1、成人咳嗽處理推薦方案 BTS GUIDELINESRecommendations for the management of cough in adults,急性咳嗽,咳嗽時間： 3周 最常見癥狀 主要原因：病毒性上呼吸道感染 良性經(jīng)過，自限性 哮喘、AECOPD最常見癥狀,需進(jìn)行胸片檢查的急性咳嗽,咯血 呼吸困難 發(fā)熱 胸痛 體重下降,胸片正常的急性咳嗽常見原因,病毒性呼吸道感染 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 呼吸道冠狀病毒 細(xì)菌感染（急性支氣管炎） 異物吸入 吸入有害性煙霧,體格檢查（急性咳嗽）,普通感冒：鼻炎及咽炎表現(xiàn)（鼻腔炎性粘液及鼻后滴流所致咽炎）、粘液性中耳

2、炎、鼻竇炎 肺炎常出現(xiàn)急性咳嗽，體檢有意義,急性咳嗽的治療,推薦意見 急性病毒性咳嗽幾乎均為良性經(jīng)過，處方用藥沒有必要 急性病毒性咳嗽可以非常難受，并可引起嚴(yán)重并發(fā)癥 home remedy：蜂蜜和檸檬 中樞性鎮(zhèn)咳劑：合劑及膏劑 阿片類鎮(zhèn)咳劑：不被推薦,慢性咳嗽的診斷及處理,病史采集,目的：排除結(jié)構(gòu)性疾病 年齡與性別：慢性咳嗽多見于中年婦女 吸煙：吸煙是長期咳嗽的最常見原因，劑量相關(guān)關(guān)系。戒煙后，短期內(nèi)咳嗽反射敏感性增加 咳嗽特征 咳嗽與清喉、鼻后流感覺、夜間或餐后咳嗽，運(yùn)動后或遇冷空氣后咳嗽加重 犬吠樣咳嗽，入睡后消失：心因性或習(xí)慣性咳嗽。兒童多見,咳嗽開始方式：逐漸發(fā)生而是突然發(fā)生？ 突然

3、發(fā)生的咳嗽可能與異物吸入有關(guān) 咳嗽持續(xù)時間：無證據(jù)表明咳嗽持續(xù)時間與某一疾病相關(guān)聯(lián) 與感染的關(guān)系 咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉痛）后？ 病毒感染能增強(qiáng)咳嗽反射的敏感性，使亞臨床支氣管高反應(yīng)性或反流更明顯 咳痰：干咳還是咳痰？ 明顯咳痰提示存在原發(fā)性肺病,嚴(yán)重咳嗽痙攣/陣發(fā)性咳嗽 嚴(yán)重陣咳可以導(dǎo)致暈厥：禁駕駛 尿失禁 女性咳嗽致壓迫性尿失禁，可高達(dá) 55% 咳嗽感覺的發(fā)生部位 不具有診斷價值 不管病因如何，刺激導(dǎo)致的咳嗽通常局限于喉部或上胸部,咳嗽誘因與藥物 長期咳嗽者的咳嗽反射異常敏感 因氣溫變化、氣味、噴霧劑、氣溶膠、運(yùn)動等因素而觸發(fā)或激發(fā) 增強(qiáng)咳嗽反射敏感性的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)

4、換酶(ACE)抑制劑 有關(guān)疾病如哮喘、胃食道反流性疾病(GORD),體位：反流與體位有關(guān)（如前傾及平躺而更易發(fā)生） 飲食：就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽 在發(fā)聲時的咳嗽（Cough on phonation） 在發(fā)音時咳嗽如打電話、大笑、唱歌時咳嗽，提示反流性咳嗽 90% 反流性咳嗽與發(fā)聲有關(guān),藥物與咳嗽 要懷疑所有藥物尤其是ACEI 因素：吸煙、種族（東亞人）、以往ACEI咳嗽 ACEI可增強(qiáng)咳嗽反射的敏感性 停止藥物后，咳嗽均會自行消失，但時間差異很大，平均消失時間為26天 有時停用數(shù)月后（可長達(dá)40周）咳嗽才消失 多數(shù)可使用血管緊張素II受體阻滯劑,職業(yè)/業(yè)余愛好/龐物：全面系統(tǒng)詢問(致

