1、第七章 外科休克,主要內(nèi)容,第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測(cè) 治療 第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 1.失血性休克 2. 創(chuàng)傷性休克 3. 感染性休克,休克概述（1）,第一節(jié) 概 述,概念： 休克是由多種病因所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病癥。 特點(diǎn)氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)。 恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,休克概述（2）,病因,中醫(yī)： 1.失血亡津 2.臟氣內(nèi)傷 3.邪毒內(nèi)陷 西醫(yī)： 各種嚴(yán)重的致病因素。如：大出血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?fù)p傷、心功能不全、劇烈疼痛、電擊等。,休克的

2、分類(lèi)（一）,一、按休克的原因分類(lèi) 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克,休克概述（3）,低血容量性休克,1.失血性休克：大量失血引起休克稱(chēng)為失血性休克,常見(jiàn)于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂出血、腹腔臟器破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。 2.創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時(shí)常引起休克，稱(chēng)為創(chuàng)傷性休克。 3.燒傷性休克：大面積燒傷伴有大量血漿喪失引起休克，稱(chēng)為燒傷性休克。,休克概述（4）,感染性休克:,嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染常可引起感染性休克。 在革蘭氏陰性細(xì)菌引起的休克中，細(xì)菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱(chēng)內(nèi)毒素性休克或中毒

3、性休克。 感染性休克常伴有膿毒癥，故又稱(chēng)膿毒癥性休克。,休克概述（5）,心源性休克,是心臟衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程，稱(chēng)為心源性休克。 例如大范圍心肌梗塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。,休克概述（6）,神經(jīng)源性休克,當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時(shí)，小血管就因緊張性的喪失而發(fā)生擴(kuò)張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降

4、，稱(chēng)為神經(jīng)源性休克。 常發(fā)生于深度麻醉或強(qiáng)烈疼痛剌激后（由于血管運(yùn)動(dòng)中樞被抑制）或在脊髓高位麻醉或損傷時(shí)（因?yàn)榻桓猩窠?jīng)傳出徑路被阻斷）。,休克概述（7）,過(guò)敏性休克,由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速滲出到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，稱(chēng)為過(guò)敏性休克。,休克概述（8）,休克的分類(lèi)（二）,二、按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(lèi) 1.低血容量性休克： 始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少 2.心源性休克： 始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少 3.血管源

5、性休克： 始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大，如過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克。,休克概述（9）,第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測(cè) 治療 第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 1.失血性休克 2. 創(chuàng)傷性休克 3. 感染性休克,休克病生理（1）,病理生理,（一） 微循環(huán)改變 （二）代謝變化 （三）炎癥介質(zhì)釋放 （四）缺血再灌注損傷 （五）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,休克病生理（2）,（一）微循環(huán)改變,微循環(huán)改變?cè)谛菘税l(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三期： 1.微循環(huán)收縮期（休克早期） 2. 微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期） 3. 微循環(huán)衰竭期（休克后期）,休克病生理（3）,1.微循環(huán)收縮期（休克早

6、期）,休克病生理（4）, 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 但組織細(xì)胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正,微循環(huán)收縮期（休克早期）,休克病生理（5）,微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮,動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放, 微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加 回心血量降低，心排出量減少，血壓下降,2.微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）,休克病生理（6）,毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮,動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開(kāi)放,微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）,休克病生理（7）, DIC 細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆,3.微循環(huán)衰竭期（休克后期）,休克病生理（8）,紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血

7、栓。,組織細(xì)胞缺乏有效關(guān)注變性壞死,（二）代謝變化,1代謝性酸中毒 微循環(huán)障礙，無(wú)氧代謝，酸性產(chǎn)物增加 微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時(shí)清除 2能量代謝障礙 無(wú)氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強(qiáng) 3細(xì)胞膜功能受損 血管通透性增加，體液分布異常； 離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高； 細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷,休克病生理（9）,（三）癥介質(zhì)釋放：“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)（四）缺血再灌注損傷,（五）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1） 肺 肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào) 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS,休克病生理（10）,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2）,腎 腎血流減少，腎小球 濾過(guò)率下降

