1、腎臟疾病的診治,河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 楊洪娟,科室特色 腎內(nèi)科是一個集臨床、教學、科研為一體的綜合性科室。腎內(nèi)科設有門診、病房及血液凈化室。全科醫(yī)生共有10名，其中高級職稱人員3名，中級以上人員5名，碩士研究生7名。開展了腎穿刺活檢術(shù)及腎病理學診斷、采用中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病、血液凈化治療、連續(xù)性腎替代治療（CRRT）治療、慢性腎臟病（CKD）一體化治療。,腎內(nèi)科簡介 李明明，腎內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師。 河北醫(yī)學會腎臟病學分會委員。擅長對各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缒I病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等），急慢性腎功能衰竭，腎小管-間質(zhì)疾病的診斷

2、和治療。 周一、五上午門診,楊洪娟 腎內(nèi)科行政主任、主任醫(yī)師、副教授、 碩士研究生導師，中華醫(yī)學會腎臟病分會會員，省中西醫(yī)結(jié)合學會會員。從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病，尤其運用中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性紫癜性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、 IgA 腎病、尿路感染見長。運用一體化治療慢性腎功能不全，延緩腎功能進展，推遲進入尿毒癥時間。發(fā)表論文 20余篇，論著 4部，獲市級科技進步二等獎 2 項，獲省級科技進步三等獎 1 項。 門診時間：周二、四上午。,慢性腎臟疾病的概況,腎 臟 的 位 置 形 態(tài),泌 尿 系 統(tǒng),腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘

3、米，重120-150克；,慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease） 世界范圍的公共健康問題,發(fā)病率高 預后差 花費高,慢性腎臟病發(fā)病現(xiàn)狀,據(jù)最新統(tǒng)計,目前世界上患腎病的人口已超過5億,慢性腎病已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。 目前全世界有100多萬人靠透析生存,并以平均每年8的幅度增長。而且,慢性腎病發(fā)病還呈現(xiàn)出年輕化趨勢。 在全球慢性腎病不斷攀升的同時,公眾對該病的防治知識卻普遍缺乏。在美國,慢性腎病的知曉率為41.3%，新加坡為10.3%，香港地區(qū)為29.4%，我國內(nèi)地僅為8.7%，即呈現(xiàn)“高患病率,低知曉率”的狀態(tài)。,我國腎臟病的流行病學情況,2005-2006王海燕教授對

4、北京市18個區(qū)縣18歲以上長住居民中選取了1.6萬人,13925名居民資料完整納入分析,其平均年齡46.013.6歲,男女比例為1:1.55。 北京市成人蛋白尿的患病率為5.6%，腎功能下降的患病率為1.7% ，血尿的發(fā)生率為3.5%，慢性腎臟病患病率9.3%。前二項有隨年齡增加患病率增多的趨勢。,我國腎臟病的流行病學情況,患慢性腎臟病相關(guān)因素包括年齡、糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂及服用腎毒性藥物。 將北京市慢性腎臟病患病率(9.3%)類推全國慢性腎臟病患病人數(shù),那就是1.21億例。 假如這些患者中有1%發(fā)展為終末期腎病，需要接受替代治療，透析所需費用按每人每年10萬元計，我國每年用在透析治療上

5、的費用就是1210億元人民幣，相當于政府2004年健康總預算的60倍！,腎 臟,每個腎臟約有23萬180萬個腎單位，腎臟具有強大的儲備功能，腎病開始時通常沒有癥狀 當腎臟功能的破壞大于75時，患者才會出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。,1、調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)濃度、酸堿平衡。 2、排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物。 3、腎臟具有內(nèi)分泌功能，參與合成激素。,腎臟的生理功能,腎病是沉默的殺手,CKD的定義,腎損害3個月，有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一 病理異常,或 有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常 GFR60mL/min/1.73m23個月，

6、有或無腎損害,美國腎臟基金會 (NKF)2002,慢性腎臟病分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,腎小球濾過率 ml/min/1.73m2,64,發(fā)生率,ESRD,慢性腎臟病 常見癥狀及檢查,腎臟病的原因有那些?,引起腎臟病的原因很多：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。 中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風、澤瀉、細辛等。 含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。,如

