1、呼吸功能的監(jiān)護(hù),重慶第九人民醫(yī)院,陳虹 吳潔,呼吸功能的監(jiān)護(hù),機(jī)體 為維持生命活動(dòng)需要不斷地從外環(huán)境中攝取氧氣并把自身的二氧化碳排出體外。機(jī)體與環(huán)境之間的進(jìn)行的這種氣體交換過程成為呼吸。 呼吸系統(tǒng)是一個(gè)氣體交換器利用一種空氣泵，以吸入新鮮空氣，將氧氣供給血液，再把血液中多余的二氧化碳帶走并排出體外。,呼吸功能的監(jiān)護(hù),一、一般呼吸功能監(jiān)測：正常呼吸生理變化 呼吸觀察內(nèi)容 呼吸監(jiān)護(hù) 二、機(jī)械通氣監(jiān)測：,一般呼吸功能監(jiān)測,1正常呼吸生理變化 正常成人呼吸頻率 （f）約1620次/分，呼吸運(yùn)動(dòng)形式呈腹式和胸式的混合形式。節(jié)律均勻穩(wěn)定，頻率和深淺度可隨年齡、性別、活動(dòng)、情緒等因素而改變。一般幼兒較成人快

2、，老人稍慢，同齡女性比男性稍快，活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)增快，休息和睡眠時(shí)減慢。,一般呼吸功能監(jiān)測,2 呼吸觀察內(nèi)容 頻率 成人呼吸24次/分，稱為呼吸增快 成人呼吸10次/分，稱為呼吸緩慢 節(jié)律 潮式呼吸：是一種周期性的呼吸異常，周期約為30-120 s。 特點(diǎn)是開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-10s后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸；如此周而復(fù)始，呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮水漲落樣，及潮式呼吸。,一般呼吸功能監(jiān)測,間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后 又開始呼吸，如此周而復(fù)始，它比潮式呼吸嚴(yán)重，多在呼吸停止前出現(xiàn)。 深淺度

3、 深度呼吸：是一種深長而規(guī)則的呼吸。常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者。 浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣，常見于瀕死的患者。,一般呼吸功能監(jiān)測,聲音 蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，多因聲帶附近有異物，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所在。常見于喉頭水腫痙攣，喉頭異物等患者。 鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的聲音。常見于深昏迷患者。,一般呼吸功能監(jiān)測,呼吸困難：是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常?；颊咦愿锌諝獠蛔恪⑿貝?、呼吸費(fèi)力、不能平臥；客觀表現(xiàn)煩躁、張口聳肩、口唇、指（趾）甲發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)等。 吸氣性呼吸困難：主要是上呼吸道發(fā)生梗阻

4、，使吸氣時(shí)間大于呼氣。從而出現(xiàn)三凹征（即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。見于喉頭水腫或氣管、喉頭異物等患者。 呼氣性呼吸困難：為下呼吸道發(fā)生梗阻，即呼氣時(shí)間長于吸氣時(shí)間，呈痛苦面容。常見于哮踹病人 混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率快而表淺，常見于肺部感染等患者。,一般呼吸功能監(jiān)測,3呼吸監(jiān)護(hù) 呼吸頻率與節(jié)律 發(fā)現(xiàn)f，VT,應(yīng)進(jìn)行肺部聽診，找原因并作出相應(yīng)的處理。 當(dāng)f30次/min時(shí)，常是呼吸肌失代償?shù)恼髡?，?yīng)引起高度的重視。 淺快呼吸一般在限制性呼吸困難時(shí)（胸痛、膈肌上升）出現(xiàn)。張口、嘆氣、呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)壓增高，若f減慢，呼吸被抑制，見于堿血癥（pH7

