1、圍手術(shù)期液體 治療Perioperative Fluid Therapy,Goals(目標(biāo)),Less edema；較少的組織水腫 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。較快的恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)并伴有盡可能好的組織氧合,Goals(目標(biāo)),圍手術(shù)期液體治療的目的 保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2) 容量替代治療.,液體治療維持組織的充足灌注氧供、心臟指數(shù)、動(dòng)脈血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600m

2、lO2/min/m2,液體治療需解決的兩個(gè)問(wèn)題,量,質(zhì),量,質(zhì),液體分類(lèi),一、維持性液體治療 Maintenance fluid therapy 定義：對(duì)不能正常進(jìn)食的病人給予維持基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖 二、補(bǔ)償性液體治療 Repair fluid therapy (resuscitation) 定義：對(duì)失水病人補(bǔ)給水、電解質(zhì),RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss

3、2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,隱性失水 能量消耗 尿液失水 氧化內(nèi)生水,維持性液體治療,舉例：50公斤的病人維持性液體治療的需要量,能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隱性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050ml 尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml 氧化內(nèi)生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml,維持性液體治療量105013653152100ml,根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來(lái)補(bǔ)充。 失多少，

4、補(bǔ)多少？ 需多少，補(bǔ)多少！,失多少，補(bǔ)多少,需多少，補(bǔ)多少,補(bǔ)償性液體治療,補(bǔ)償性液體治療,需多少？,根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷,Frank-Starling 曲線 酸堿狀態(tài) 乳酸水平 氧耗 混合靜脈血氧飽和度,尿量 精神狀態(tài) 毛細(xì)血管再充盈 皮膚顏色 體溫 脈率,充足灌注的臨床表現(xiàn),術(shù)前液體損失量(禁食禁飲) 術(shù)中液體輸注量 額外丟失量,需多少？,補(bǔ)償性液體治療,液體量的估計(jì),術(shù)前液體損失量(禁食禁飲) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr,輕度脫水,液體量的估計(jì),術(shù)中液體輸注量(麻醉和手術(shù)) 小手術(shù)：4ml/k

5、g/hr 中手術(shù)：6ml/kg/hr 大手術(shù)： 8ml/kg/hr,麻醉：麻醉藥、機(jī)械通氣 手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷、開(kāi)放傷口、滲出、體溫等,液體量的估計(jì),額外丟失量 出血,失血性休克,圍手術(shù)期液體量的估算,維持性液體治療量,補(bǔ)償性液體治療量,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體損失量,額外損失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手術(shù):4ml/kg/hr 中手術(shù):6ml/kg/hr 大手術(shù):8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,液體的選擇,等滲晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,液體的選擇,膠體 白蛋白 血漿蛋

6、白成分 明膠(琥珀明膠、聚明膠肽) 羥乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,有效循環(huán)血容量（effective

7、 circulating volume）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,人體內(nèi)水分的分布比例,新生兒 1

8、歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40 細(xì)胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5,功能性細(xì)胞外液 組織間液中可與血漿交換的部分,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,舉例：50公斤體重的成年人,體液總量(60%)：30L 細(xì)胞內(nèi)液(40%)：20L 組織間液(15%)：7.5L 血管內(nèi)容量(5%)：2.5L,人體水分的分布比例,影響血管內(nèi)外水分布的因素,靜水壓 滲透壓 (280mOsm/kg),晶體滲

9、透壓(278.39mOsm/kg) 膠體滲透壓(1.61mOsm/kg) (25mmHg),膠體滲透壓占血漿 總滲透壓的0.5%左右,晶體滲透壓(Crystalloid Osmotic Pressure) 膠體滲透壓(Colloid oncotic pressure, COP),Starling Hypothesis,體液在血管內(nèi)外的移動(dòng)是由 靜水壓和膠體滲透壓 相互作用的結(jié)果,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressur

10、e at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,25,15,晶體的輸入量一般為缺失量的34倍,大量晶體液易導(dǎo)致水腫， 包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫,Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell, Crit Care Med 18:728, 1990,Mortality %,Gain

11、Of Body Water,Rational for Use for Colloids,Less volume infused Less edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation,50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類(lèi),2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,=,2050ml+?,50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間4

12、小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類(lèi),2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,2050ml+?,？,術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有20的液體滯留在血管內(nèi)，而80進(jìn)入組織間隙。,2050ml,輸入2050ml LR僅有410ml 液體滯留在血管內(nèi)，輸入 10250ml LR方能滿足需要,50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類(lèi),2050ml+?,膠體晶體1 2或1 1,膠體晶體,失水或失血程度,50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類(lèi),膠體晶體1 2或1

