1、膽總管結(jié)石的護理查房,林敏王婷,護理查房,ERCP,ESD的術(shù)前術(shù)后的護理及宣教。 膽道支架的種類及適應(yīng)癥。 膽道內(nèi)鏡的各類英文縮寫。 膽總管結(jié)石的飲食宣教,膽總管結(jié)石,一：案例 二：病因，臨床表現(xiàn) 三: 病情新進展 四：護理及并發(fā)癥預防 五：飲食宣教,案例,患者：羅芽兒，女，63歲，已婚，因“上腹疼痛三天”入院，患者三天前無誘因下出現(xiàn)上腹痛，腰背痛，無惡心嘔吐，患者當時于富陽市第二人民醫(yī)院就診，查腹部B超示膽囊切除術(shù)后，膽總管擴張（下端梗阻考慮），脂肪肝。血常規(guī)：WBC6.74*109/L,N50.1%.血淀粉酶53U/L?？紤]“膽總管結(jié)石”，今來本院就診，收入我科。,案例,一般資料：患者

2、女，羅芽兒。 過去史 過敏史,入院體檢,T36.9度，R20次/分，P75次/分，BP128/72mmhg 神志清，腹軟，腹部壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音2次/分，入院后ADL評分75分，諾頓26分，跌倒3分，落實跌倒注意事項。,案例,2015年4月14上腹部CT平掃+增強掃描檢查：膽管下端管壁增厚伴肝內(nèi)外膽管擴張，結(jié)合臨床膽囊切除術(shù)后改變，主任醫(yī)師查房分析，結(jié)合患者病史及檢查，診斷“膽總管結(jié)石”明確。 診療計劃：予益坦抗感染，泮立蘇制酸，及營養(yǎng)補液治療，完善相關(guān)檢查，進一步對癥治療。,病情新進展,2015年4月15患者今在充分準備下行ERCP術(shù)，現(xiàn)安返病房，主訴上腹腹痛不明顯，無

3、惡心嘔吐，查體：腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，NRS1分,ADL評分30分，胃十二指腸鏡檢查報告：膽總管結(jié)石急性膽管炎急性膽源性胰腺炎 ERCP+EST+乳頭擴張+取石+氣囊擴張+ENBD。,病情新進展,早期治療 動態(tài)評估病情發(fā)展 早期液體復蘇 3抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑的應(yīng)用,病情新進展,1加強抗炎。 2補液液體總量控制在2000-3000ml，以滿足機體對代謝和熱量的需要。 3抑酶，使用生長抑素和胰酶抑制劑，預防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 4止血治療，使用巴曲亭等止血藥物。 5穴位貼敷。,分

4、類,膽固醇結(jié)石 膽紅素結(jié)石 混合性結(jié)石,結(jié)石所在部位,病因,任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比列改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結(jié)石形成。 1、感染為首要因素（常見細菌和寄生蟲感染）； 2、膽道狹窄、畸形、蛔蟲及腫瘤阻塞膽道致膽汁滯留； 3、手術(shù)損傷； 4、飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、溶血性貧血； 5、遺傳 6、地區(qū)差異：西歐，北美和澳大利亞、我國以北京，上海，西北和華北地區(qū)發(fā)病率較高。,臨床表現(xiàn),1夏柯三聯(lián)征：腹痛（突發(fā)右上腹頂脹痛和陣發(fā)性絞痛，），寒戰(zhàn)與高熱。黃疸。 2胃腸道癥狀：腹脹，惡心，嘔吐噯氣。 3感染中毒癥狀：中毒性休克。 4繼發(fā)性病變：膽囊炎，膽管炎，梗阻性黃疸，雷

5、諾五聯(lián)征（血壓降低休克，中樞神經(jīng)受到抑制的表現(xiàn)。,術(shù)前護理,1心理護理：耐心講解手術(shù)的目的，方法，優(yōu)點，告知其可能的并發(fā)癥以及應(yīng)對措施，減輕患者家屬擔憂和恐懼。 2做好體格檢查，做好血常規(guī)，凝血時間，血生化，心肺功能，心電圖，MRCP等常規(guī)檢查。禁食6-8小時，右手建立靜脈通路，根據(jù)患者情況，杜冷丁50-75mg，諾仕帕40mg帶人胃鏡室。,術(shù)后護理,一絕對臥床休息24h，密切觀察患者意識，面色，生命體征，了解術(shù)中情況。 二密切觀察有無惡心嘔吐，腹痛腹脹，皮下氣腫腹部體征：腹肌緊張.壓痛反跳痛，皮膚黃染等等。 三及時檢測血尿淀粉酶，定期復查血常規(guī)，血生化,引流管護理,一妥善固定 二保持通暢 三