7、何早期發(fā)現(xiàn)腎臟??？,腎衰病人易誤診、漏診 患者出現(xiàn)胃口不好的看消化科 高血壓去看心內(nèi)科 高血糖去看內(nèi)分泌科 貧血的去血液科 頭痛去神經(jīng)科 視力下降去眼科 很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內(nèi)科就診時，腎臟剩余的功能不到正常人的5，最終只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命,慢性腎臟病發(fā)展過程中常有一些信號 只是患者沒有在意而已,腎病是沉默的殺手,(2) 高血壓 對沒有高血壓家族史的年輕患者,若血壓升高， 應高度懷疑是否患有腎病。 高血壓病人亦應注意檢查尿常規(guī)。 應鑒別是腎臟病引起的高血壓，還是高血壓導致的腎臟損害。,那些信號提示腎臟疾病?,(1) 水腫 常出現(xiàn)于眼瞼、足踝及背臀部。 嚴重

8、時可伴有胸水、腹水及會陰(陰囊、陰唇)水腫。 水腫位置可隨著體位的變化而移動。 水腫發(fā)生時均伴有尿少及體重增加。要識別有無水腫，宜每日起床排空大、小便之后，空腹測體重，觀察逐日的變化。,水腫是否都是腎臟??？,水腫不一定是有腎臟病，沒有水腫也不能說沒有腎病。 引起水腫的腎臟外疾?。盒呐K病、肝硬化、重度營養(yǎng)不良、長期服用甘草片、避孕藥、特發(fā)性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)等。 腎臟病中又以腎病綜合征、部分慢性腎炎綜合征及急性腎小管壞死的少尿期易于發(fā)生水腫。,那些信號提示腎臟疾病?,(3) 血尿 肉眼血尿:多見于結(jié)石、腫瘤等疾病。 鏡下血尿：多數(shù)為腎小球疾病引起。 可通過尿紅細胞形態(tài)學檢查進行鑒別。,(4) 尿中

9、泡沫增多 是尿中出現(xiàn)大量蛋白的表現(xiàn)，此時應尿常規(guī)及24h尿蛋白定量檢查。,血尿的病因及機理,腎實質(zhì)性疾病 腎小球疾?。涸l(fā)、繼發(fā)、遺傳 小管間質(zhì)疾病，血管疾病 腎實質(zhì)性腫瘤 損傷及其他 尿路疾病 腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道 全身性疾病或泌尿系臨近器官疾病 血液系統(tǒng)異常，全身性出血性疾病，闌尾炎、女性盆腔炎,約98由泌尿系本身疾病引起，僅2由全身或泌尿系臨近器官病變所致。,血尿常見原因,血管性 凝血異常 抗凝過度 動脈栓塞或血栓形成 動靜脈畸形 動靜脈瘺 胡桃夾現(xiàn)象 腎靜脈血栓形成 腰痛-血尿綜合征,間質(zhì)性 過敏性間質(zhì)性腎炎 止痛劑腎病 腎囊性疾病 急性腎盂腎炎 結(jié)核 腎移植排異,尿路上皮

10、 惡性腫瘤 過度鍛煉 外傷 乳頭壞死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生蟲疾病(血吸蟲病) 腎結(jié)石或膀胱結(jié)石, Brenner腎臟病學第6版 2001,腎小球 IgA腎病 Alport 綜合征 薄基底膜腎病 其他原因的原發(fā) 及繼發(fā)腎小球腎炎,復雜及不明原因 高尿鈣血癥 高尿酸血癥 鐮狀細胞疾病,血尿的診斷思路,血尿的定性診斷 血尿的定位診斷,真性血尿,假性血尿及顏色尿,鑒別紅細胞來源,血尿的病因診斷,尿三杯試驗,非全程血尿提示非腎小球性 初段血尿常見于尿道疾病 終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道 及前列腺疾病 全程血尿則提示腎臟、腎盂、輸尿管及膀胱疾病,定位診斷,區(qū)分真性血尿,定性診斷,各種原因?qū)?/p>