8、 腎小管壞死，急性腎衰竭 臨床上表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿,休克病生理（11）,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3）,心 冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害 微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死 電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能,休克病生理（12）,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4）,腦 腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫 臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn),休克病生理（13）,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5）,肝 肝缺血、缺氧，肝小葉壞死 解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥,休克病生理（14）,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6）,胃腸道 胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血 粘膜屏障功能受損，細(xì)菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血

9、癥,休克病生理（15）,第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測(cè) 治療 第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 1.失血性休克 2. 創(chuàng)傷性休克 3. 感染性休克,休克表現(xiàn)（1）,臨床表現(xiàn)（1）,休克代償期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺-興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗 心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷 呼吸系統(tǒng)：呼吸加快 泌尿系統(tǒng)：尿量減少,休克表現(xiàn)（2）,臨床表現(xiàn)（2）,休克抑制期（中、晚期） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊， 昏迷(重) 心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測(cè)不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫。 呼吸系統(tǒng)：呼

10、吸困難，ARDS 泌尿系統(tǒng)：尿量減少， 無(wú)尿(重) 消化系統(tǒng)：消化道出血 血液系統(tǒng)：DIC ，出血(重),休克表現(xiàn)（3）,第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測(cè) 治療 第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 1.失血性休克 2. 創(chuàng)傷性休克 3. 感染性休克,休克診斷（1）,診 斷,病史： 嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重癥感染、 心臟病、過(guò)敏病人 臨床表現(xiàn)： 休克代償期和休克抑制期（p61） 收縮壓90mmHg,休克診斷（2）,第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測(cè) 治療 第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 1.失血性休克 2. 創(chuàng)傷性休克 3. 感染性休克,休克監(jiān)測(cè)（1）,*休克的監(jiān)測(cè)（1）,一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài)：興奮、抑制

11、；神清、安靜 皮膚溫度、色澤：冰涼、蒼白；溫暖、紅潤(rùn) 血壓：90mmHg 脈搏： 120次/分； 30ml/h,休克監(jiān)測(cè)（2）,休克的監(jiān)測(cè)（2）,特殊監(jiān)測(cè) 1.中心靜脈壓（CVP） CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系 CVP正常值5-10cmH2O；15cmH2O時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增高,休克監(jiān)測(cè)（3）,休克監(jiān)測(cè)（4）,休克監(jiān)測(cè)（5）,休克的監(jiān)測(cè)（3）,2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測(cè)得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，同時(shí)可測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)，并進(jìn)行血?dú)夥治觯ɑ?/p>

12、合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2) 正常PCWP值為6-15mmHg；15mmHg時(shí)，反映左房壓力增高，如急性肺水腫,休克監(jiān)測(cè)（6）,休克監(jiān)測(cè)（8）,休克監(jiān)測(cè)（9）,休克的監(jiān)測(cè)（4）,3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)出，正常值為 4-6L/min. CI是單位體表面積上的CO，正常值為 2.5-3.5L/(minm2) 休克時(shí)， CO可有不同程度降低,休克監(jiān)測(cè)（10）,休克的監(jiān)測(cè)（5）,4.動(dòng)脈血?dú)夥治?5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 6. DIC檢測(cè) 7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測(cè),休克監(jiān)測(cè)（11）,第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測(cè) 治療 第二

13、節(jié)外科常見(jiàn)休克 1.失血性休克 2. 創(chuàng)傷性休克 3. 感染性休克,治療（1）,治 療,一般緊急治療 補(bǔ)充血容量 積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡失調(diào) 血管活性藥物的應(yīng)用 DIC的治療 皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用,休克治療（2）,1. 一般緊急治療,創(chuàng)傷制動(dòng)，控制活動(dòng)性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑 休克體位：有利于增加回心血量 頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200,休克治療（3）,2. 補(bǔ)充血容量,補(bǔ)充液體種類(lèi)： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉 判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測(cè)指標(biāo),休克治療（4）,3. 積極處理原發(fā)病,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后

