1、胃癌放射治療進(jìn)展 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 放療科 徐博,胃癌 發(fā)病率 2002,1995-1999年診斷的惡性腫瘤5年生存率 （ EUROCARE-4 2009）,EUROCARE-4 (2009),消化道惡性腫瘤5年生存率的差異懸殊： 結(jié)直腸 54%；小腸42%； 胃癌25%；膽管癌14%； 胰腺癌6% (北京市96-97胃癌發(fā)病1719例，死亡1223例，比值0.71）,EUROCARE-4 (2009),不同國家5年生存率不同： 意大利、比利時 32% 澳大利亞 30% 法國、瑞典、西班牙 26-28% 英國、丹麥、波蘭 20%,胃癌手術(shù)治療進(jìn)展,切除的徹底性與保留功能 根治與微創(chuàng) 規(guī)范化

2、與個體性 - 首選術(shù)后并發(fā)癥低，并能 提高術(shù)后生存質(zhì)量的術(shù)式,胃癌輔助治療研究,新的化療藥物和化療方案 靶向治療藥物: EGFR抑制劑 適形放療或調(diào)強適形放療,術(shù)前放療,術(shù)前放療適應(yīng)證 胃癌術(shù)前放療的適應(yīng)癥，以Borrmann分類的、型為主：型和型中部分患者可以試行術(shù)前放療。 病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑6厘米以下，腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有腫瘤浸潤的、期胃癌術(shù)前放療效果最佳。,照射劑量 胃癌術(shù)前照射推薦的照射劑量3545Gy/1825f/3.55weeks 照射設(shè)備應(yīng)采用810MV-X射線。60Co-射線能量低，胃前壁受到較高劑量照射，放射反應(yīng)較應(yīng)用810MV-X射線時明顯。

3、,術(shù)前放療照射野的大小沒有明確規(guī)定 照射范圍：照射野應(yīng)包括胃的原發(fā)灶和胃大、小彎網(wǎng)膜 內(nèi)淋巴結(jié)及幽門部淋巴結(jié)。腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴 結(jié)應(yīng)該包括在照射野內(nèi) 照射技術(shù)：常規(guī)前后兩野對穿技術(shù)照射,注意事項： 術(shù)前放療照射野的設(shè)定應(yīng)考慮到胃充盈狀態(tài)影響。在實施日常的術(shù)前放療治療時，應(yīng)指導(dǎo)患者保持與定位時相同的胃充盈狀態(tài)。 對已出現(xiàn)排空障礙的病例，應(yīng)間斷行胃腸減壓術(shù)，引流胃內(nèi)容物。,術(shù)中放療進(jìn)展,1905 1930s- 1960s 1998-,術(shù)中照射放射生物學(xué)研究進(jìn)展,動物實驗: 十二指腸在接受20Gy術(shù)中照射后可以出現(xiàn)狹窄、梗阻、壞死。但是，如術(shù)中照射僅照射十二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野內(nèi)，這

4、些放射合并癥就可以避免。,術(shù)中照射放射生物學(xué)研究進(jìn)展,王繼英等研究證實；術(shù)中照射20Gy劑量范圍發(fā)現(xiàn)胰腺上皮細(xì)胞少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎性細(xì)胞滲出，但間質(zhì)未受損、可以完全恢復(fù)，不會影響整體器官功能。 在25-30Gy劑量范圍 胰腺和十二指腸的損傷較20Gy廣泛，胰腺實質(zhì)內(nèi)散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端1/3區(qū)域上皮脫落，間質(zhì)凝固性壞死預(yù)示絨毛再生功能不能恢復(fù)到放療前水平。,術(shù)后放療（同步放化療是胃癌T3-4或N+根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療手段）,INT0116：556例胃癌和賁門腺癌根治性手術(shù)切除。 隨機分組：單獨手術(shù)組和術(shù)后放化組 照射區(qū)域為瘤床區(qū)域淋巴引流區(qū)，D

5、T45Gy/1.8Gy； 化療：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 與放療同步。 3年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術(shù)后放化療組和單獨手術(shù)組分別是48% : 31%（P0.001）；50% : 41%（P0.03）；36月：27月。,Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected gastric cancer (R

6、TOG-0114). 2009,治療結(jié)果： PC 2年無復(fù)發(fā)生存52% PCF中位生存14.8個月,治療結(jié)果： PCF中位無復(fù)發(fā)生存 23.8 個月， 中位無病生存14.6個月,治療毒性,PC組：3級以上消化道毒性33%（15/45） 3級以上血液毒性40% PCF組： 3級以上血液毒性67% （19/28） 3級以上消化道毒性68% PCF組與INT0116比較： 3級以上毒性97%:73% 消化道反應(yīng) 68%:32%,胃癌術(shù)后放療的爭議,亞洲學(xué)者：D0/D1術(shù)后同期放化療 D2術(shù)后輔助治療的效果有待探索,胃癌術(shù)后放療的爭議,胃癌術(shù)后放療的爭議,胃癌術(shù)后放療靶區(qū)勾畫,胃癌術(shù)后精確放療CTV范

7、圍： 殘胃（吻合口）、 瘤床、 復(fù)發(fā)的高危淋巴結(jié)引流區(qū),賁門癌胃上1/3癌食管旁淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3、4組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）幽門上下組？ 中段胃癌（胃體癌）賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）、胰十二指腸后（第13組）、肝十二指腸韌帶（第12組） 胃竇癌胃下1/3癌小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、肝總動脈（第8組）、腹腔動脈（第9組）、胰十二指腸后（第13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）和賁門左右（第1、2組）,PTV= CTV外放1cm 照射劑量： CTV 45Gy，1.8Gy/f 高危、殘留腫瘤局部 55-60Gy （脊髓 45 Gy. 心臟V4030%.單側(cè)腎V202/3.肝 V30 60%）,張，男，67歲 術(shù)前胃鏡活檢病理：管狀腺癌，少部分為印戒細(xì)胞癌。 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除及幽門成形術(shù) 術(shù)中見：腫瘤位于胃體小彎側(cè)上部累及賁門，侵透后壁，與胰腺被膜粘連，大小約56cm。 癌上4cm，癌下6cm，切除胃近端3/4。 手術(shù)分級：D2，R0,手術(shù)后病理：賁門小彎側(cè)浸潤潰瘍型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)，可見廣泛脈管內(nèi)瘤栓。腫瘤侵透肌