1、,第八章生命體征的評估與護理,（Assessment and Care of Vital Signs）,第一節(jié),體溫的評估與護理,臨床上常用什么溫度來代表體溫？,直腸溫度最接近人體內部溫度,平均 范圍 口溫 37 （36.337.2） 腋溫 36.5 (36.037.0) 肛溫 37.5 (36.537.7),（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質在體內氧化 所釋放的能量,糖、脂肪、蛋白質,化學能,ATP,轉化,能量利用,肌肉收縮 神經(jīng)興奮 消化吸收 腺體分泌 合成生長 其它,50%,熱能,維持體溫,50%,二、體溫的調節(jié),（二）體溫的調節(jié),體溫的相對恒定是什么結果？ 是機體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡

2、的結果。,這種動態(tài)平衡是怎樣實現(xiàn)的？ 調節(jié)機制是什么？是神經(jīng)調節(jié)還是體液調節(jié)？ 神經(jīng)調節(jié)的調節(jié)中樞在哪里？ 感受器是什么？分布在哪里？ 效應器又是什么？,調節(jié)體溫的主要中樞在哪里？,下丘腦,溫度感受器的分布和種類分別是？,分布：人體的皮膚、黏膜和內臟器官中 種類：1）溫覺感受器 2）冷覺感受器,（二）體溫的調節(jié),（二）體溫的調節(jié),寒冷,皮膚冷覺感受器興奮,下丘腦體溫 調節(jié)中樞,刺激,傳入神經(jīng),骨骼肌不自主戰(zhàn)栗,甲狀腺激素和腎上腺素增加,交感神經(jīng)興奮,（二）體溫的調節(jié),炎熱,皮膚溫覺感受器興奮,下丘腦體溫 調節(jié)中樞,刺激,傳入神經(jīng),晝夜： 年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？ 性別：女男 運動 其

3、他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度,三、體溫的生理變化,清晨26時最低，午后16時最高,(Elevated temperature),病理性,發(fā)熱（fever）,體溫升高,劇烈運動 女性月經(jīng)前期與妊娠期 應激,過熱 (hyperthermia）,四、體溫升高,發(fā)熱（fever）：機體在致熱源作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起調節(jié)性體溫升高。 原因： 感染性 非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應等 過熱（hyperthermia）：體溫調節(jié)系統(tǒng)失去調控或發(fā)生調節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。 原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定義,無致熱原（體內因素、 周圍環(huán)境溫度

4、過高）,有致熱原,病因,調定點無變化（體溫調節(jié)中樞損傷、散熱障礙、 效應器障礙）,調定點上移,發(fā)病 機制,體溫可很高，甚至致命,體溫可較高，有熱限,效應,物理降溫,對抗致熱原,防治 原則,2. 發(fā)熱的程度 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為 低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41以上,3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn),散熱產(chǎn)熱 體溫恢復正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或 休克現(xiàn)象,產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸 脈搏加快、頭痛 頭暈、全身不適,產(chǎn)熱散熱 驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、 無汗,體溫上升期,高熱持續(xù)期,退熱期,及時更換衣被、保

5、暖，密切觀察病情,對因，物理或 藥物降溫,以保暖為主,4.常見熱型（fever type） 各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型,稽留熱(continuous fever) 馳張熱(remittent fever) 間歇熱(intermittent fever) 不規(guī)則熱(irregular fever),病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39400C，24小時內體溫波動在10C以內, 脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護理措施？,5. 發(fā)熱病人的護理,（1）觀察病情 測量體溫： 高熱者：4h一次； 38.5（口溫）以下時4次/d；

6、 降至正常3d后，2次/d 伴隨癥狀 發(fā)熱的原因及影響因素 飲水飲食量，尿量等,5. 發(fā)熱病人的護理,5. 發(fā)熱病人的護理,（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫 （3）補充營養(yǎng)和水分： 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質 補充水分25003000ml/d,5. 發(fā)熱病人的護理,（4）增進舒適、預防并發(fā)癥 休息 口腔護理 皮膚護理 （5）加強心理護理,1、定義：體溫低于正常范圍。35以下。 2、原因： 散熱過多： 產(chǎn)熱減少： 體溫調節(jié)中樞受損： 3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，反應遲鈍，意識障礙、甚至昏迷,五、體溫過低（hyp