5、敏原) 既往病史 呼吸系疾病 長期咳嗽：哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣管疾病 COPD 支氣管擴(kuò)張：常有明顯咳痰 肺癌 百日咳感染,特應(yīng)性疾?。ˋtopic disease）：呼吸系癥狀明顯增多。日本為單獨(dú)綜合征 心血管疾病：可發(fā)生慢性咳嗽，有心梗危險 器官特異性自身免疫性疾?。郝钥人耘c器官特異性自身免疫性疾病有關(guān)，尤其甲狀腺疾病 家族史：慢性咳嗽可有家族性,體格檢查,推薦意見 全面體檢：COPD、肺癌、支擴(kuò)、肺纖維化，心衰 但大多數(shù)情況為陰性結(jié)果 耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻后滴流，口咽部粘膜卵石樣改變，扁桃體肥大 間接喉鏡：咽、喉部炎癥刺激（反流） 胸部：哮鳴音、呼氣延

6、長；固定性啰音（支擴(kuò)）；Velco啰音（彌漫性肺病） 吸煙、杵狀指、胸腔積液或肺不張（肺癌）,對慢性咳嗽的初步檢查,初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，46% 2 周（28%3月）咳嗽患者診斷為哮喘或慢性阻塞性肺病 高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，胃食道反流、咳嗽為主哮喘以及鼻（竇）炎為主要原因 推薦意見 對所有慢性咳嗽者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查及肺功能測定 如果肺功能測定正常、支氣管舒張試驗(yàn)陰性，而診斷為咳嗽為主的哮喘及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的患者，可進(jìn)行強(qiáng)的松龍試驗(yàn)性治療,對慢性咳嗽的進(jìn)一步檢查,支氣管鏡 推薦意見 懷疑異物吸入者 其他檢查正常者 胸部 HRCT 推薦意見 對其他檢查正常的長期非特異性咳嗽患者有助 對支擴(kuò)及彌漫性肺

7、病比胸片更敏感和特異,咳嗽變異性哮喘與嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎,咳嗽常見原因（30%） 前者存在氣道高反應(yīng)性，后者不存在 嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎：單純咳嗽，沒有哮喘客觀證據(jù) 咳嗽變異性哮喘特征：夜間咳嗽、運(yùn)動后咳嗽、吸入過敏原后咳嗽 對咳嗽變異性哮喘的診斷：氣道高反應(yīng)性測定 結(jié)果陰性可以排除哮喘，但不能排除對激素治療有效的咳嗽（steroid responsive cough）,治療,推薦意見 對咳嗽變異性哮喘的處理遵循國際標(biāo)準(zhǔn) 對于吸入型皮質(zhì)類固醇治療的劑量、藥物種類以及療程并沒有足夠的證據(jù)來進(jìn)行指導(dǎo)用藥，但是推薦使用BTS哮喘指南,胃食道反流性疾病Gastro-oesophageal reflux

8、disease (GORD),GORD所致咳嗽占 541% 咳嗽反射敏感性增加，抗反流治療后改善 機(jī)制：微量吸入胃內(nèi)容物、迷走介導(dǎo)反射 推薦意見（抗反流治療） 質(zhì)子泵抑制劑 (PPIs) 如奧美拉唑（2040 mg，2次/d），至少 8 周 胃動力藥：如甲氧氯普胺（10 mg，3次/d） 加重反流藥物：硝酸鹽類、 鈣通道阻滯劑、 茶堿、黃體酮等 外科手術(shù)抗反流治療,上氣道疾病與咳嗽,引起咳嗽的上氣道疾病常伴鼻塞、鼻竇炎、分泌物自后鼻沿咽后壁下流感，后者稱為鼻后滴流(post-nasal drip) 抗組織胺類藥物的治療效果有差異 一線治療：抗組織胺類 + 血管收縮劑（美國） 如果上氣道癥狀明顯

