1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高血糖高滲透壓綜合征）,2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南將高滲性非酮癥昏迷改稱為高血糖高滲壓綜合征（HHS），更好地突出該病的主要特征：高血糖、高滲透性。,定義：是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。 病史：多為老年人，半數(shù)有糖尿病，90%有腎臟病變 發(fā)病情況：癥狀包括多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振及嘔吐 脫水及周圍循環(huán)衰竭 神經(jīng)精神癥狀：半數(shù)患者意識(shí)模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)；常被誤診為腦血管意外 伴發(fā)疾病的癥狀和體癥：患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病，以及并發(fā)癥的癥狀和體癥,病理生理,

2、本病因年老、腦血管功能差，極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮分泌增多等因素可加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀 缺乏酮癥的原因尚未有滿意解釋，推測(cè)患者體內(nèi)尚有一定的胰島素抑制脂肪分解，且高血糖、高滲透壓也可能抑制酮體的生成。,胰島素缺乏 相對(duì)或作用不足,蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,葡萄糖攝取 糖原分解 肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,電解質(zhì)丟失,脫水,滲透性利尿,水分丟失,HHS的病理生理,高滲狀態(tài),實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖和尿糖：高血糖嚴(yán)重，血糖多為33.366.6mmol (6001200mg/dL)；尿糖多強(qiáng)陽(yáng)性 血酮與尿酮：血酮多正常或輕度升高（5

3、0mg/dL)，多不超過(guò)4.8mmol/L,尿酮為陰性或弱陽(yáng)性,常伴有蛋白尿、管型尿 電解質(zhì)：血鈉多升高,可達(dá)155mmol/L以上，血鉀多正?；蚪档?血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常顯著升高，多為腎前性 有效滲透壓320mOsm/L 血清碳酸氫根15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)馐綪H 7.30（與DKA區(qū)別) HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效滲透壓均320mmol/L 血細(xì)胞比容因脫水而升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（因感染或脫水）,診斷要點(diǎn),可有或無(wú)糖尿病史 誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、水?dāng)z入不足、大量攝入含糖飲料、使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等

4、 實(shí)驗(yàn)室檢查:(見(jiàn)前),治療措施,治療上大體與DKA相同 補(bǔ)液 總量可按原體重10估計(jì)。如無(wú)心力衰竭，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入1 0002 000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2至第6小時(shí)約輸入1 0002 000ml。第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4 0005 000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6 0008 000ml 液體的選擇 主張首先等滲生理鹽水，若治療前已出現(xiàn)休克，宜先用生理鹽水和膠體溶液盡快糾正休克,胰島素治療,靜脈注射速效胰島素10U（成年人） （或0.15u/kg)。血糖

5、下降速度一般以每小時(shí)約降低3.96.1mmolL為宜。如開始治療后2小時(shí)血糖無(wú)肯定下降，提示患者對(duì)胰島素敏感性較低，在脫水已基本糾正下，胰島素劑量可加倍。在輸液及胰島素治療過(guò)程中，需每12小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。當(dāng)血糖降至13.9mmolL(250mgdl)時(shí)，胰島素劑量改為0.050.1U/(kgh） 目前多推崇使用如下方案：1、先靜脈注射速效胰島素1020U，2、微量泵使用胰島素50U+N.S50ml以0.1U/ kgh持續(xù)使用(成人通常在57u/h)。,治療建議,如血糖下降小于10%或酸堿平衡紊亂未好轉(zhuǎn),每12小時(shí)可增加1u 胰島素不能減少到1u/h 維持血糖在7.810mm

6、ol/L 如血糖下降到4.4mmol/L以下,暫停胰島素不能超過(guò)1小時(shí),需重新開始輸注 如血糖持續(xù)5.6mmol/L,改為10%G.S靜滴,使血糖維持在7.810mmol/L 一旦病人可進(jìn)食,改為皮下注射胰島素,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),輕癥患者經(jīng)輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。由于二氧化碳透過(guò)血腦屏障的彌散能力快于碳酸氫根，快速補(bǔ)堿后，血pH上升，而腦脊液pH尚為酸性，引起腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷。故補(bǔ)堿應(yīng)慎重。當(dāng)血PH5.5mmol/L,或無(wú)尿不予補(bǔ)鉀,處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥,休克 應(yīng)詳細(xì)檢查并分析其原因，例如確定有無(wú)合并感染或急性心肌梗死，給予相應(yīng)措施。 感染 是本癥的常見(jiàn)誘因，HHS也可引起低體溫和血白細(xì)胞升高，故此時(shí)不能以有無(wú)發(fā)熱或血象改變來(lái)判斷，應(yīng)積極處理。 腦水腫 與腦缺氧、補(bǔ)堿過(guò)早、過(guò)多、過(guò)快，血糖下降過(guò)快、山梨醇旁路代謝亢進(jìn)等因素有關(guān)。如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能，可采用脫水藥如甘露醇、呋塞米，以及地塞米松等。 心力衰竭、呼吸窘迫：常見(jiàn)補(bǔ)液過(guò)快、過(guò)多，左心功能不全，可根據(jù)血