5、.45) 嚴(yán)重低血糖、糖尿病昏迷等。,一般呼吸功能監(jiān)測,胸廓運(yùn)動(dòng)的變化 臨床可出現(xiàn)三凹征，有嚴(yán)重呼吸機(jī)疲勞的現(xiàn)象。 呼吸道通暢情況 當(dāng)患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，即上呼吸道阻塞時(shí)，應(yīng)排除是否因舌后墜、下頜松弛后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走神經(jīng)反射引起的喉痙攣。 當(dāng)患者出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，即下呼吸道阻塞時(shí)，應(yīng)排除各種原因引起的支氣管痙攣、水腫、狹窄，檢查是否有痰液阻塞、自發(fā)性氣胸、急性左心衰、胸腔積液等。,機(jī)械通氣監(jiān)測,1呼吸機(jī)操作程序 2呼吸機(jī)常用模式選擇 3.呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置 4.血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 5.報(bào)警參數(shù)設(shè)置與報(bào)警常見原因的處理 6.呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的處理 7.機(jī)

6、械通氣監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)操作程序,安裝管道及濕化瓶倒蒸餾水，調(diào)水溫安供養(yǎng)管道 接通電源 打開呼吸機(jī)開關(guān)根據(jù)患者情況選呼吸形式，調(diào)呼吸頻率、FiO2 、每分鐘通氣量、設(shè)置氣道上限、調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度、PEEP等檢查呼吸機(jī)各連接處是否漏氣、工作是否正常、各指標(biāo)顯示狀態(tài)連接患者再次檢查呼吸機(jī)工作是否正常，有無漏氣現(xiàn)象，各參數(shù)是否適合患者,呼吸機(jī)常用模式選擇,控制通氣（CMV) 呼吸機(jī)完全代替自主呼吸的方式，包括容量控制通氣（VCV)和壓力控制通氣(PCV) VCV：VT、f 、呼吸比（I/E)由呼吸機(jī)控制 應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)功能很差著對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差著，如躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克急性肺水腫患者需過度通

7、者，如閉合性顱腦損傷 PCV 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS患者有利于換氣,呼吸機(jī)常用模式選擇,輔助通氣（AV) 當(dāng)患者開始自主呼吸時(shí)，依靠氣道壓的輕微降低壓力觸發(fā)，觸發(fā)后通氣機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體送給患者。 輔助-控制通氣 間歇指令通氣（SIMV) 壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道正壓（CPAP） 呼氣末正壓通氣（PEEP）,呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置,呼吸頻率（f）：一般新生兒30-40次/分，成人16-18次/分。 注：若患者的自主呼吸頻率明顯增快（28次/分),初始的 f不易過低，以接近或越低于患者的自主f為原則，否則會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸做功。對(duì)有氣道

8、阻力增高的阻塞性肺部疾病患者，適合選用慢而深的f ，對(duì)限制性肺疾病的患者，宜使用稍快而深的f. 潮氣量（VT）：一般為6-15ml/kg 注：成人可選用較大VT和較慢f，使患者對(duì)呼吸困難的敏感性降低，吸/呼比率的呼出時(shí)間延長，、利于CO2的排出和靜脈回流；對(duì)于肺有效通氣量容積減少的疾病如ARDS，應(yīng)采用小潮氣量（6-8ml/kg）通氣若VT需要大，f可調(diào)小，若VT需要小，f可適當(dāng)調(diào)快。,呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置,每分通氣量（VE） VE=VTf 呼吸比（I/E) 一般I/E為1：1.5-2。正常吸氣時(shí)間11.5s, I/E1,則使呼氣氣流加速，靜脈回流減少。有阻塞性通氣功能的病人，如COPD、哮踹病

9、人多選擇I/E為1：22.5。呼吸性酸中毒時(shí)，呼氣時(shí)間宜延長，選用1：22.5，以利于CO2排出；呼吸性堿中毒時(shí)，可用1：1 1.5，使吸氣時(shí)間延長，減少CO2排出. 氣道壓力(Paw) 成人一般在15-20cmH2O。原則是力求以最低的氣道壓力獲得足夠的VT，同時(shí)不影響循環(huán)功能。,引起氣道壓增高的原因有：胸肺順應(yīng)性減少呼吸道不通暢，包括管道扭曲或過深，分泌物過多等麻醉淺，自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)VT過大。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理 吸氧濃度（FiO2) 原則是保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。一般FiO2以40%-50%為宜，初使用呼吸機(jī)時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可在短時(shí)間使用較高濃度的FiO