7、othermia）,4、分類 輕度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：23-25,五、體溫過低（hypothermia）,5、護理措施 收集資料 ：一般情況，體溫過低的原因 去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24左右為宜；新生兒置溫箱中 密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復至正常且穩(wěn)定 心理護理,五、體溫過低（hypothermia）,（一）體溫計的種類 玻璃汞柱體溫計： 口表、肛表、腋表 2. 電子體溫計 3. 可棄式體溫計,六、體溫的測量,（二）測量體溫的方法,1.操作前的準備 評估患者并解釋 患者的準備 體位、情緒 運動、進食、冷

8、熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休 息30min后再測量 護士準備 用物準備,口腔測溫法要點 部位：舌系帶兩側的舌下熱袋 時間：35min,腋下測溫法要點 部位：腋窩深處 時間：10min,直腸測溫法要點 部位：肛門內34cm ；時間：3min,2、操作步驟,3、注意事項,檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水。 口溫測量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。 腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。 直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。,3、注意事項,嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。 避免影響體溫的各種因素。 不慎咬碎體溫計，及時處理 立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 口

9、服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收 病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。,（三）體溫計的消毒及檢查,1.消毒 浸泡于消毒液內，5min后取出沖洗 離心機甩下水銀（35以下） 放入另一消毒液容器內30min取出，冷開水沖洗 消毒紗布擦干，存放在清潔盒內備用,（三）體溫計的消毒及檢查,2.檢查 檢查目的：保證測量的準確性 方法： 水銀柱甩至35以下； 在40以下的水中測試3min后取出檢視； 誤差在0.2以上不能使用。,第二節(jié),脈搏的評估與護理,脈搏是怎樣形成的？ 評估脈搏應該評估哪些方面？ 下列病人的脈搏有什么特點？ 高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、 心包積液、,思考題,心臟

10、收縮,一、正常脈搏及生理變化,（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生,心室射血,主動脈壓力升高,管壁擴張,心臟舒張,動脈管壁彈性回縮,動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏,一、正常脈搏及生理變化,速率（pulse rate）：60100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律（pulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等 強度（pulse force）：每搏強弱相同 動脈壁的情況（condition of arterial wall ）：光滑、柔軟，有一定的彈性,（二）正常脈搏的特征,影響 因素？,（一） 脈率異常,二、異常脈搏的評估及護理,速脈(tachycardia)：

11、成人：P 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(bradycardia)：成人：P 60次/min 見于房室傳導阻滯、藥物,間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。 脈搏短絀(pulse deficit)：單位時間內脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。,二、異常脈搏的評估與護理,（二）節(jié)律異常,洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全 絲脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water ham

12、mer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pulse）：器質性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞,二、異常脈搏的評估與護理,（三）強度異常,早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結節(jié)狀。,（四）動脈壁的異常,二、異常脈搏的評估與護理,（五）異常脈搏的護理要點,休息與活動 加強觀察 準備急救物品和急救儀器 心理護理 健康教育,二、異常脈搏的評估與護理,三、脈搏的測量,（一）部位,（二）測量步驟,核對、解釋體位以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈計數(shù)記錄,脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由

13、聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計時min。,脈搏短絀測一分鐘,（三）注意要點,診脈前病人安靜，體位舒適。 不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。,第三節(jié) 血壓的評估與護理,血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內流動時對血管壁的側壓力。一般指動脈血壓。,一、正常血壓及生理變化,Systolic pressure，SBp Diastolic pressure，DBp Pulse pressure Mean arterial pressure，MAP,一、正常血壓及生理變化,（一）影響血壓的因素,一、正常血壓及生理變化,（二）

