1、異常心電圖的識別及處理,1,心臟傳導系統(tǒng) 竇房結 結間束 房室結 希氏束 左右束支 浦肯野纖維,概 述,心臟在機械收縮之前，先產生電激動。心電圖是利用心電圖機在體表記錄每一心動周期心電變化的曲線圖形。,2,R,心臟除、復極與心電圖關系示意圖,3,心電圖紙,定標電壓1cm1mV，縱坐標每一小格0.1mV 橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,4,正常竇性心律的心電圖特點是：P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置;PR間期0.120.20秒; 頻率在60100次/分; P-P間距固定,同一導聯(lián)P-P間距之差0.12秒。,5,正常竇性心律,6,常見異常心電圖,

2、7,一.期前收縮（早搏）,是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。,8,特征： 1.于導聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒 2.P后QRS波群多正常 3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮,9,處理:一般無癥狀不必治療，若出現(xiàn)癥狀，可用鎮(zhèn)靜、阻滯劑,10,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期0.12秒 2.其后代償間歇不完全,交界性早搏,11,心電圖表現(xiàn): 提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時限0.12秒。 Q

3、RS波前無相關P波。 ST段、T波方向與QRS主波方向相反。 代償間歇完全。,室性期前收縮,12,室性期前收縮在以下情況下應十分重視: 有器質性心臟病基礎。 心功能差或心臟擴大。 臨床有眩暈、黑朦等。 心電圖上室早為多源、成對、連續(xù)3個，出現(xiàn)RonT現(xiàn)象,13,室性期前收縮的處理,一、功能性室性期前收縮：給予精神安慰，癥狀明顯者加用鎮(zhèn)靜劑，并選用受體阻滯劑。 二、器質性室性期前收縮： 1急性冠脈綜合征：出現(xiàn)室早需迅速治療，首選胺碘酮、利多卡因靜注，有效后維持治療。 2慢性心臟疾?。撼龑σ蛑委熗猓瑹o癥狀者可不必治療。癥狀明顯者可給予受體阻滯劑、胺碘酮等治療。,14,二.心動過速,1.竇性心動過速

4、： 特征：具有正常竇性心律的特點 , 竇性P波及P-R間期正常，頻率大于 100次/分。 處理:多與交感N興奮性, 迷走張力有關,無癥狀一般不必治療，若出現(xiàn)癥狀，應去除誘因、病因，必要時用藥物 ：,15,2.室上性心動過速,特征:由連續(xù)三次或以上的/成串的或持續(xù)的室上性早搏組成,頻率160-220次/分.P波形態(tài).位置可不同,16,室上速的處理,1機械刺激迷走神經： 11 刺激咽部誘發(fā)嘔吐。 12 Valsalva動作： 13 頸動脈竇按摩： 14 將面部浸沒于冰水內。,Valsalva試驗是令病人行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內壓來影響

5、血液循環(huán)和自主神經功能狀態(tài),進而達到診療目的的一種臨床生理試驗。,17,室上速的處理,2藥物治療： 21 維拉帕米和三磷酸腺苷：為多數(shù)室上速的首選藥物，前者宜緩慢注射；而后者應原液快速靜脈注射。 22 毛花甙丙：對伴有心衰者首選。 23 苯腎上腺素和間羥胺：低血壓者首選。 24 抗心律失常藥物：普羅帕酮及受體阻滯劑，應注意其副作用,18,室上速的處理,3直流電復律：對有嚴重心絞痛、低血壓、心衰者，宜早期電復律，對藥物治療無效者也可使用。此外，食管心房起搏能有效終止室上速。,19,3.室性心動過速,特征：連續(xù)出現(xiàn)三個或以上寬大異常有切跡的QRS波，時間大于0.12秒；發(fā)作前常有室性期前收縮；心室

6、率超過150-200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則,R-R間期不整齊。發(fā)作時QRS形態(tài)大多一致,也可有多種形態(tài),分別稱為單一型和多型室速.,20,室性心動過速的處理,急性發(fā)作的治療：無血流動力學障礙者，首選利多卡因靜脈注射，也可使用普魯卡因胺、普羅帕酮，無效時用胺碘酮或心臟電復律；對有血流動力學障礙者，首選心臟電復律，但洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律。,21,室性心動過速的處理,預防復發(fā)： 防治病因、祛除誘因：如糾正心肌缺血。 藥物預防：利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等可用于預防。 外科手術或射頻消融術：對折返引起的室速有效。,22,三.竇性心動過緩,特征:具有正常竇性心律的特點 HR 60次/分，一

7、般不低于40次/分 多與迷走神經有關 處理:無癥狀一般不必治療，若出現(xiàn)頭暈、心絞痛或亞-斯綜合征（HR過緩，心排血量不足），應立即治療（阿托品、異丙腎上腺素或安置起博器）,多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹檬荏w阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。,23,四.撲動及顫動,1.房撲 特征：P波消失，心房活動呈規(guī)則的大鋸齒樣撲動波（F波），250-350次/分；心室率常為心房率的一半；QRS波群形態(tài)與竇性心律相同。多見于各種器質性心臟病患者 處理: 針對原發(fā)病因治療；直流電復律；用鈣拮抗劑維拉帕米（異博定）、洋地黃等；手術（射頻）,24,2.房顫,特征:

