1、,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,頸部淋巴結(jié)清掃的概念及解剖,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科,陳建立,Serving up the secret,Theodor Kocher (18411917) 瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。 獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。,George Washington Crile ( 18641934 ) 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由 George Crile 在1906年首創(chuàng)。 50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實(shí)踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化； 60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良； 8090年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。,頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)過去命名混亂,根治性頸清掃術(shù)

2、： 頸廓清術(shù) 全頸清掃 經(jīng)典性頸清 掃術(shù) 頸部“整塊切除” 擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù),改良性頸清掃術(shù)： 功能性頸清掃術(shù) 保守性頸清掃術(shù) 改良根治性頸清掃術(shù) 功能保全性頸清掃術(shù) 保留性頸清掃術(shù),根治性頸清掃術(shù),改良根治性頸清掃術(shù),擇區(qū)性頸清掃術(shù),擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù),頸淋巴結(jié)清掃術(shù),美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)(1991),根治性頸清掃術(shù)（Radical neck dissection),經(jīng)典的頸淋巴結(jié)切除手術(shù),清掃范圍-區(qū)：,切除胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng),保留迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈,改良根治性頸清掃術(shù)（Modified radical neck dissection),目前發(fā)展：四保留、五保留等(保留頸叢、

3、頸外靜脈、耳大神 經(jīng)、頸上神經(jīng)等),擇區(qū)性性頸清掃術(shù)（Selective neck dissection),肩胛舌骨肌上頸清掃術(shù)（-區(qū)）,頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)（-區(qū)）,（適用口腔部腫瘤）,頸后側(cè)清掃術(shù)（-區(qū)）,頸前區(qū)清掃術(shù)（區(qū)）,擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)（Extended radical neck dissection),除根治性頸清掃范圍，還清掃 頸部其他相鄰臟器,迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈、上縱隔受侵犯,甲狀腺外科應(yīng)用很少,頸部筋膜解剖,頸部筋膜及間隙,頸深筋膜分三層： 淺層：封套筋膜 中層：臟器筋膜層 深層：椎前筋膜,頸淺筋膜：皮下結(jié)締組織及頸闊肌,頸部淋巴結(jié)清掃概念及解剖,頸淺淋巴結(jié)：,頸淋巴結(jié)： 位于頸深

4、筋膜淺層與深層之間 頸深部淋巴結(jié)有300多枚,位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周圍,頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向,向上淋巴引流,可直接匯入喉頭前淋巴結(jié) 沿甲狀腺上動(dòng)靜脈向上外方到達(dá)頸內(nèi)靜脈。,另一部分：沿頸內(nèi)靜脈下行。途中或上行后沿副神 經(jīng)流向頸外三角,一部分：沿頸內(nèi)靜脈上行到頜下、頜下正中淋巴結(jié),頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向,橫向淋巴引流,沿甲狀腺下動(dòng)脈或中靜脈 到達(dá)頸內(nèi)靜脈后，向頭尾 方向引流,頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向,向下淋巴引流,沿甲狀腺下靜脈 流向氣管前、氣管旁到達(dá)上縱隔,頸部淋巴結(jié)分組-過去,枕淋巴結(jié),耳后淋巴結(jié),腮腺淋巴結(jié),頜下淋巴結(jié),頦下淋巴結(jié),咽后淋巴結(jié),頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié),喉氣管食管淋巴結(jié),

5、副神經(jīng)或枕后三角淋巴結(jié),美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)建議臨床分區(qū)（1991）及亞區(qū)（2002）,解剖標(biāo)志：下頜骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸鎖乳突肌、鎖骨。,頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹 區(qū),頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹 區(qū),A區(qū)、,B區(qū),頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹 區(qū),區(qū)（Level ）,頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū),上界：舌骨水平 下界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）,頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹 區(qū),頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹 區(qū),以環(huán)狀軟骨下緣平面（即、區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）,副神經(jīng)解剖-立體解剖的概念,第11對(duì)腦神經(jīng)，編號(hào)XI,胸鎖乳突肌外側(cè)緣途徑（不常用）： 胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣途徑,尋找副神

6、經(jīng)兩條入路,前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中,頸叢解剖,頸叢 由第14頸神經(jīng)的前支構(gòu)成,胸鎖乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩 胛提肌起端的前方,淺支:枕小神經(jīng) .耳大神經(jīng).頸橫神經(jīng).鎖骨上 神經(jīng) 深支:膈神經(jīng)（最重要的分支）,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍,前面：胸鎖乳突肌 后面：斜方肌、前斜角肌 內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)靜脈 外側(cè)：胸鎖乳突肌外側(cè)緣 尾側(cè)：鎖骨下靜脈,兩個(gè)方向界限不清：外側(cè)、頭側(cè) 兩個(gè)極端要避免：清掃不徹底、超出清掃范圍,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃步驟,：剝離全長(zhǎng)頸內(nèi)靜脈 ：尾側(cè)處理靜脈角 ：離斷下緣組織，向頭側(cè)剝離 ：顯露副神經(jīng) ：于頭側(cè)切斷游離好的組織,一、剝離全長(zhǎng)頸內(nèi)靜脈,頸內(nèi)靜脈前緣的

7、剝離范圍： 下至靜脈角 上至環(huán)狀軟骨上緣偏頭側(cè)水平,要點(diǎn)： 頸內(nèi)靜脈后側(cè)有細(xì)小的靜脈分支，結(jié)扎切斷 頸內(nèi)靜脈側(cè)方偶有粗大的頸內(nèi)外靜脈交通支，結(jié)扎、切斷,一、剝離全長(zhǎng)頸內(nèi)靜脈,避免兩個(gè)過度,向頸內(nèi)靜脈后方過度：損傷 交感神經(jīng)、迷走神經(jīng),向背側(cè)清掃過深，到達(dá)頸筋膜椎前葉后方，損傷膈神經(jīng),二、靜脈角的處理,內(nèi)側(cè)緣的剝離向尾側(cè)繼續(xù)直至靜脈角周圍,左側(cè)應(yīng)避免損傷胸導(dǎo)管,胸導(dǎo)管主干容易辨認(rèn)、保護(hù) 主干發(fā)出的淋巴管分支應(yīng)確切結(jié)扎,三、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域下緣的處理,頸部筋膜是清掃平面的底面,頸橫動(dòng)脈-重要解剖標(biāo)志,夾住淋巴組織，在頸橫動(dòng)脈淺面剝離,頸橫動(dòng)脈深部有前斜角肌及膈神經(jīng),四、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域外側(cè)緣的剝離,清掃范圍并無明顯邊界,一個(gè)邊界：胸鎖乳突肌外側(cè)緣,一個(gè)中心：副神經(jīng)的保護(hù),要點(diǎn)：將淋巴脂肪組織自頸后筋膜底面剝離直至環(huán)狀軟骨高度 將脂肪組織向內(nèi)側(cè)牽引，鈍性剝離外側(cè)緣,五、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域上緣的剝離,頭側(cè)亦并無明顯邊