1、腹腔鏡手術的麻醉,邢臺市第一醫(yī)院,前言 腹腔鏡手術始于20世紀80年代，由于與傳統(tǒng)的開腹手術 相比具有切口小，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等 優(yōu)點而迅速得到推廣?，F(xiàn)在已廣泛應用于腹盆腔手術，如 膽囊切除術、子宮切除術等。但應注意到腹腔鏡手術對呼 吸和循環(huán)的影響顯著，麻醉處理有其特殊性，并發(fā)癥的防 治亦需高度重視。,一腹腔鏡手術操作對生理的影響 二腹腔鏡手術的麻醉及處理 三并發(fā)癥及防治,腹腔鏡的手術的特點之一是需在腹腔鏡內注入氣體造成人工氣腹。目前臨床使用最廣泛的是二氧化碳氣體。造成氣腹的速度、壓力、二氧化碳氣體的吸收以及術中體位改變均可引起生理功能變化。 一 對心血管系統(tǒng)的影響,1 氣腹壓力

2、的影響 當腹腔內壓低于10mmHg時，氣腹可壓迫腹腔臟器使 儲存血液經(jīng)靜脈回流，造成靜脈回心血量增加。隨著氣 腹壓進一步升高使下腔靜脈受壓，則靜脈回流受阻，導 致心輸出量減少，每搏指數(shù)和心臟指數(shù)明顯降低。同時 氣腹又能引起機體的應激反應，增加兒茶酚胺的分泌， 對心血管系統(tǒng)產生明顯興奮作用，明顯增高外周血管阻 力。 氣腹對心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時，由于 充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)， 引起心律失常，發(fā)生率為14%，表現(xiàn)為心動過緩、結性 心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。,體位改變的影響 腹腔鏡膽囊切除時，患者常置于頭高足低位，可使回心血 量減少，CVP下降，M

3、AP、CI不變或輕度下降。而婦科腹腔 鏡手術，常采用頭低足高位，可使回心血量增加表現(xiàn)出反向 心血管效應。體位的過度傾斜對老年伴有心臟疾患的病人是 不利的。 3 二氧化碳溶解吸收的影響 腹腔內壓力越大，手術時間越長，CO2吸收入血則越多。高 CO2血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管，同時刺激中樞神經(jīng) 系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管 系統(tǒng)。,二 對呼吸系統(tǒng)的影響 人工氣腹使腹內壓升高可導致膈肌向頭端移位，限制肺 的通氣，引起肺泡無效腔量增大，功能殘氣量下降，肺容 量減少，肺順應性下降，氣道壓上升，氣道阻力增大，導 致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。 三 其他生理改變 人工氣腹下可

4、導致胃內壓升高引起胃液反流，可使腹腔 及腹膜血管收縮，肝血流下降。可導致內分泌及代謝變化， 如血漿腎素-血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。,麻醉選擇。 1 全身麻醉： 相對安全；病人舒適；肌肉松馳良好，術者操作較容易 ， 但麻醉后需一蘇醒過程。 2 椎管內麻醉： 相地簡單。盡管阻滯了腹壁感覺神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)， 但病人無法忍受腹內壓增高以及頭低位對人體造成的不適。 交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯后，內臟迷走神經(jīng)系統(tǒng)相對亢進，術中 牽拉反應相對加重，且使心動過緩和惡心嘔吐發(fā)生率增高。 肌肉松馳不全，影響術者操作。 3 全身麻醉復合硬膜外麻醉 能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿意的肌松弛， 減少全