11、致的顏色尿,1.血紅蛋白尿：溶血、膿毒血癥、血液透析 2.肌紅蛋白尿：酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷 3.藥物：利福平、磺胺類、呋喃坦丁、水楊 酸鹽 4.食物和添加劑：甜菜、漿果、食用色素 5.代謝性染料：膽紅素、尿酸鹽、卟啉 6.月經(jīng)血引起的假性血尿,定位診斷,各種紅細胞管形,紅細胞管型對紅細胞來源的診斷價值,紅細胞管型與血尿并存通常提示出血來自于腎單位 但腎創(chuàng)傷、腎活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死及血管炎，甚至劇烈運動后也能偶見紅細胞管型。,尿顯微鏡檢紅細胞形態(tài),正常形態(tài)的尿紅細胞 具有末梢血涂片所見的紅細胞同樣的形態(tài), 雙面中央凹陷、圓盤狀、呈淡黃色 尿畸形紅細胞 尿紅細胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、棘形、

12、 鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、 小型、球狀等異常形態(tài),光學顯微鏡下紅細胞形態(tài),電鏡觀察紅細胞,電鏡觀察紅細胞,尿紅細胞形態(tài)診斷標準,腎小球性血尿：尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)的 80 %以上 非腎小球性血尿：尿紅細胞表面光滑、大小和形態(tài)均一 ,且畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)的 20 %以下 混合性血尿：尿中畸形紅細胞占紅細胞總數(shù) 20%以上 ,但小于80 % 有研究顯示，對腎小球性血尿的診斷率，以尿畸形紅細胞大于80為標準，敏感性為69特異性為100；而以尿畸形紅細胞大于70為標準，敏感性為92、特異性為100。,定位診斷,棘形紅細胞大于10%對腎小球性血尿有診斷價值,出現(xiàn)血尿后應做哪

13、些檢查來協(xié)助診斷?,ASO、C3 乙肝五項 血ANA、抗ds-DNA、風濕三項 尿紅細胞位相 腎活檢:腎活檢病理檢查。 全尿路X線平片檢查 可行靜脈腎盂造影 B超或CT掃描 膀胱內(nèi)窺鏡,那些信號提示腎臟疾病?,(8) 腰痛 腎絞痛:多見于腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。 腰痛伴發(fā)燒，腎區(qū)有叩痛，尿檢中白細胞增多， 尿培養(yǎng)有細菌生長，見于急性腎盂腎炎。 腎小球疾病時多數(shù)只有腰部、隱痛、或僅感腰酸。,(9) 其他 如出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色 蒼白、貧血等，應考慮慢性腎功能衰竭的可能， 宜及時做血，尿的有關(guān)檢查。,腰痛是否腎臟有??？,“腰為腎之府”,所以腰痛必然會很自然地想到是否腎臟有病。 腎臟

14、位于腰部后腹膜中,當腎盂或輸尿管梗阻、腎動脈栓塞、腎體積增大、或有化膿性炎癥時,均可出現(xiàn)劇烈的腰痛。 慢性腎炎、腎病綜合征等內(nèi)科腎臟病人，往往只有腰酸不適，很少出現(xiàn)劇烈腰痛。 出現(xiàn)腰痛的其他疾?。貉倒羌膊　⒀〖膊〖皨D女盆腔疾病等。前者腰痛多與活動、持重及體位有關(guān)，后者則伴有婦科病的其他癥狀 。,尿常規(guī)檢查對腎臟病有什么意義?,尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細胞及管型計數(shù)。 尿常規(guī)對腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價值，是一項簡便的檢測手段。 部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于

15、發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。 上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對這些患者應于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。 高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導致腎損害，因此這些病人也應定期檢查尿常規(guī)。,懷疑得了腎臟病應注意哪些檢查?,尿常規(guī)、腎功能、雙腎彩超 腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴重損傷。因此，應重視全身各器官的檢查。 糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應定期檢測血糖，并控制在正常范圍。 高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應定期檢測血壓。將其控制在合適范圍。,蛋白尿,蛋白尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)和最早 能檢測到的指標之一。 正常人尿蛋白小于150mg/d,當尿蛋白