9、，推薦局部使用皮質(zhì)類固醇治療 1 月 局部使用激素2-8周對PNDS所致咳嗽有效（前瞻性研究） 在美國，鼻后滴流綜合征（Post-nasal drip syndrome，PNDS）是慢性咳嗽最常見原因 PNDS：單獨(dú)綜合征？僅為一癥狀？,病因不明咳嗽或特發(fā)性咳嗽,經(jīng)全面檢查和評估后，病因仍不清楚者 主要見于中年女性 特征：長期干咳，始于絕經(jīng)期前后或病毒性呼吸道感染后 30%存在自身免疫性疾病（甲減常見） 氣道異常：明顯咳嗽反流，淋巴細(xì)胞氣道炎癥，支氣管肺泡灌洗液肥大細(xì)胞增多，誘導(dǎo)痰中致咳介質(zhì)如組織胺、PGD2、PGE2 水平增加 可能機(jī)制：已存在的亞臨床氣道炎癥在絕經(jīng)期得到放大 治療：非特異性

10、鎮(zhèn)咳治療，如右美沙芬類、巴氯芬(baclofen)、局部霧化利多卡因等，小劑量嗎啡,其他常見呼吸系疾病所致咳嗽,下呼吸道感染（急性氣管支氣管炎以及肺炎）、COPD、肺癌、彌漫性間質(zhì)性肺病以及支氣管擴(kuò)張，都有著明顯的咳嗽 針對性治療 鎮(zhèn)咳治療是相對禁忌證，尤其是明顯咳痰時,特殊檢查,支氣管激發(fā)試驗(yàn) 病因不明、肺功能測定正常的慢性咳嗽者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn) 關(guān)鍵點(diǎn) 方法已標(biāo)準(zhǔn)化，被廣泛接受 結(jié)果陰性可排除哮喘，但不能排除對激素治療有效的咳嗽 對激素治療有效的咳嗽不存在氣道高反應(yīng)性,食道功能檢測,推薦意見 慢性咳嗽者如存在典型反流癥狀，即使沒有檢查食道功能，也應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗反流治療 24 h食道

11、 pH 監(jiān)測不能預(yù)測治療效果，但可證實(shí)本病 GORD客觀檢查：鋇餐、上消化道內(nèi)鏡檢查、食道pH 監(jiān)測、食道壓力測定、阻抗測定 有提倡使用經(jīng)驗(yàn)性治療取代食道檢查,鼻竇影像學(xué),鼻竇炎常與慢性咳嗽有關(guān) 懷疑鼻竇炎時，應(yīng)進(jìn)行耳、鼻、咽喉檢查，尤其是鼻竇影像學(xué)檢查,纖維喉鏡,推薦意見：常規(guī)進(jìn)行 明顯的喉部炎癥及水腫（咽喉部反流）,咳嗽激發(fā)試驗(yàn)Cough provocation testing,推薦意見 無證據(jù)表明慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn) 評價咳嗽反射敏感性方法：鹽水激發(fā)、辣椒素及檸檬酸激發(fā) 咳嗽激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果中，咳嗽反應(yīng)敏感性正常范圍很廣（與氣道高反應(yīng)性不同） 因此咳嗽激發(fā)試驗(yàn)沒有確切的診斷價值，應(yīng)用受到限制,氣道炎癥評價,誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量對咳嗽診治有價值 在排除其他咳嗽原因后，應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查 如不存在氣道高反應(yīng)性，但氣道中嗜酸粒細(xì)胞增多（痰液中嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)3%），可確定嗜酸性支氣管炎是慢性咳嗽的原因 在