,婦科手術(shù)后出現(xiàn)下肢癱瘓或 長時間神經(jīng)損害 麻醉方法多見于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉 經(jīng)常聽到或會診-這些案例,多個案例,脊神經(jīng)損傷原因及發(fā)生率 局部麻醉藥對脊神經(jīng)的毒性,直接創(chuàng)傷 藥物誤入硬膜下腔或網(wǎng)膜下腔 局麻藥物引起的神經(jīng)癥狀 硬膜外血腫 腦膜炎各硬膜外膿腫,脊神經(jīng)損害原因,供應(yīng)脊髓和神經(jīng)根的血管主要發(fā)自椎動脈 脊髓前動脈主要供應(yīng)脊髓前2/3，其管腔較小、走行不連續(xù)且分支不豐富，因此較容易發(fā)生缺血；脊髓后動脈主要

3、供應(yīng)脊髓的后1/3，不易發(fā)生缺血性改變。 當局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔時可以導(dǎo)致上述血管發(fā)生持續(xù)性收縮，從而引起脊髓和神經(jīng)根缺血而發(fā)生神經(jīng)損傷。,血管原因?qū)е碌纳窠?jīng)損傷,Myers RR , et al,Anesthesiology. 1989 Nov; 71(5)： 757-62.,1998年1月至1999年3月在法國以電話報告 的方式進行了一項有關(guān)局麻并發(fā)癥 多中心、為期5個月的前瞻性調(diào)查 41,251例脊麻、 35,379例硬膜外麻醉 1,474例脊麻硬膜外聯(lián)合麻醉 結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)證的發(fā)生率為1.8/10,000,Auroy Y, , et al,Anesthesiology 2

4、002;97：1274-80.,幾個規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示 腰麻所致感覺異常特發(fā)生率 0%0.7% 運動神經(jīng)損傷的發(fā)生率 0.52/10,000,Horlocker TT, et al,Anesth Analg.1997 ; 84(3)：578-84,瑞典1990至1999年間局麻的患者合并嚴重 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的情況，1,260,000例腰麻和 450,000例硬膜外陰滯患者（包括200,000例 施行無痛分娩的產(chǎn)婦）. 發(fā)現(xiàn)共有127例患者發(fā)生包括硬膜外血腫、 馬尾綜合征和腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 發(fā)生率為0.48/10,000 其中85例患者遺留長期神經(jīng)系統(tǒng)損害,Moen V , et al,

5、Anesthesiology .2004 ; 101(4)：950-9.,脊神經(jīng)損傷原因及發(fā)生率 局部麻醉藥對脊神經(jīng)的毒性,是否是局部麻醉藥對脊神經(jīng)損害?,疑問,局部麻醉藥種類 局部麻醉藥濃度,動物研究結(jié)果,高濃度局部麻醉藥對脊神經(jīng)損害 5% Lidocaine,基礎(chǔ)研究觀察的結(jié)果是否一定 導(dǎo)致出現(xiàn)臨床損傷的癥狀?,疑問,導(dǎo)致神經(jīng)損害的濃度大于Cm數(shù)倍 神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，引起功能的改變，與物理因素（壓力）有關(guān) 與該溶液pH過低（pH3.123.16）有關(guān) 血液或紅細胞有不良作用，易致血管炎或血管內(nèi)血栓形成,局部藥的神經(jīng)毒性作用機理 學(xué)術(shù)觀點,并發(fā)癥分類,轉(zhuǎn)歸,8 14 /10,00

6、0 - 利多卡因 1 /10,000 - 布比卡因,Auroy Y, , et al,Anesthesiology 2002;97：1274-80.,局麻藥物導(dǎo)致的脊神經(jīng)并發(fā)癥,藥物直接脊髓作用腰麻的神經(jīng)并發(fā)癥比硬外麻醉還輕,臨床發(fā)生率很低,目前臨床資料很少,研究顯示真正由局麻所致的神經(jīng)損傷很少發(fā)生，由于記錄和判斷標準不同等很難準確估計其發(fā)生率。,Bromage PR,Acta Anaesthesiol scand .1997; 14(4)：439-44.,局部麻醉藥的神經(jīng)損傷,臨床濃度局部麻醉藥對脊神經(jīng)無永久損傷,目前結(jié)論,但是確實存在局部麻醉藥 的脊神經(jīng)損害作用,1991-報道利多卡因臨床