14、正常血壓值 正常成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒張壓 6090mmHg(8.012.0kPa) 脈壓 3040mmHg(4.05.3kPa) （換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血壓及生理變化,未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血壓（hypertension）,二、異常血壓的評估及護理,血壓水平的分類,分 級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常

15、高值 120139 8089 高血壓 140 90 I級高血壓（輕度） 140 159 90 99 2級高血壓（中度） 160179 100109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,2004年中國高血壓防治指南,（二）低血壓（hypotension）,血壓低于9060mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。 原因：常見于休克、大出血等患者,二、異常血壓的評估及護理,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質蛋白質、補充鉀和鈣 3. 戒煙限酒 4.

16、控制情緒 5. 堅持運動：快速步行 6. 加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥,（三）高血壓患者的護理,三、血壓的測量,直接測量法 間接測量法,將溶有抗凝藥的長導管經(jīng)皮插入動脈內，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查 臨床僅限于急危重患者、特大手術及嚴重休克患者的血壓監(jiān)測。,(一）血壓計種類,三、血壓的測量,水銀式血壓計 表式血壓計 電子血壓計,（二）測量血壓的準備,評估病人情況及影響血壓測量的因素 用物準備 病人準備 環(huán)境準備 整潔、安靜、光線充足,三、血壓的測量,（三）測量方法,三、血壓的測量,體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上

17、 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線,（三）測量方法,三、血壓的測量,腘動脈 體位：卷褲；仰臥、俯臥、側臥舒適 袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩35cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處 其余同肱動脈測量法,（三）測量方法,1. 血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。 2. 測量的準確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計 3. 正確選擇測量肢體：偏癱、一側肢體外傷或手術的病人測血壓應選擇健側肢體。 4. 血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側對照,（四）注意事項,三、血壓的測量,（五）影響讀數(shù)的因素,袖帶過窄 偏高,袖帶過寬 偏低,被測肢體位置過高 偏低,被測肢體位置過低 偏高,

18、袖帶過松 偏高,袖帶過緊 偏低,運動、抽煙等后立即測量 偏高,三、血壓的測量,第四節(jié),呼吸的評估與護理,一、正常呼吸及生理變化,（一）呼吸過程,外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在血液中的運輸 內呼吸,(二）呼吸運動的調節(jié),1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質 2. 呼吸的化學性調節(jié) 3.呼吸的反射性調節(jié),( 三）正常呼吸及生理變化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理變化,年齡 新生兒3040次/min 性別 女高于男 血壓 大幅度變動時可反射性地影響呼吸 體溫 其他：情緒變化、運動、氣壓等,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,二、異常呼吸的評估及護理,

19、（一）異常呼吸的評估,24次/分,10次/分,淺慢深快淺慢呼吸暫停,呼吸與呼吸暫停交替,頻 率,深度,節(jié) 律,（一）異常呼吸的評估,蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸,二、異常呼吸的評估及護理,聲音異常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,形態(tài)異常,（一）異常呼吸的評估,呼吸困難（dyspnea）,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。 原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等 類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（二）異常呼吸的護理措施,心理護理 調節(jié)室內溫濕度 保持空氣新鮮，禁止吸煙 調整體位 根據(jù)病情安置合適的體位

20、，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量 保持呼吸道通暢 指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰 藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難,用物準備 病人準備 步驟： 觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難 計數(shù) 正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應測min 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。 記錄,三、呼吸測量,1. 深呼吸 2. 腹式呼吸 3. 縮唇呼吸,四、促進呼吸功能的護理技術,（一）呼吸訓練的技術 （二）清除呼吸道分泌物 （三）氧氣療法,1. 有效咳嗽 2. 叩擊 3. 體位引流

