1、哈醫(yī)大二院內(nèi)分泌科喬 虹,癥狀學,第一節(jié) 發(fā)熱,正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機體的產(chǎn)熱和散熱過程經(jīng)常保持動態(tài)平衡。當機體在致熱原作用下，或體溫中樞的功能障礙時，使產(chǎn)熱過程增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱發(fā)熱。,一、正常體溫與生理變異,正常人體溫由大腦皮質(zhì)和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所控制，并通過神經(jīng)、體液因素、調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過程，使其保持動態(tài)平衡，故正常人體溫相對恒定。 正常人： 腋窩 口腔：36-37度 肛門,二、病因與分類,感染性發(fā)熱 各種病原體：病毒、肝炎支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起感染。,非感染性發(fā)熱 1無菌性壞死物質(zhì)吸收： 機械、理化

2、損害(術(shù)后損傷、大血腫、大面積燒傷)血管栓塞或血栓引起心肌、肺、脾等內(nèi)臟栓塞或肢體壞死組織壞死與細胞破壞（癌、肉瘤、白血?。?2抗原-抗體反應(yīng)：風濕熱、血清病、藥熱、結(jié)締組織病。,3內(nèi)分泌與代謝障礙：甲亢（產(chǎn)熱）、重度 失水（散熱）。 4皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬等。 5體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中暑、重度安眠藥 中毒、腦出血、硬膜下出血、顱骨骨折。 6植物神經(jīng)功能紊亂：為功能性發(fā)熱，表現(xiàn)為 低熱。,三、發(fā)熱機制,各種不同原因的發(fā)熱均由致熱原的作用，使產(chǎn)熱散熱。,各種微生物病原體及其產(chǎn)物（細菌、病毒、真菌、 細菌毒素） 炎性滲出物及無菌性壞死組織 抗原抗體復合物 某些類固醇：特別是腎上腺皮質(zhì)

3、激素的代謝產(chǎn)物原 膽烷醇酮 多糖體成分及多核苷酸、淋巴C激活因子等外源性致 熱原多為大分子物質(zhì)，特別是細菌內(nèi)毒素分子量非 常大，不能通過血腦屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞。,1外源性,又稱白C致熱原、白介素、TNF和干擾素。 內(nèi)源性致熱源分子量較小，可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，在肝、腎滅活和排泄。,2內(nèi)源性,發(fā)熱的原理：,臨床表現(xiàn),正常體溫在不同個體之間略有差異，且受機體內(nèi) 外因素影響稍有波動。 24h內(nèi)： 下午早晨 劇烈運動、勞動、進餐后體溫也略升高 波動范圍 正常 老人 青壯年 高溫下： 體溫可,（一）發(fā)熱分度 按發(fā)熱的高低分： 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.

4、141 超高熱 41以上 （二）發(fā)熱臨床過程及特點，分三階段： 1體溫上升期： 表現(xiàn)為疲乏無力，肌肉酸痛，皮膚蒼白，畏 寒或寒戰(zhàn)。,體溫上升有兩種形式： 驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39-40或以上，常伴寒戰(zhàn)，見于大肺性肺炎、敗血癥、流感、急性腎盂炎、輸液及某些藥物反應(yīng)。 緩升型：體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)，如傷寒、TB、布魯菌病等。,2高熱期： 指體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間長短可因病因不同而有差異，,3下降期： 體溫下降有兩種方式： （1）驟降：體溫數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴大汗淋漓，常見于瘧疾，急性腎盂腎炎、大葉肺炎、輸液反應(yīng)等。 （2）漸降：指

5、體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等。,熱型：,稽留熱 體溫持續(xù)39-40左右數(shù)天或數(shù)周 24小時波動范圍1 見于：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等發(fā)熱極期。,弛張熱 體溫達39以上，波動幅度大，最低時仍高于正常 24小時溫差2 見于：敗血癥、風濕熱、重癥肺TB、化膿性疾患,間歇熱 高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，波動幅度達數(shù)度。 無熱期持續(xù)1-數(shù)天 疾?。函懠?、急性腎盂腎炎,回歸熱 體溫驟升39以上，持續(xù)數(shù)天后驟降正常，高熱與無熱各持續(xù)若干天，規(guī)律相互交替。 疾?。夯貧w熱、何杰金、周期熱,波狀熱 體溫逐漸升高達39以上，數(shù)天后逐漸下降至正常，數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。 疾?。翰际蠗U菌病,不規(guī)

6、則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律 疾?。航Y(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎,1寒戰(zhàn)：大葉肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂 腎炎、流腦、瘧疾、急性溶血性疾患等。 2結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。 3單純皰疹：大葉性肺炎、流腦、間日瘧。 4出血素質(zhì)：重癥感染：麻疹、流行性出血熱、病毒 性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、敗血癥、感染性心內(nèi) 膜炎、血液?。杭毙园籽?、急性再生障礙性貧 血、惡性組織細胞病,六、伴隨癥狀,5淋巴結(jié)腫大：傳單、風疹、淋巴結(jié)核、白血 病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。 6肝脾腫大：傳單、病毒性肝炎、肝、膽道感 染、瘧疾、急性血吸蟲病、結(jié)締組織病、白血 病、L瘤。 7關(guān)節(jié)腫

