1、抗菌藥物的臨床合理應用,無棣縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素 嚴格掌握適應癥,有關(guān)抗菌藥物使用的法規(guī)與規(guī)范,2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)了抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年廣西區(qū)衛(wèi)生廳出臺了抗菌藥物合理應用管理規(guī)范（試行）,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細

2、菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 1. 品種選擇：菌種及藥敏 2. 給藥劑量：治療劑量范圍內(nèi) 3. 給藥途徑：口服、肌注或靜脈；局部應用 4. 給藥次數(shù)：按藥代/藥動學 5. 療程： 體溫正常、癥狀消退后7296h 6. 聯(lián)合應用要有明確指征：單一有效則不聯(lián) 合原則 摘自抗菌藥物臨床應用指導原則,在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。 必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數(shù)、細胞學檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡

3、檢）等，有助于對可能的病因診斷以及判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。 對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷。,與抗生素應用相關(guān)的實驗室檢查,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗生素使用理想目標,1. 有效控制感染，達到最佳療效； 2. 有效預防和減少抗生素的毒副作用； 3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株； 避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)； 選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬古霉素腸球菌

4、（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預防所有感染 以廣譜抗菌藥對付常見感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 個人老經(jīng)驗就是真理,發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素 只要有炎癥，就應使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素 使用激素患者，應使用抗生素,抗生素應用過程中的某些誤區(qū),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大 不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、

5、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用 抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害,青霉素400萬u,bid 青霉素200萬u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid 凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,醫(yī)護人員認知不足： 各種藥物的特性 規(guī)范用藥的重要性,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力： 造成護士的工作量增加 門急診的病人順應性差,一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟,

6、抗菌藥物按殺菌活性分類,時間依賴型抗生素 濃度依賴型抗生素,抗菌藥物按殺菌活性分類,第一大類：時間依賴殺菌作用 持續(xù)后效應-無或輕、中度 b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古 在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和 殺菌范圍主要依賴于接觸時間 血藥濃度超過MIC時間（TMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間,抗菌藥物按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物 持續(xù)后效應 氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑 投藥目

7、標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大 24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),時間依賴殺菌 濃度依賴殺菌 抗生素后效應,細菌數(shù)量 死亡率 癥狀和體征的識別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學和 MIC.,時間,濃度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory an

8、d Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動學,藥效學,起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程,溶解 吸收 分布 代謝 排泄,抗菌藥物合理應用的藥效學考慮,藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力(動物模型),TMIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間 24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值 峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,Dep. o

9、f Emergency Medicine【粉乖留爪】,-內(nèi)酰胺類： 血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù) 給藥間期并不需要都超過MIC TMIC3040%起效 TMIC 4050%保證有效細菌清除,藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,青霉素,頭孢菌素,有效的細菌清除： 青霉素：TMIC%40% 頭孢菌素： TMIC%50%,100 80 60 40 20 0,

10、0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動物的模型,青霉素,頭孢菌素,有效的細菌清除： 青霉素：TMIC%40% 頭孢菌素： TMIC%50%,臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點 以及主要藥效學參數(shù),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,臨床常見頭孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮

11、,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素： 610小時 平均 8小時,主要抗菌藥物的藥效學參數(shù),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害,臨床不規(guī)范的給藥方式將導致,藥物濃度長時間低于細菌MIC值 細菌不能徹底清除1 可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27

12、 2001,從感染部位徹底清除細菌,減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù),治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,細菌學治愈: 97% 臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播,細菌學清除,規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗生素治療,規(guī)范的給藥方式-足量抗生素治療的結(jié)果,敏感菌 耐藥菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,細菌學治療失敗： 63% 臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,敏感菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味

13、著 不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC30-40%,臨床顯效不等于細菌學治愈,不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果,對于臨床醫(yī)生的潛在威脅： 病人治療失敗的可能性明顯增加 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降 實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛 必須嚴

14、格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征,目的： 發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。 對混合感染或未作細菌學診斷的病例擴大抗菌范圍。 降低藥物的毒副反應。 延緩或減少細菌耐藥性的發(fā)生。,聯(lián)合用藥的適應癥： 病因未明的嚴重感染 混合感染和多重耐藥菌感染 特殊感染：如細菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎 需長期用藥，但細菌易產(chǎn)生耐藥性的感染 可降低藥物毒性及可減少藥物劑量的聯(lián)用,一、內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、其它 二、氨基糖苷類 三、大環(huán)內(nèi)酯類 四、氟喹諾酮類 五、四環(huán)素類 六、酰胺醇類 七、磺胺類 八、硝咪唑類 九、抗真菌藥 十、抗結(jié)核菌藥,各類抗菌藥物的特點

15、,一、 內(nèi)酰胺類,青霉素類 窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G 頭孢菌素類 第一代、第二代、第三代、第四代 其它內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑,青霉素類：作用細菌細胞壁，殺菌劑,1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉素V 作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染 對白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。,2. 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅實驗用。 耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球