21、4. 吸痰法,1. 深呼吸（deep breathing） 2. 腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise) 3. 縮唇呼吸(pursed-lipped breathing),四、促進呼吸功能的護理技術,（一）呼吸訓練的技術,1. 深呼吸（deep breathing）,通常用于克服肺通氣不足 指導患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣 訓練的時間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓練4次，每次510min,2. 腹式呼吸,可用于慢性阻塞性肺病患者，以減輕呼吸頻率，增加潮氣量，減少功能殘氣量。 訓練時取放松體位，將手放于腹部，用鼻緩慢吸氣時腹部盡可能擴張，

22、然后收緊腹部肌肉，通過縮唇呼出氣體。 反復訓練1min，休息2min，每天數(shù)次。,3. 縮唇呼吸,可訓練呼吸肌，延長呼氣時間，增加呼氣時氣道壓力，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出，減少殘余氣量。 用鼻吸氣，然后收緊腹肌，緩慢、均勻地通過縮窄的唇呼氣，呼氣時將嘴唇縮成口哨狀。,1. 有效咳嗽 2. 叩擊(percussion) 3. 體位引流(postural) 4. 吸痰法（aspiration of sputum）,四、促進呼吸功能的護理技術,（二）清除呼吸道分泌物,1. 有效咳嗽,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確 指導要點：坐位

23、或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓,2. 叩擊（percussion）,方法： 手握成空杯狀，由下往上、有外往內叩擊胸背部 時間：餐后2小時或餐前30分鐘進行，15-20分鐘/次，每天2-3次 叩擊同時鼓勵患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術 適應癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者,2. 叩擊,方法： 手握成空杯狀，由下往上、有外往內叩擊胸背部 結合其他措施 不可在裸露的皮膚、乳房組織、脊椎、肋骨以下部位或傷口處施行 操作時暫停吸氧,定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術,3. 體位引流(post

24、ural drainage),定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法。 適用：支氣管擴張、肺膿腫等。 禁忌：高血壓、心衰、衰弱、牽引、極度疼痛、意識不清者等。,每日24次，1530min/次，之后漱口，記錄引流痰量及性狀,4.吸痰法(aspiration of sputum),定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。,4.吸痰法,中心負壓吸引 電動吸引器吸痰法 步驟：核對、解釋檢查、調負壓（小兒3

25、00mmHg，成人300-400mmHg）吸痰觀察記錄整理消毒。,吸痰前檢查電動吸引器性能是否良好 插管時不可使用負壓。 吸痰動作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜 痰液粘稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入 每次吸痰時間15秒，以免造成缺氧 采用左右旋轉，向上提拉的手法。 先吸口咽部，再吸氣管內分泌物。,注意事項（1）,若鼻腔口腔和氣管切開需要同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。 注意觀察患者的反應。 嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤內用物應更換消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次 貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不超過2/3,注意事項（2）,指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正

26、各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,（三）氧氣療法（oxygen therapy）,氧療對低張性缺氧患者療效最好，能迅速提高PaO2 、SaO2 和CaO2。氧療對心功能不全、休克、嚴重貧血、CO中毒等患 者也有一定的療效。,1. 缺氧分類和氧療的適應癥,適應癥,1.肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量 2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困難者 3.各種中毒引起的呼吸困難 4.昏迷患者 5.其他：某些外科手術前后、大出血休克、分娩時產(chǎn)程過長或胎兒心音不良等。,2. 缺氧程度判斷,根據(jù)缺氧癥狀和血氣分析判斷缺氧程度,3.吸氧裝置,中心供氧裝置,氧氣筒供氧,氧氣筒內的氧氣供應時間： 可供應時間= 壓力表壓力-5（kg/cm2)氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min,4、方法,鼻導管法、鼻塞法 面罩法、頭罩法 氧氣枕法 氧帳法 氣管切開（氣管插管）內給氧 機械通氣 高壓氧艙,鼻導管給氧法,單側鼻導管給氧 鼻導管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3 雙側鼻導管給氧 雙側鼻導管插入鼻孔內約1cm，并將導管環(huán)固定穩(wěn)妥,氧流量6L/min，氧濃度4050% 吸氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）,氧氣頭罩法,將病人頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當