7、神經(jīng)毒性 原因- 改變細胞漿的鈣平衡 線粒體膜的動作電位 線粒體功能失調(diào) 谷氨酸鹽濃度明顯升高,Anesth 76: 1154-1157,Schneider M, et al.,Aneseh 102: 930-936,Koizumi Y, et al.,研究機制,AMPA受體的激活是丁卡因?qū)?脊髓神經(jīng)損害的原因之一,(-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazele-4-propionic acid ),TNS 發(fā)生率,2.57/10,000,短小手術(shù)- 5%利多卡因 (重比重) 門診手術(shù)患者TNS 發(fā)生率高于住院病人 TNS發(fā)生率 2030% (膀胱取石,關(guān)節(jié)鏡),Ane

8、sthesiology 1998; 89: 633-641,Freedman JM, et al.,甲哌卡因,孕婦擇期剖腹產(chǎn)的TNS 3% 重比重5% Lidocaine 與 0. 75%Bupivacaine 的 TNS 發(fā)生率相同,Anesth 92: 401-404,Aouad MT, et al.,孕 婦,孕 婦,TNS 癥狀,白人 女性 69歲159cm 102 Kg (既往有插管困難史) 2% 利多卡因 3CC 加腎上腺素100 g 麻醉平面 T10, 180分鐘麻醉作用消失 30分鐘出現(xiàn)中重度下肢短促疼痛和感覺異常 術(shù)后24小時 最為劇烈 術(shù)后36小時 逐漸轉(zhuǎn)為輕微 術(shù)后72小時

9、 完全恢復(fù),Journal of Clinical Anesthesia 2001; 13: 521-523,Farid I, et al.,案例,其他可能原因 ? !,多個臨床下肢神經(jīng)并發(fā)癥案例,7.5%葡萄糖可以增加5%利多卡因 蛙的坐骨神經(jīng)的神經(jīng)毒性,Journal of Clinical Anesthesia 2001; 13: 521-523,Ibrahim F, et al.,10% 葡萄糖合適嗎? 劑量合適嗎?,腎上腺素可以增加利多卡因腰麻 脊神經(jīng)的TNS,Anesthesiology 2001; 94: 876-881,Hashimoto K, et al.,由于非麻醉原因?qū)е?/p>

10、的神經(jīng)損傷 主要是產(chǎn)婦分娩后發(fā)生的固有產(chǎn)傷性癱瘓（Intrinsic Obeteric Plasies ）,有關(guān)產(chǎn)傷性癱瘓,Eltzschig HK , et al,N Engl J Med. 2003 23;348 (4 )：319-32.,報道顯示產(chǎn)后神經(jīng)損傷與初產(chǎn)、頭盆不稱、 使用中們產(chǎn)鉗和第二產(chǎn)程延長有關(guān) 各研究報道的由于神經(jīng)損傷導(dǎo)致的產(chǎn)后下肢 感覺和運動功能異常的發(fā)生率差異較大 0.80.92/10,000,有關(guān)產(chǎn)傷性癱瘓,Cynthia A , et al,Regional Anesthesia and Pain Medicine .2004;29 (4 ) ：319-351.,管

11、理領(lǐng)域爭鳴,麻醉藥物抉擇,0.5% 布比卡因 0.75% 布比卡因,低血壓發(fā)生率- 33% 麻醉平面T5 3.8 年齡40歲 2.5 基礎(chǔ)血壓L2 1.8 使用phenylephrine 1.6,Anesthesiology 1998; 89: 633-641,Carpenter RL, et al.,腰 麻,Odd,竇性心率過緩發(fā)生率- 13% 基礎(chǔ)心率T5 1.7,Anesthesiology 1998; 89: 633-641,Carpenter RL, et al.,腰 麻,Odd,幾種局麻藥及其配伍后的PH值,PH影響：在酸性條件中，必須增加局麻藥濃度，才能達到在較高PH下用較低濃度局麻藥所達到的阻滯效果。 感染：感染組織的周圍堆積著較多的乳酸和其他酸性物質(zhì)，使PH下降而影響到局麻藥堿基的產(chǎn)生，削弱了局麻作用,脊神經(jīng)的局麻藥峰值與劑量直接相關(guān)與注射局麻藥的濃度和容量無明顯相關(guān) 高濃度局麻藥形成的濃度梯度有利于藥物彌散，但因濃度高、容量小，與組織接觸界面小。在相同劑量下，與 的毒性也相似,劑量與濃度,藥效強度,藥效強度(效能) Ropivacaine 低于5060%Bupivacaine,藥效強度,Polly LS , et al,Anesthesiology 1999;