14、，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等 部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎,休克治療（5）,4. 糾正酸堿平衡失調(diào),不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿” 重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉,休克治療（6）,5. 血管活性藥物的應(yīng)用,（1 ）血管收縮劑：或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺 （2）血管擴(kuò)張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿 強(qiáng)心藥： 和受體興奮劑 西地蘭等,休克治療（7）,6. DIC的治療,抗凝治療：肝素，1mg/k

15、g,，q6h 抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸 抗血小板粘附和聚集藥物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐,休克治療（9）,7. 皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的應(yīng)用,阻斷受體興奮作用，血管擴(kuò)張，改善微循環(huán) 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量 保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂 增進(jìn)線(xiàn)粒體功能和防止白細(xì)胞凝集 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒,休克治療（10）,（四）轉(zhuǎn)歸,即血栓溶解期。自溶則可恢復(fù)，否則惡化。,休克概述（10）,第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 ( 一)失血性休克 (二) 創(chuàng)傷性休克 (三) 感染性休克,失血性休克（1）,一、失血性休克,外科常見(jiàn)，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等 短時(shí)間失血超過(guò)全身總血量

16、的20%時(shí)，可出現(xiàn)休克,失血性休克（2）,治 療 1. 失血量的估計(jì),脈搏 血壓 估計(jì)失血量 100次/分以下， 收縮壓正?；蛏愿?， 20%以下 尚有力 舒張壓增高，脈壓縮小 （800ml以下） 100-120次/分 收縮壓90-70mmHg， 20-40% 脈壓小 （800-1600ml） 速而細(xì)弱， 收縮壓70mmHg以下 40%以上 或摸不清 或測(cè)不到 （1600ml以上）,失血性休克（3）,2. 補(bǔ)充血容量 首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補(bǔ)充血液 輸血 Hgb100g/L，可不必輸血； 急性失血量超過(guò)全身總量30%，可輸全血；,失血性休克（4）,3. 按照監(jiān)

17、測(cè)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量,CVP 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或 應(yīng)用強(qiáng)心藥物， 血容量相對(duì)過(guò)多 糾酸，舒張血管 高 正常 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量不足,失血性休克（5）,4. 止血 急性活動(dòng)性出血，應(yīng)在 補(bǔ)充血容量的同時(shí)，積極術(shù) 前準(zhǔn)備，及早手術(shù)止血,失血性休克（6）,二、創(chuàng)傷性休克,見(jiàn)于嚴(yán)重外傷，如復(fù)雜性骨折、擠壓傷、大手術(shù)等 血液或血漿喪失，體液滲出，炎癥水腫等導(dǎo)致低血容量 刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能 心胸外傷直接影響心肺功能，顱腦外傷引起血壓下降

18、,創(chuàng)傷性休克（1）,創(chuàng)傷性休克,治 療 補(bǔ)充血容量 手術(shù)治療 危及生命的創(chuàng)傷，緊急手術(shù) 其它需要手術(shù)處理的情況， 待休克糾正后進(jìn)行,創(chuàng)傷性休克（2）,第二節(jié)外科常見(jiàn)休克 ( 一)失血性休克 (二) 創(chuàng)傷性休克 (三) 感染性休克,感染性休克（1）,三、 感染性休克,主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，釋放內(nèi)毒素所致休克，故又稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克 感染性休克按血流動(dòng)力學(xué)分為： 高動(dòng)力型：高排低阻，暖休克 低動(dòng)力型：低排高阻，冷休克,感染性休克（2）,感染性休克特點(diǎn)： 1.高排低阻型休克： 亦稱(chēng)高動(dòng)力型休克，外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱(chēng)“溫休克”。 2.低排高阻型休克： 亦稱(chēng)低動(dòng)力型休克，心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱(chēng)為“冷休克”。,感染性休克（3）,診斷要點(diǎn)：, T38 or 36 P90次/分 R20次/