10、2為60%100%,時(shí)間應(yīng)控制在0.51小時(shí)。隨著低氧血癥改善，可調(diào)正常范圍。 呼氣末正壓（PEEP) 原則是從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，在逐漸下調(diào)。 初用呼吸機(jī)一般不主張立即應(yīng)或設(shè)置PEEP。用注：PEEP可加重心臟負(fù)擔(dān)、減少回心血量及心排量、易引起肺氣壓傷等可能，在能不用的情況下，應(yīng)盡量避免。,呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置,PEEP的調(diào)節(jié)步驟：原呼吸機(jī)所設(shè)的條件不變，成人應(yīng)用PEEP從5cmH2O開始，兒童從3cmH2O開始。每次增加或減少PEEP，成人為5cmH2O，兒童為2cmH2O調(diào)節(jié)后20min應(yīng)監(jiān)測PaO2、PCO2等指標(biāo)。 嘆氣（Sigh) 同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩

11、種。一般設(shè)置于-13cmH2O或12L/min 濕化器溫度：溫度過高可引起呼吸道灼傷，溫度過低又起不到吸入氣體加溫加濕的效果。一般在3040,血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,呼吸性酸中毒：任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不充分，均可致呼吸性酸中毒。特點(diǎn)：PH值降低45mmHg, PaO2正常或降低。 呼吸機(jī)調(diào)整：應(yīng)通過增加VT或f，來提高每分鐘通氣量，通過減少I/E比，延長呼氣時(shí)間，增加CO2排出。當(dāng)PaO2過低時(shí)，可提高氧濃度，當(dāng)氧濃度60%時(shí)， PaO2任偏低時(shí)，應(yīng)加用PEEP，同時(shí)接觸病因。 呼吸性堿中毒：任何原因引起的肺通氣過多，均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。特點(diǎn)：PH7.45, PaCO2明顯

12、降低35mmHg, PaO2正?；蛏摺?血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,呼吸機(jī)調(diào)整：應(yīng)通過減少VT和f來降低每分鐘通氣量，增大I/E比，縮短呼氣時(shí)間，減少二氧化碳排出。當(dāng)PaO2過高時(shí)，降低氧濃度，同時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑治療。 低氧血癥：任何原因引起的肺通氣不足和肺氣體彌散功能障礙，通氣比值失調(diào)，均可引起低氧血癥。特點(diǎn)：PH值正常或降低， PaCO2正常或升高， PaO2明顯下降60mmHg. 呼吸機(jī)調(diào)整：增加氧濃度，延長吸氣時(shí)間。如果氧濃度大于60%，而PaO2仍偏低，可加用PEEP治療,報(bào)警參數(shù)設(shè)置與報(bào)警常見原因的處理,通氣報(bào)警 報(bào)警原因及處理：低通氣量（可以保證患者有足夠的通氣量）報(bào)警：常見原因

13、是VT設(shè)置不足或管道漏氣造成每分鐘通氣量低。也可見應(yīng)用SIMV呼吸方式時(shí)，患者自主呼吸弱或f過慢而引起通氣量過低報(bào)警。 【處理】首先查明原因，及時(shí)作出處理，如擰緊松動(dòng)的接頭；將氣管插管上的氣囊沖滿氣；調(diào)高VT等。 高通氣量報(bào)警：主要發(fā)生于患者自主呼吸時(shí)，自主呼吸通氣量加上機(jī)械呼吸通氣量過高引起報(bào)警 【處理】如患者情況良好、自主呼吸用力，可改用SIMV;若病情不允許，可用抑制自主呼吸的鎮(zhèn)靜劑或?qū)㈧`敏度調(diào)至1020cmH2O,使患者不能觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)而進(jìn)行完全的機(jī)械通氣。,報(bào)警參數(shù)設(shè)置與報(bào)警常見原因的處理,壓力報(bào)警：壓力報(bào)警水平上限和下限，主要用于對(duì)患者氣道壓力監(jiān)測。一般情況下，高壓上限設(shè)定在正常氣

