1、,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,主要內(nèi)容,護(hù)理查房,陳陽(yáng)艷,胰腺癌的護(hù)理,1,護(hù)理評(píng)估,查體,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,1,2,3,4,主要內(nèi)容,2,護(hù)理評(píng)估,楊元春 女 66歲 衡陽(yáng)人 主訴：咳嗽、胸痛、納差、乏力1月余 現(xiàn)病史：1月

2、前無(wú)誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，右下胸背部脹痛，納差，全身乏力，活動(dòng)后氣促，桶狀胸，于10月4日在B超引導(dǎo)下胸腔穿刺置管術(shù)，引流出談紅色胸水800ml予以?shī)A管，留置引流幾日后氣促癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已拔管。于10月13日行留置導(dǎo)尿術(shù)，現(xiàn)固定通暢。 既往史：有“高血壓病”、“冠心病”史10余年,病情介紹,3,護(hù)理評(píng)估,胸腹部CT示：胰體占位性病變，縱膈、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肺上葉占位性病變 病理示：胸腔抽液找到癌細(xì)胞 PET-CT：胰腺癌并全身廣泛轉(zhuǎn)移 B超：右側(cè)胸腔積液 顱腦CT：腦萎縮,輔助檢查,4,護(hù)理評(píng)估,血常規(guī)：PLT 587 109/L WBC 15.26109/L 生化:乳酸脫氫酶 277U/L

3、B型鈉尿肽459pg/ml 糖類抗原125 121U/ml 凝血功能、CEA、CCA199大致正常 胸水常規(guī)：李凡他試驗(yàn) （） 胸腹水蛋白 54.10g/L 癌胚抗原 2.53ng/ml 糖類抗原125 1333U/ml,輔助檢查,5,病房查體,自身準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩 患者準(zhǔn)備：與患者溝通好，緩解患者 的緊張情緒，取得患者及家屬的同意 物品準(zhǔn)備：治療車 治療車上層備：治療盤（盤內(nèi)備 95酒精、絡(luò)和碘、棉簽、碗盤） 體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、洗手液 紗布、手套 治療車下層備：醫(yī)用（生活）垃圾 桶各一個(gè),6,護(hù)理診斷,氣體交換受損 與胸腔積液壓迫肺組織、心衰有關(guān),胸痛 與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)

4、有關(guān),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,有出血的危險(xiǎn) 與血液高凝狀態(tài)有關(guān),焦慮 與對(duì)癌癥的治療及預(yù)后的憂慮有關(guān),7,護(hù)理措施,休息與體位：病人呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息 根據(jù)病人呼吸困難的類型和程度采取適當(dāng) 的體位，如搖高床頭，給枕頭墊著后背。,氧療：對(duì)于有低氧血癥者，可糾正缺氧對(duì)緩 解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、減少缺氧性器 官功能損害。氧療有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧。,輸液護(hù)理：控制輸液量和速度，防止加重心臟 負(fù)荷。24小時(shí)輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi) 為宜，輸液速度控制在20-30滴。,氣體交換受損 與胸腔積液壓迫肺組織、心衰有關(guān),8,護(hù)理措施,去除和減少使

5、疼痛加重的因素：如理解、同 情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，講解疼痛 的有關(guān)知識(shí)，為病人提供舒適休息的條件。,采取適當(dāng)?shù)?，無(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施 如：松弛法（按摩疼痛部位、溫水濕敷） 皮膚刺激法（熱療、冷療），理療,應(yīng)用三級(jí)階梯法合理使用止痛藥物， 如曲馬多、氨酚待因、嗎啡片（針劑） 杜冷丁,胸痛 與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)有關(guān),9,護(hù)理措施,飲食護(hù)理：制定符合治療需要又為患者接受 的飲食計(jì)劃。原則是：高熱量、高蛋白、高 維生素、易消化的飲食，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整,營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳 氨基酸、白蛋白或新鮮血等,營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食及營(yíng)養(yǎng) 狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重等,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

6、 低于機(jī)體需要量,10,護(hù)理措施,保護(hù)皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、 干燥，嚴(yán)重者可使用氣墊圈（氣墊床）減壓 囑病人穿柔軟、寬松的衣服。,定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)病人變換體位，易發(fā)生褥瘡 的部位，如底尾部、腳踝等，應(yīng)經(jīng)常給與按摩 保持會(huì)陰部干燥，使用便盆時(shí)，動(dòng)作宜輕巧,觀察皮膚情況：嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周 及受壓處皮膚有無(wú)發(fā)紅、起水皰或 破損現(xiàn)象。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床有關(guān),11,護(hù)理措施,觀察有無(wú)循環(huán)障礙癥狀:如皮膚黏膜紫紺缺氧 尿少、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。,觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液 迅速凝固，內(nèi)臟栓塞相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起 腰痛、血尿，腦栓塞引起頭痛、

7、昏迷等。,觀察實(shí)驗(yàn)室結(jié)果如血小板技術(shù)、3p試驗(yàn)等。 觀察有無(wú)出血癥狀：如便血、嘔血。 觀察出血的部位及出血量。 觀察原發(fā)性疾病的病情。,有出血的危險(xiǎn) 與血液高凝狀態(tài)有關(guān),12,護(hù)理措施,根據(jù)病人的實(shí)際情況和以往的習(xí)慣在生活中 給病人以適度的關(guān)懷和照顧。讓其做些力所 能及的或感興趣的事情，以轉(zhuǎn)移注意力,讓病人感受到家屬對(duì)治療的信心， 在病人面前應(yīng)表現(xiàn)出積極、有信心、 配合治療的態(tài)度。,睡眠的護(hù)理：患者常有睡眠倒錯(cuò)、入睡困難、 易醒、早醒等。應(yīng)為患者創(chuàng)造良好舒適的睡眠 環(huán)境。各種治療與護(hù)理工作盡量不在夜間進(jìn)行 做到“四輕”，即：走路輕、開關(guān)門窗輕、說(shuō)話 輕、操作輕。指導(dǎo)患者睡前用熱水泡腳。,焦慮 與對(duì)癌癥的治療及預(yù)后的憂慮有關(guān),13,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,Add your text