7、痛：敗血癥、猩紅熱、結(jié)核病、風濕 熱、結(jié)締組織病、痛風。,課堂要求,掌握 發(fā)熱的病因和分類；發(fā)熱的臨床表現(xiàn)；熱型的種類及臨床意義。 熟悉 正常體溫與生理變異；發(fā)熱的伴隨癥狀；問診要點。 了解 發(fā)熱的發(fā)生機制。,頭痛,（一）病因與發(fā)病機制,1.顱腦疾?。?(1)感染 (2)血管疾病 (3)占位性病變 (4)顱腦外傷(5)其他：如偏頭痛 2.顱外病變： (1)顱骨疾?。喝顼B骨腫瘤(2)頸椎病及其他頸部疾病 (3)神經(jīng)痛(4)眼、耳、鼻、 牙齒疾病所致的頭痛。,3.全身性疾病 (1)急性感染：如流感、肺炎等 (2)心血管疾病：如高血壓病、心力衰竭 (3)中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、 藥物(如

8、顛茄、水楊酸類)等中毒 (4)其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺源性腦病、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛、中暑等 4.神經(jīng)官能癥如神經(jīng)衰弱及癌癥性頭痛 5.藥物因素,（三）臨床表現(xiàn),頭痛的表現(xiàn)，常常根據(jù)病因不同而特點不同 1發(fā)病速度：急性起病并有發(fā)熱者常為感染疾病 所致；突然頭痛；長期的反復發(fā)作頭痛；亞急性頭痛；慢性進行性頭痛 2. 頭痛部位：了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或 枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對病因的診斷有 重要價值。,3頭痛的程度與性質(zhì) 波動、劇烈、脹痛、針刺、重壓感 4頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間 5加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素 咳嗽、 打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性

9、頭痛等加?。患灶^痛在直立時可緩解。,（四）伴隨癥狀,伴劇烈嘔吐者提示為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐 后減輕者可見于偏頭痛 伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足等 伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身 性感染 高性進行性頭痛，伴出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤 慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝,伴視力障礙者可見于青光眼 伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下 腔出血 伴癲瘸發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤 伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。,胸痛,胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致,因個體差異性大，胸痛的程度與所發(fā)疾病的病情

10、輕重并不平行。,（一）病因與發(fā)生機制,胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔疾病 其他 膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,（二）臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病等，在40歲以上要特別注意心絞痛、心肌梗塞與肺癌。 胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病特點為疼痛部位局限，局部有壓痛。炎癥性疾病，尚伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)。,帶狀皰疹是成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分 布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。 食管及縱隔病變，胸痛多位于胸骨后，進食或 吞咽時加重。 心絞痛和心肌梗塞；夾層動脈瘤疼痛位于胸背 部，向下放散至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下股。 肺尖部肺癌(肺上

11、溝癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。,3胸痛性質(zhì) 帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。 食管炎則為燒灼痛。 心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感； 心肌梗塞疼痛劇烈并有恐懼、瀕死感。 干性(纖維素性)胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。 肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛，則呈火灼樣，夜間尤甚。,夾層動脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。 肺梗塞為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與 發(fā)鉗。 4持續(xù)時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性；炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗塞疼痛持續(xù)時間很長且不易緩解。,5影響疼痛因素 包括發(fā)生誘因、加

12、重與緩解因素。 勞累、體力活動、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛 發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可 使心絞痛緩解，而對心肌梗塞疼痛則無效。 反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)， 仰臥或俯臥位加重，服用抗酸劑和促動力藥多潘 立酮或西沙必利后可減輕或消失。,（三）伴隨癥狀,伴吞咽因難或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎 伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時，多考慮心肌梗塞、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等,腰 背 痛,病因,1脊柱病變 2. 損傷、外傷性 3風濕性疾病 4骨破壞性疾病 5. 脊神經(jīng)病變 6

13、內(nèi)臟疾病 7. 全身疾病 8. 藥物,臨床表現(xiàn)及特點,1疼痛：局部、放射性、牽涉痛 2. 功能障礙 3. 畸形,伴隨癥狀,腰背痛伴脊柱畸形 伴有活動受限 伴長期低熱 伴尿頻，尿急排尿不盡 伴噯氣，反酸上腹脹痛 伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過多,關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)痛可分急性和慢性。急性關(guān)節(jié)痛以關(guān) 節(jié)及其周圍組織的炎性反應(yīng)為主，慢性關(guān)節(jié) 痛則以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主。 一 病因及發(fā)病機制 引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病種類繁多，病因復雜。關(guān)節(jié)痛可以是單純的關(guān)節(jié)病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)。常見病因有如下幾類。,1外傷 外傷造成關(guān)節(jié)脫位或骨折時,關(guān)節(jié)腫脹疼。 2感染細菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi) 3變態(tài)反應(yīng)和風濕性疾病，風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。 4其他 痛風、骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松 5藥物,二 臨床表現(xiàn),1疼痛 外傷性關(guān)節(jié)痛常有外傷史,并有關(guān)節(jié)腫 脹和功能障礙；化膿性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫脹、積 膿；結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 兒童和青壯年多見。最常見的 發(fā)病部位為脊柱,其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)；風濕 熱，多侵及大關(guān)節(jié)，如膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多 見；類風濕關(guān)節(jié)炎 以手中指間關(guān)節(jié)、對稱。 2. 關(guān)節(jié)腫脹與運動障礙 3. 畸形與