14、道最高壓（峰壓）上510cmH2O水平，低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。 報(bào)警原因及處理：高壓報(bào)警：常見的原因有高壓報(bào)警上限設(shè)置過低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞氣道；患者與呼吸機(jī)對(duì)抗；患者肺的順應(yīng)性降低，如灌注肺、胸腔積液等均可引起氣道阻力升高而導(dǎo)致報(bào)警。 【處理】檢查呼吸機(jī)管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；聽雙肺痰鳴音，及時(shí)清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢；氣道壓較高時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高壓力報(bào)警的上限；患者清醒時(shí)與呼吸機(jī)對(duì)抗，可用鎮(zhèn)靜劑治療。,報(bào)警參數(shù)設(shè)置與報(bào)警常見原因的處理,低壓報(bào)警：常見有呼吸機(jī)管道脫落、漏氣、氣管插管套囊充氣不足和潮氣量設(shè)置過少 【處理】首先檢查呼吸機(jī)管道是否脫

15、落，套囊是否漏氣或充氣不足，核對(duì)吸入潮氣量和呼出潮氣量是否相等。 氧濃度報(bào)警：一般氧濃度在設(shè)置后，在一定范圍內(nèi)是恒定的，若出現(xiàn)低氧濃度報(bào)警，其主要原因是氧濃度上、下限設(shè)置范圍太小所致，還可以見于氧純度不夠或空-氧混合器失靈，此時(shí)應(yīng)請(qǐng)維修人員檢修。,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的處理,呼吸機(jī)與患者自主呼吸不協(xié)調(diào)時(shí)，即發(fā)生呼吸對(duì)抗現(xiàn)象。當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，患者屏氣或呼氣，導(dǎo)致氣道壓力升高及通氣效果欠佳。 人-機(jī)不協(xié)調(diào)原因：不習(xí)慣；呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)得過高，以致吸氣與呼氣費(fèi)力；通氣量不足；嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患者煩躁不安，難以合作；存在其他引起用力呼吸的患者，如氣胸、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等

16、。,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的處理,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的處理：首先檢查呼吸機(jī)的同步性能，觸發(fā)靈敏度等各參數(shù)設(shè)置是否合適；看患者是否存在缺氧。倘若患者是缺氧造成的呼吸機(jī)對(duì)抗，應(yīng)該糾正缺氧 有兩種糾正缺氧的方法：一是暫時(shí)性提高氧濃度，一旦缺氧緩解，立即將氧濃度恢復(fù)正常水平。二是應(yīng)用手控、捏皮球的方法，可以通過進(jìn)行過度通氣的方式來抑制患者的自主呼吸。倘若以上兩種仍無法糾正缺氧時(shí)，可根據(jù)缺氧的原因，采取相應(yīng)的措施。,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的處理,將f調(diào)至正常范圍內(nèi)微弱的自主呼吸，在無干擾呼吸機(jī)工作，也不影響呼吸和循環(huán)功能，可不予處理；嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，經(jīng)以上處理不能改善，應(yīng)注意是否有張力性氣胸、肺部感染加重等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理在上述處理的前提下，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，成人嗎啡10mg靜脈注射，或安定10mg靜脈注射，小兒酌情減量。,機(jī)械通氣監(jiān)護(hù),呼吸頻率(f) 呼吸幅度：觀察呼吸幅度變化的最簡便的方法是依靠視覺觀察胸廓抬舉或起伏的幅度。胸式呼吸不明顯時(shí)（COPD患者胸廓過度膨脹)，可觀察腹部的抬舉