16、菌感染，這類藥物的抗菌效果較差。 3. 廣譜青霉素： 1）氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類球菌 部分G桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株85%） 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、G+球菌,頭孢菌素類,1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等 對青霉素酶穩(wěn)定，因而對G球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達90%； 但為許多G桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所破壞，因此一般不用于

17、G桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等,2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等 對革蘭陽性球菌同第一代； 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 用于預防手術(shù)切口感染； 腎毒性低；,3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等 對G球菌作用較第一、二代頭孢弱； 對G桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大； 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 部分透過血腦屏障； 無腎毒性。,4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利

18、 抗菌譜和適應癥同第三代，但明顯優(yōu)于第三代；對G+和G菌均有較強的作用，對酶穩(wěn)定。 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強； 對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性； 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）,其他內(nèi)酰胺類,1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效； 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 對銅綠假單胞菌耐藥； 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預防用藥,2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。 最大特點為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴重感

19、染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。 有一定腎毒性； 可 誘發(fā)癲癇 發(fā)作；,3、單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南 對革蘭陰性桿菌的作用強； 對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥； 過敏反應少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者； 二重感染少；,4、-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦 不單獨應用，與不耐酶抗菌藥制成復合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥： 阿莫西林/克拉維酸鉀 氨芐西林/舒巴坦鈉 頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌作用未增強） 替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感

20、染） 哌拉西林/他唑巴坦鈉 后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強,各種抑酶復方制劑的比較,頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦： 腸桿菌科 (產(chǎn)ESBLs )、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌； 替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染 哌拉西林/三唑巴坦：對各種G菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌的作用強，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴重感染和混合感染。,二、氟喹諾酮類,藥理特點： 1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣

21、原體等作用良好； 4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少； 5. 第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應低、幾乎沒有光敏反應。,氟喹諾酮類的研究進展張石革等抗感染藥物臨床應用指南,氟喹諾酮類主要治療范圍,1、泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，細菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。 2、腸道感染：包括細菌性痢疾、中性粒細胞減少癥并發(fā)胃腸炎。 3、傷寒及其他沙門菌屬感染。 4、呼吸系統(tǒng)感染。 5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。 6、G菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。 7、性傳播疾病。,注意事項,1、孕婦及哺乳期、18

22、歲青少年避免應用； 2、耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等； 3、有明顯交叉耐藥性; 4、可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長； 5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，有癲癇史者慎用 6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收； 7、腎功不全者應用本類藥物時應減量；,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚:光毒, 潮 紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星 Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;

23、20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長 (SPX, GRX),胃腸道：惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),三、大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有1216碳元環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷細菌的繁殖，為快速抑菌劑。,14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素,第1代： 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 第2代：90年代后上市，生

24、物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕。 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等,藥物特點分析： 1. 抗菌譜與青霉素相似； 2. 對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用； 3. 新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，消化道反應少，半衰期長，有抗生素后效應； 4. 對細菌生物膜有抑制與破壞作用； 5. 是社區(qū)肺炎的第一選擇； 6. 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應用，包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應用,通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替

25、代治療。 避免與-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯(lián)用） 。 孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。,四、氨基糖苷類藥物,來自鏈霉屬： 鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 來自小單胞菌屬： 慶大霉素、西索霉素。 半合成： 阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素 對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。 慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星 對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。 巴龍霉素、新霉素、大觀霉素 前兩者毒性大僅供口服或局部應用，大觀霉素

26、僅用于單純性淋病。 所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用。,作用特點,水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑 抗菌譜較廣，對球菌、需氧G桿菌有良好作用。 作用機制為與細菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。 同類藥物間有交叉耐藥性。 口服吸收差，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。 主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯 細胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。,使用氨基糖苷類藥物注意事項,密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性； 社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）； 新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用； 孕婦、哺乳期避

27、免應用； 腎功不良者使用時應減量； 不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死,抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應用,強調(diào)個體化給藥 特殊生理狀態(tài) 老年人新生兒 兒童孕婦哺乳婦女 特殊病理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷,老年人抗菌藥物藥理特點,腎功能減退，半衰期長，血濃度高 肝解毒功能降低，藥物代謝減慢 組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少 體液減少，藥物在脂肪中濃度高 白蛋白減少，游離藥物多 常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用,老年人感染特點,易發(fā)生細菌感染或耐藥菌感染 常見感染菌有G桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌 常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥

28、自身免疫差，感染控制相對困難,老年人抗菌治療,宜用毒性低、副作用少的殺菌劑 避免腎毒性藥物 有條件的做血藥濃度監(jiān)測 經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/31/2 注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應,小兒患者抗菌藥物藥理特點,小兒的生理特點 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 細胞外液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多 小兒患者用藥特點 劑量宜低，按體重計算用量 避免應用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類 避免肌注,孕婦抗菌藥物藥理特點,血容積大，腎血流量大，分布容積大 劑量相對宜增加 對藥物毒性敏感 藥物通過胎盤，能影響胎兒,一般應避免使用,哺乳婦女抗菌藥物用藥特點,授乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑 安全：b-內(nèi)酰胺類 哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳,肝功能障礙時抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發(fā)生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發(fā)生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