16、定量大于 150mg/d,稱為蛋白尿。 多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。尿蛋白可從 少量(200mg/d)至每日數(shù)10g以上,多數(shù)2g/d,其 特點通常是以白蛋白為主。,假性蛋白尿,假性蛋白尿見于以下情況： 尿中混入血液、膿液、炎癥或月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性可陽性。尿沉渣中可見多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞。 尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等。 淋巴尿，可呈乳糜狀，含蛋白較少。 有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。,如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾

17、病?,伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，后者常存在各種繼發(fā)性疾病的特殊表現(xiàn)。如大量蛋白尿(3.5g/d)、低蛋白血癥、水腫或高脂血癥，則為腎病綜合征。 伴有高血壓或其他器官動脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動脈硬化性腎病。 伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿,多為尿路感染。 應用過期的四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)腎炎。,如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?,伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。 腎區(qū)接受過放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應考慮放射性腎炎。

18、 若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽性，則考慮為多發(fā)性骨髓瘤。 溶血性貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿。 多發(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。 伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，考慮遺傳性腎炎，有家族史多可助診斷。,出現(xiàn)尿蛋白后應做哪些檢查來協(xié)助診斷?,血常規(guī):包括血紅蛋白,紅白細胞,血小板計數(shù)以及白細胞分類。 尿檢查：包括蛋白尿定性、24小時尿蛋白定量。 尿蛋白圓盤電泳。 尿沉渣相差顯微鏡檢查。 血、尿免疫固定電泳:對多發(fā)性骨髓瘤診斷有價值。 血生化:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等。 其他相應檢查:免疫學、B超、CT、X線、腎活檢等。,

19、糖尿病腎病 高血壓腎損害,糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因（西方國家）,United States Renal Data System ， USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002.,糖尿病45%,高血壓27%,其他,15%,腎小球腎炎,8%,不知道/失訪,5%,糖尿病的后果,是40%新發(fā)終末期腎病的病因,增加心血管病死亡率2- 4倍,是30%工作年齡新發(fā)失明者的病因,是非創(chuàng)傷性下肢截肢的病因,是指糖尿病所致的腎臟疾病，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，病理上主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬

20、和腎小球毛細血管基底膜增厚。是終末期腎病的主要原因之一。,糖尿病腎病,【臨床表現(xiàn)】,1蛋白尿 是DN最重要的臨床表現(xiàn) 早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿； 后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。 （微量白蛋白尿：是指尿白蛋白/肌酐比值為30-300g/mg，或尿白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/d） （臨床DN：是指尿白蛋白/肌酐比值持續(xù)300g/mg，或尿白蛋白排泄率200g/min，或300mg/d，或者是常規(guī)尿蛋白定量0.5g/d）,【臨床表現(xiàn)】,2高血壓 DN中高血壓的發(fā)生率很高，晚期DN患者多有持續(xù)、頑固的高血壓。高血壓與腎功能的惡化有關(guān)。 3水腫 在臨床糖尿病腎病

21、期，隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是腎病綜合征和心功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時合并尿量減少。 4腎病綜合征 部分病人可發(fā)展為腎病綜合征,表現(xiàn)為大量蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血癥(血白蛋白30g/L)、脂質(zhì)代謝異常以及不同程度的水腫。合并腎病綜合癥的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全。,【臨床表現(xiàn)】,4腎功能異常 1型DN的早期，腎小球濾過率（GFR）增高。隨著病程的進展，GFR降至正常，然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進展到腎功能不全、尿毒癥。 2型DN少有GFR增高的現(xiàn)象。 DN的腎功能不全與非DN腎功能不全比較，具有

22、以下特點: (1)蛋白尿相對較多； (2)腎小球濾過率相對不很低； (3)腎體積縮小不明顯； (4)貧血出現(xiàn)較早； (5)心血管并發(fā)癥較多、較重； (6)血壓控制較難。,【臨床表現(xiàn)】,5糖尿病的其他并發(fā)癥 (1)視網(wǎng)膜病變，DN和糖尿病性視網(wǎng)膜病變均為糖尿病的微血管病變，95%的DN患者合并有糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 （2）大血管病變，DN患者常常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、足背動脈搏動減弱或消失。 （3）神經(jīng)病變，主要是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺異常和功能異常。,【診斷要點】,1. 臨床診斷 典型病例診斷依據(jù)如下： （1） 確診糖尿病時間較長，超過5年；或