13、 1,2050ml+?,晶體膠體1 1 1025 LR +1025ml 膠體,50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類(lèi),2050ml+,？,失血性休克的液體治療,2050ml+,失血性休克的液體治療,理想血漿代用品的標(biāo)準(zhǔn),分子量應(yīng)該腎閾(70,000D) 消除半衰期t1/2()6小時(shí)，最好達(dá)到12小時(shí) 最好能在體內(nèi)被代謝或利用，無(wú)蓄積作用 無(wú)抗原性 對(duì)各系統(tǒng)無(wú)損害,大量輸注晶體溶液易出現(xiàn)的問(wèn)題,血管內(nèi)滯留時(shí)間短，時(shí)效短 難以維持有效循環(huán)血容量 水分易滲透到血管外組織間隙 易產(chǎn)生組織和細(xì)胞的水腫,膠體溶液的特點(diǎn),擴(kuò)容效果好 血管內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng) 可維持有效循環(huán)血容量

14、組織和細(xì)胞水腫少 過(guò)敏、凝血障礙、腎功能影響等 價(jià)位較高,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,increases Plasma

15、EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumin Hydroxyethyl starch Dextran,理想的血漿代用品,無(wú)毒性，無(wú)抗原性，無(wú)熱源，無(wú)致癌性， 無(wú)致瘋牛病及老年癡呆； 與血漿有相似滲透壓、粘稠度與pH值； 半衰期較長(zhǎng)，能擴(kuò)容，對(duì)主要臟器無(wú)損害； 改善微循環(huán)，改善休克，促進(jìn)利尿； 對(duì)凝血系統(tǒng)無(wú)明顯干擾，不影響血型及交叉試驗(yàn)； 理化性能穩(wěn)定，可長(zhǎng)期保存；,血漿代用品是血液保護(hù)的支柱,我們需要

16、綠色的血漿代用品，防止瘋牛病及老年性癡呆。 羥乙基淀粉是最佳選擇之一。 706代血漿（20/0.9） 6%、10%賀斯（200/0.5）,提取干燥,賀斯,生產(chǎn)流程圖,結(jié)構(gòu),取代級(jí)=0.5（賀斯）/0.9（706代血漿） 每10個(gè)葡萄糖單位 5/9個(gè)羥乙基基團(tuán),賀斯分子量分布,多分散性膠體溶液, 含有大小不同的混合分子 平均分子量:200,000 dalton 分布范圍(80%) :13,000-780,000D,高分子量成分不斷降解補(bǔ)充,低分子量成分快速排出,中分子量成分發(fā)揮滲透活性,HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸,賀斯 賀斯 賀斯,706,羥乙基淀粉的四大理化特性,濃度 分子量 取代級(jí) C2/C6的

17、比值,濃度與擴(kuò)容強(qiáng)度,濃度分子量 取代級(jí)C2/C6容量效力 賀斯 3%200，0.55/162%/2-3h 賀斯6%200，0.55/1100%/4-8h 賀斯10%200，0.55/1145%/4-8h,同種溶液，單位容積內(nèi)顆粒數(shù)目越多，濃度越高，則擴(kuò)容強(qiáng)度越高。,HES的經(jīng)典分類(lèi),-High MW450kDPlasmasteril(HES 450/0.7) 高分子量Hetastarch(HES 450/0.7)Hextend -Medium MW200-250kDHAES-steril(HES 200/0.5) 中分子量 Elohes(HES 200/0.6) HemoHes(HES 20

18、0/0.5) -Low MW70kDRheoHes(HES 70/0.5) 低分子量 706 hetastarch(HES 200/0.9),Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril為Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes為B.Braun生產(chǎn)的賀斯仿制品。,分子量與擴(kuò)容時(shí)間,平均分子量小于70,000D時(shí),大多數(shù)HES顆粒將很快從腎臟排除。故低分子量HES擴(kuò)容時(shí)間短。 中分子量/高分子量羥乙基淀粉(Mw70,000D), 一方面，部分HES小顆粒不斷排除；另一方面，HES大顆粒不斷降解后補(bǔ)充中分子顆粒。 在一定時(shí)段內(nèi)(只要Mw70,000D), 中分子HES顆粒數(shù)目可保持相對(duì)恒定。這就保證了擴(kuò)容時(shí)間上, 中分子HES優(yōu)于低分子羥乙基淀粉或其它種類(lèi)的代血漿。,擴(kuò)容效力的主要影響因素,擴(kuò)容效力