5、麻藥與肌松藥的應用，術畢蘇醒快，術后利用硬膜 外導管給藥，有利于術后鎮(zhèn)痛。對冠心病病人有利于防止 或減少術后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發(fā)生。,麻醉中應注意的問題 1 常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏氧飽和度 (SpO2) 。 2 術中注意監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、氣道壓、 潮氣量，每分鐘通氣量，有條件時應進行血氣分析。 3 注意體位的改變。在腹腔鏡膽囊切除時，一般采用頭高足 低，如過度傾斜、手術時間長，老年病人術中可發(fā)生低血壓,4 加強術中呼吸管理。應根據(jù)氣道壓力及PetCO2的結 果來調整間歇正壓通氣（IPPV）的量和頻率。在人工 氣腹后，一般使用過度通氣

6、，適當增加呼吸頻率和潮 氣量，以排除體內過高的CO2。但過分地過度通氣， 可使血中CO2濃度過低，對冠心病人可致冠狀動脈收 縮和缺血，嚴重時可出現(xiàn)心血管意外。 5 全麻中應掌握好肌松藥的應用，術中充分的肌肉松弛 有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術環(huán)境，防治躁動導致 的腹腔內臟器的意外損傷。,一 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充氣量大，時間長， 過分頭高足低位，術中可出現(xiàn)低血壓。充氣過快可引起心 動過緩。而高CO2血癥可引起心動過速。情況嚴重時均可 導致急性心功能不全，甚至心臟停搏。 故應在人工氣腹、體位改變時密切監(jiān)測循環(huán)情況，控制 充氣速度與壓力，亦可根據(jù)情況暫時放氣減壓，待循

7、環(huán)穩(wěn) 定后再充氣。血壓升高時可加深麻醉，如血壓不易控制可 應用抗高血壓藥物。低血壓和心動過緩可使用麻黃堿和阿 托品。維持血中CO2濃度在正常范圍及使用1-受體阻滯 藥可控制心動過速,二 高二氧化碳血癥與酸中毒 腹內壓高、手術時間越長，二氧化碳吸收入血就越多，可 導致高二氧化碳血癥與呼吸性酸中毒。 術中應加強呼吸管理，根據(jù)PetCO2的變化調節(jié)通氣量。對 肺功能較差的老年病人應注意控制氣道壓力，采用增加呼吸 頻率或同時減少潮氣量去增加每分通氣量，以達到過度通氣 的目的。,三 CO2-皮下氣腫 CO2-皮下氣腫是一種意外情況下造成的腹膜外 充氣所致的并發(fā)癥，但在某種需要腹膜外充氣腹 腔鏡手術操作中

8、也是一種無法避免的并發(fā)癥，如 腹股溝疝修補術和盆腔淋巴結切除術。 皮下氣腫如果范圍不是很大，程度不是很嚴重， 一般可以很快自行吸收消散。如果發(fā)展很快、范 圍大，需及時通知術者停止手術或減小氣腹壓或 調整充氣針的位置。,四 氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫 在氣腹充氣時氣體會進入胸腔，造成縱隔氣腫，單側和 雙側氣胸，以及心包氣腫。當腔內壓力增加時，胚胎時期 殘留的腹腔，胸腔和心包腔之間潛在的通道會被開放。氣 體也可以通過橫隔膜的缺損或胸膜撕裂進入。 對于可能發(fā)生的氣胸要加強監(jiān)測和早期發(fā)現(xiàn)早期診斷。 如果威脅到呼吸循環(huán)的平穩(wěn)，應該及時停止手術，作閉式 引流。 五 支氣管內插管 氣腹過程中的橫隔頭側移位同樣導致氣管隆突的頭側移 位，潛在有支氣管插管的危險性。尤其婦產科腹腔鏡頭低 位的操作中更易發(fā)生 。,六 二氧化碳栓塞 其原因主要是CO2通過開放的小靜脈以及氣腹針誤入 血管所引起。表現(xiàn)為術中突然出現(xiàn)嚴重的低血壓，紫紺 和蒼白，應及時診斷處理。一旦發(fā)生CO2栓塞，應立即 停止手術，停止充氣和解除氣腹。 其他并發(fā)癥包括腹內壓增高和體位改變可增加返流與 誤