23、有糖尿病視網(wǎng)膜病變。 （2） 持續(xù)白蛋白尿。 尿白蛋白/肌酐比值300g/mg或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量300mg/d或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿。 （3） 臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。 可疑病人需腎活檢確診。,腎小球濾過率 蛋白尿 醛固酮釋放 腎小球硬化,動脈粥樣硬化* 血管收縮 血管肥大 內(nèi)皮功能障礙,LV肥大 纖維化 重構(gòu) 凋亡,腎衰竭,心力衰竭,腦出血 腦梗死,死亡,高血壓,高血壓的靶器官損害,原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變， 稱為高血壓腎損害，是終末期腎病的重要原因之一。,心梗,1良性高血壓腎硬化癥 本病發(fā)病年齡多見于50歲

24、以上，男性多于女性。 臨床過程較長，早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害，可伴微量白蛋白尿。 后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細胞尿，以及腎功能進行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。 此外，高血壓可導致的其它臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚、心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。,【臨床表現(xiàn)】,2惡性高血壓腎硬化癥 表現(xiàn)為惡性高血壓(血壓迅速增高，舒張壓130mmHg)； 鏡下血尿(甚至肉眼血尿)，蛋白尿，管型尿(透明管型和顆粒管型等)； 少尿或無尿伴血肌酐迅速升高，短期內(nèi)可進展為尿毒癥； 此外，腎損害常與惡性高血壓的其它臟器損害并存，如心臟擴

25、大、心力衰竭；頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷；視力模糊、視力下降，甚至突然失明等。,藥物性腎損害,，,常見的致腎損害的藥物,-內(nèi)酰胺類 頭孢一代，二代，如頭孢噻吩，頭 孢氨芐，頭孢噻啶，頭孢唑啉等 氨基糖甙類 新霉素、卡那霉類、慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素等 氨基核苷類多柔比星 多肽類多粘菌素B、E，桿菌肽、萬古霉素 多烯類抗真菌藥 兩性霉素 磺胺類磺胺及乙酰化磺胺 抗結(jié)核藥對氨基水楊酸(PAS)、利福平 抗腫瘤藥 順鉑(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶,常見的致腎損害的藥物,利尿藥噻嗪類如氫氯噻嗪等，甘露醇 免疫抑制藥環(huán)孢素A 血管緊張素酶抑制劑卡托普利 -腎上腺素受體激動劑去甲腎上腺素 非甾體

26、類抗炎藥對乙酰氨基酚、非那西汀(已逐步淘汰)、吲哚美辛、保泰松、 苯氧布洛芬、布洛芬、萘普生等 中藥及提取物魚膽、蝮蛇抗栓酶、鉛丹、雷公藤、薪蛇酶、海藻、甘草、含馬兜鈴的中藥：如：關(guān)木通等。 中西藥復方制劑感冒通等,藥源性腎損害的病理類型,急性腎小管壞死 急性間質(zhì)性腎炎（ -內(nèi)酰胺類、與劑量無關(guān)） 腎小球病變（非類固醇消炎藥、利福平、青霉胺） 慢性間質(zhì)性腎炎,造影劑腎損害的發(fā)病機理,腎缺血:造影劑為高滲性物質(zhì)(14001800mOsm/L )，含碘量高達37%，注射后血漿滲量增高引起血管擴張，以后通過腎素一血管緊張素系統(tǒng)作用使血管收縮，腎血流量減少。同時，造影劑的高滲性還可致紅細胞變形聚積并增