6、防止感染 四嚴密觀察并記錄 膽汁觀察：保持充分引流，每日觀察并記錄引流液的量、顏色、形狀。一般每日引流量在200800 ml，如若引流量減少或無膽汁引出，應(yīng)疑為導管堵塞或脫出，經(jīng)X線透視證實，予沖洗通暢或重新置管 五保持置管功能,飲食護理,術(shù)后囑患者禁食，一般常規(guī)禁食24h，禁食時間長短應(yīng)根據(jù)病情及血尿淀粉酶正常，且有饑餓感，24h后可進少量低脂流質(zhì)，一般先飲溫開水50ml，若無不適即可進食低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，低脂軟食。若患者有腹痛，嘔血，黑便，血尿淀粉酶升高的情況，應(yīng)適當延遲禁食時間。禁食時間長者，禁食期間應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)。,并發(fā)癥的觀察和護理,一出血：患者常無明顯腹痛，但自覺頭暈

7、，心悸，出現(xiàn)黑便甚至嘔血，嚴重者出現(xiàn)血壓下降甚至休克所以術(shù)后密切觀察生命體征及大便顏色，必要時查血常規(guī)和大便隱血，一旦發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，以便及時做止血處理。 二急性胰腺炎：主要表現(xiàn)為上腹痛，并有壓痛及反跳痛，伴有發(fā)熱，惡心，嘔吐，血尿淀粉酶升高，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察病情，密切生命體征，如果患者持續(xù)高熱伴嘔吐，劇烈腹痛，腹脹明顯，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，及時做B超，CT檢查以便確診，一旦確診應(yīng)禁食，禁水，胃腸減壓，按醫(yī)囑及時用藥。,并發(fā)癥的觀察和護理,三膽管炎：患者常突然出現(xiàn)腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，腹膜刺激征，脈搏細速，血壓下降，病情兇險。故術(shù)后密切觀察生命體征，腹痛情況，注意皮膚，鞏膜有無黃染，監(jiān)測

8、血白細胞計數(shù)。一旦發(fā)生，立即給予補液，抗感染及解痙，并盡快手術(shù)。 四穿孔:出現(xiàn)劇烈腹痛，查體腹，腰背部有壓痛及反跳痛，腹肌緊張，一旦疑有穿孔，立即匯報醫(yī)生及時做CT確診，同事嚴密監(jiān)測生命體征，腹部情況變化，應(yīng)禁食禁飲，給予胃腸減壓及靜脈補液，應(yīng)用抗生素必要時手術(shù)。,飲食原則,1. 宜多食各種新鮮水果、蔬菜，及低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2. 少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。 3. 限制脂肪飲食。要限制含豐富動物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。 4. 禁食易產(chǎn)生氣體的食

9、物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。 5. 飲食宜清淡，多吃蔬菜，水果，養(yǎng)成飲食定時定量的習慣，切忌高糖、多脂飲食及 油炸、燥熱動火之品。,飲食原則,6. 發(fā)作期間絕對臥床，協(xié)助病人采取舒適體位，指導其進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的。 7. 保持心情舒暢，精神愉快，切忌憂郁惱怒刺激。 8. 多飲開水，以保持大便通暢，切忌大便干燥、秘結(jié)不通。必要時，早晨可服鹽水一杯。,飲食宣教,一、多吃淀粉類的主食：如：大米、面粉等則可不受限制，這樣可以增加營養(yǎng)、保護肝細胞的目的。 二、注意飲食和飲水衛(wèi)生：生吃瓜果要先洗干凈，然后用開水或涼開水沖一沖，預防吃入蛔蟲和殘留農(nóng)藥，養(yǎng)成不喝生水喝開水的良好習慣，要多吃富含維生素的食物，列如綠色蔬菜、胡蘿卜、西紅柿