8、P波消失，代之以大小不同、振幅不等、頻率不一的小鋸齒樣f波，360-600次/分；心室反應不規(guī)則，R-R間期絕對不等; QRS波群形態(tài)和振幅略有差異. 常見于風心病二間瓣狹窄病人.,25,房顫的治療,病因治療 控制心室率：洋地黃、類 預防復發(fā) 復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律 抗凝：預防栓塞 治愈：RFCA,26,3.室撲,特征:ECG示大正弦波規(guī)則的波動,QRS-T難分辨,頻率150-300次/分,為最嚴重的心率失常,快速室速常常與室撲難以鑒別.是引起猝死的最常見原因 .多見于急性心肌梗塞、洋地黃中毒、嚴重低鉀 處理:電復律,27,4.室顫,特征:ECG呈不規(guī)則/形態(tài)振幅不等的波 動,Q

9、RS-T不見.為終末期表現(xiàn),若室顫波 細(小于0.2MF)則表示復蘇成功率低.,28,心室顫動的處理,治療圍繞連續(xù)不斷的CPR( 302比例給予按壓和通氣)循環(huán)（5個循環(huán)或2分鐘）。在電擊(單向波除顫能量360 J)后應立即開始繼續(xù)CPR。電擊后不檢查心律和脈搏，5個循環(huán)（大約2分鐘）后再檢查心律。復蘇者應盡量減少因建立高級氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時間,29,心室顫動的處理,胺碘酮可在室顫對CPR、除顫、血管升壓藥無反應時應用。首次劑量300mg靜脈/骨內注射，可追加一劑150mg。 利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物。首次劑量為11.5mg/kg，如果室顫持續(xù)存在，間隔5-10min重

10、復給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。,30,五.房室傳導阻滯,度房室傳導阻滯 特征:P-R間期延長,大于0.20秒,每個P波后均有QRS波群.,31,度房室傳導阻滯 1、度I型房室傳導阻滯 特征:P-R間期延長,直至QRS波脫漏一次,竇性P波基本規(guī)則,QRS時限正常.,32,特征: 1.無P-R間期變化, P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏 2.P-R間期固定,2、II度II型竇房傳導阻滯,33,度房室傳導阻滯,特征:P波與QRS波無固定關系,前者頻率較后者 快,QRS頻率在30-50次/分,形態(tài)可正?；蛟鰧捇?,34,處理,病因治療：積極治療原發(fā)病。 藥物治療

11、：心率較慢者，可給予異丙腎上腺素、阿托品或舒喘靈治療。 人工心臟起搏治療：對心室率太慢者，尤其是伴有血流動力學障礙者，應安裝臨時或永久性人工心臟起搏器。,35,六、束支傳導阻滯,1、右束支傳導阻滯（RBBB）： V1導聯(lián)呈rsR型的“M”形波； V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。 完全性（QRS波群0.12s）； 不完全性（QRS波群0.12s）。,36,2、左束支傳導阻滯（LBBB）,V5或V6導聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。 完全性：（QRS波群0.12s）； 不完全性：（QRS波群0.12s）。,37,心肌缺血的心電圖表現(xiàn),38,ST段

12、下移：一般為下斜型或水平型,下移0.1mV ST段抬高：多為一過性（ 0.3mv）。 T波異常： 在QRS主波向上導聯(lián)T波低平、雙相、倒置 偶為T波對稱高聳 對稱性T波倒置或高聳價值較大,39,*T波異常*,40,*ST段下移*,41,心肌梗塞的心電圖表現(xiàn),42,三聯(lián)征,心肌梗死,T波改變 ST段抬高 異常Q波,43,缺血：T波 損傷：ST段 壞死：Q波,高大（心內膜下缺血） 倒置（心外膜下缺血）,壓低（心內膜下?lián)p傷） 抬高（心外膜下?lián)p傷）,心電圖表現(xiàn),44,心梗心電圖演變與分期,急性期,近 期（亞急性期）,陳舊期,對 照,早 期 (超急性期),出現(xiàn)在心肌梗塞后數(shù)分鐘，持續(xù)數(shù)小時,開始于心肌梗

13、塞后數(shù)小時或數(shù)天，持續(xù)數(shù)周,亞急性期出現(xiàn)在心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月,出現(xiàn)在心肌梗塞后的3-6月,45,急性期,近期,陳舊期,對照,早 期,S-T段抬高，波高聳，無波形成。,病理性波，ST弓背抬高，然后逐漸下降，可伴有波的終末部倒置。,波繼續(xù)存在，ST基本恢復至基線，對稱性倒置，逐漸加深，然后逐漸變淺。,波繼續(xù)存在，波已恢復正常，或仍然倒置但停止演變。,46,心肌梗死的定位診斷,前間壁：V1、V2 前壁：V3、V4、V5 前側壁：V4、V5、V6 廣泛前壁：V1V5 高側壁：I、aVL 下壁：II、III、aVF 后壁：V7、V8、V9 右室：V3R-V5R,47,48,49,只要有心梗均應常規(guī)查18導。 遇到急性心梗明確的，醫(yī)生除請會診還應該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