27、加微循環(huán)血液粘度等因素也加重了腎缺血。,造影劑腎損害的發(fā)病機理,直接腎毒性:造影劑對近端腎小管上皮細胞有直接毒性作用，可使腎小管上皮細胞Ca一內(nèi)流增加，胞內(nèi)Ca一濃度升高，細胞的骨架結(jié)構(gòu)破壞導致細胞死亡。造影劑還可與小管細胞分泌的蛋白相互作用形成管型阻塞腎小管。 過敏反應:造影劑為過敏原，刺激機體產(chǎn)生抗體，引起全身過敏反應及腎臟的免疫炎性反應。 氧自由基的損傷作用:造影劑滲透性引起反應氧釋放改變腺苷代謝，改變與氧自由基形成有關(guān)的花生四烯酸代謝。,造影劑腎損害的防治,嚴格掌握造影適應證，對原有腎功能不全、脫水、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病及高尿酸血癥者或老年人應盡量避免做造影檢查。 造影前充分補液，造影

28、結(jié)束時給甘露醇或呋塞米(速尿)，以擴張血容量，改善腎血流灌注、降低造影劑濃度，增加尿量、促進造影劑排泄。 堿化尿液，以增加尿酸鹽的溶解。,造影劑腎損害的防治,發(fā)生急性腎衰時可行透析治療。 應用滲透性利尿劑。甘露醇對造影劑腎損害有較好的預防作用，而呋塞米無此作用。其機制可能與甘露醇滲透性利尿、近曲小管碘濃度稀釋及抗氧化作用有關(guān)。 血管擴張劑:鈣離子拮抗劑:鈣拮抗劑能夠預防高滲造影劑引起的腎血流動力學變化。多巴胺:于造影前一天晚上開始至第二天旱晨，給多巴胺3 g/(kgmin)-1，靜脈滴注，可預防腎損害。,中草藥的腎損害關(guān)木通,常見引起腎損害的中草藥有如下幾類： 第一類為植物類中藥，如：雷公藤、

29、關(guān)木通、益母草、蒼耳子、澤瀉、廣防已、馬兜鈴、青木香等。 第二類為動物類中藥，如：魚膽、海馬、蜈蚣、蛇毒等。 第三類為礦物類中藥，分為含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其他礦物類（明礬）四大類。,關(guān)木通 雷公藤 廣防己 馬兜鈴,19歲少女生吃魚膽致腎功衰竭,心腎綜合征,心腎相交 ，阻止心衰竭刻不容緩?？茖W家最新研究發(fā)現(xiàn)，人的心和腎是一對“難兄難弟”，腎病會使心臟疾患惡化，而心臟隱患也會以腎病發(fā)作表現(xiàn)出來。 腎功能不好至少會在三個方面影響心腦血管系統(tǒng)： 影響心肌動力，造成心跳無力、心律失常。 影響血液質(zhì)量，這樣的血液即使量再多，心腦還是缺血缺氧。 加速

30、動脈硬化速度，血管老化加快。,2011世界腎臟病日 保護腎臟，挽救心臟,難兄難弟,心、腎功能不全之間的這種相互關(guān)系對人類的健康已構(gòu)成極大影響,由于其治療效果差、預后不良而逐漸受到人們的重視。因此加強心腎兩學科協(xié)作,對心腎綜合征( cardiorenal syndrome)進行深入研究具有重要意義。,慢性心力衰竭(心衰)和腎功能不全的發(fā)病率已明顯增 加,兩者合并預后極差。慢性腎臟疾病(CKD)有很高的 心血管事件風險,慢性心衰患者出現(xiàn)腎功能不全的問題,也 逐漸引起人們注意。 Circulation, 2004, 110: 151421517. 在美國心臟病學會的一份報告中表明蛋白尿和腎小球濾過 率(GFR)降低均是心血管疾病的獨立危險因素。 Circulation, 2003, 108 (17) : 215422169.,心腎綜合征的定義,關(guān)于“心腎綜合征”的定義,目前尚無統(tǒng)一的概念,。 2004年8月美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的國家心肺和血液研究所(NHLBI)召開專家會議討論有關(guān)心臟疾病尤其是心衰時的急性或慢性腎臟反應。 目前狹義的概念認為:心腎綜合征是指慢性心衰患者出現(xiàn)的進行性腎功能損害,并導致腎功能不全,并且心衰的治療由于腎臟功能的進一步下降而受到限制。 高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動脈粥樣硬化等是共同的危險因素。 然而,心臟疾病和腎臟疾病同時存在的情況并不